Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при дисплазии шейки матки

Типы дисплазии

Как и в случае с любым другим заболеванием, дисплазия эпителия шейки матки имеет классификацию. Ниже вы можете ознакомиться с наиболее классической классификацией. 

Данная классификация дисплазии шейки матки подразделяет cervical intraepithelial neoplasia на 3 типа по тяжести процесса:

CIN I (L-SIL)Легкая степень дисплазии, имеющая невыраженные изменения в строении плоскоклеточного эпителия в базальном слое (по статистике, данная стадия переходит в последующие только у 1% пациенток, обратившихся за медицинской помощью, и то при неверно подобранном лечении).

CIN II (H-SIL)Умеренно выраженная дисплазия с поражением половины толщины эпителиального слоя, начиная от базальной мембраны.

CIN III (H-SIL)Характеризуется поражением более 2/3 эпителиального пласта и имеет выраженные морфологические изменения: в клетках всех отделов эпителиального пласта появляются крупные ядра, митозы, клетки созревают и дифференцируются только в поверхностном отделе.

При преинвазивной карциноме весь эпителиальный пласт состоит из злокачественных клеток, которые не проникают через базальную мембрану в строму шейки матки и не дают метастазов.

Диагностика

Тест на ВПЧ, называемый диген-тестом на ВПЧ, очень точен и служит как прямой диагностикой, так и дополнением к важнейшему мазку Папаниколау , который представляет собой скрининговое устройство, которое позволяет исследовать клетки, но не структуру ткани, необходимую для диагностики. Кольпоскопии с направленной биопсией является стандартом для выявления заболеваний. Эндоцервикальный забор кисточки во время мазка Папаниколау для выявления аденокарциномы и ее предшественников необходим наряду с бдительностью врача / пациента в отношении абдоминальных симптомов, связанных с карциномой матки и яичников . Для диагностики ЦИН или рака шейки матки требуется биопсия для гистологического анализа.

Классификация

Нормальный эпителий шейки матки

Исторически аномальные изменения эпителиальных клеток шейки матки описывались как легкая, умеренная или тяжелая эпителиальная дисплазия . В 1988 году Национальный институт рака разработал «Систему Bethesda для регистрации цервикальных / вагинальных цитологических диагнозов». Эта система обеспечивает единообразный способ описания аномальных эпителиальных клеток и определения качества образцов, обеспечивая, таким образом, четкое руководство для клинического ведения. Эти аномалии были классифицированы как плоскоклеточные или железистые, а затем были классифицированы по стадиям дисплазии: атипичные клетки, легкие, умеренные, тяжелые и карциномы.

В зависимости от нескольких факторов и местоположения поражения CIN может начинаться на любой из трех стадий и может прогрессировать или регрессировать. Степень плоского интраэпителиального поражения может быть разной.

КИН классифицируется по классам:

Расположение результатов CIN можно описать в терминах квадрантов или в соответствии с циферблатом, когда объект находится в положении лежа на спине .

Инвазия эндоцервикальных желез связана с поражениями высокой степени.

Изменения в терминологии

Колледж американской патологии и Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки объединились в 2012 году, чтобы опубликовать изменения в терминологии для описания связанных с ВПЧ плоских поражений аногенитального тракта как LSIL или HSIL, как показано ниже:

CIN 1 обозначается как LSIL.

CIN 2, отрицательный для , маркера ВПЧ высокого риска, обозначается как LSIL. Те, которые являются p16-положительными, называются HSIL.

CIN 3 обозначается как HSIL.

Степени CIN

☛ CIN 1 (LSIL, слабая, 1 степень)
представляет собой незначительные нарушения дифференцировки эпителия с умеренной пролиферацией клеток базального слоя. Имеется умеренный койлоцитоз и дискератоз. Изменения захватывают не более ⅓ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Диагностика CIN 1 данной при проведении цитологического исследования может быть затруднена, поскольку изменения расположены глубоко и забор материала не гарантирует того, что пораженные клетки будут взяты для исследования.

☛ CIN 2 (HSIL, умеренная, 2 степень)
характеризуется более выраженными изменениями. Поражение при этом занимает ½ толщи эпителиального пласта, начиная от базальной мембраны. Исходным очагом распространения является базальная мембрана. При этом патология сопровождается широким спектром морфологических изменений, благодаря которым диагностировать заболевания достаточно легко. Как правило, имеется койлоцитоз и дискератоз, однако CIN 2 может быть и без них. Очаговая дисплазия 1-2 степени на фоне беременности не требует никаких активных действий и агрессивного лечения. Показано наблюдение у врача онкогинеколога. На тактику ведения беременности заболевание не влияет — правда, в определённых случаях рекомендуется выбрать оперативную тактику родоразрешения путём операции кесарева сечения. Лечение CIN 2 женщине в этом случае проводится только после рождения ребёнка.

☛ CIN 3 (тяжелая степень).
При такой форме поражено более ⅔ эпителиального пласта. Морфологически имеются значительные изменения клеток в виде нарушений взаимоотношений клеточного расположения, гигантские гиперхромные ядра, появление патологических митозов. CIN 3 объединяет в себе тяжелую дисплазию 3 степени и неинвазивный рак (carcinoma in situ). Атипичные клетки во всех слоях эпителия, но распространение патологических процессов не проникает в ткани и кровеносные сосуды, отделенные базальной мембраной.

Все эти стадии являются звеньями одного и тоже же процесса малигнизации плоского эпителия шейки матки. CIN 1 и 2 являются обратимыми и при определенных условиях (адекватное лечение) могут подвергаться обратному развитию. CIN 3 степени по сути является карциномой in situ.
 

Клиническая картина

Развитие дисплазий шейки матки происходит либо в ее отдельном участке, либо сразу одновременно в нескольких. Чаще всего это многослойный плоский эпителии влагалищной части шейки, однако это может быть и очаг плоскоклеточной метаплазии. Метаплазия — это зона замещения клеток одного типа на другие в норме. В шейке матки данный участок носит название зоны трансформации.

Симптомы заболевания напрямую связаны с активностью вируса папилломы человека. В то же время поражения, характерные для CIN 1, могут быть обусловлены не только им. Причины: инфекционно-воспалительные процессы, урогенитальные инфекции, и дистрофические процессы в шейке и состояния, связанные с недостаточностью уровня эстрогенов.
 

Анализ CIN

Проведение анализа «Дайджен тест» в сочетании с жидкостной цитологией является «золотым стандартом» в диагностике CIN шейки матки. Гинекология широко использует этот метод, поскольку он определяет концентрации вируса ВПЧ, при которых происходит развитие CIN и в последующем — онкологического процесса. В случае необходимости при явных признаках болезни 2 и 3 степени, проводят более углубленный анализ — гистологические исследования проб тканей, взятых при биопсии шейки матки.
 

Что делать дальше?

Хотя CIN шейки матки относится к предраковым состояниям, при постановке такого диагноза паниковать не следует. Современная гинекология располагает методами успешной борьбы с этим заболеванием, как консервативными, так и хирургическими, в большинстве случаев приводящими к полному излечению.

Евростандарты лечения CIN заключаются в применении эксцизионных вмешательств. Такая тактика считается более оправданной, чем различные методы консервативного воздействия, поскольку нет единой схемы и нет убедительных данных об эффективности медикаментозной терапии. На современном этапе врачами широко применяется петлевая эксцизионная процедура. По своей сути это удаление аномальной ткани с частью цервикального канала, выполняемое в пределах здоровых тканей. Поэтому описание методов лечения CIN шейки заслуживает отдельного и подробного рассмотрения — подробная информация доступна в материале «Дисплазия шейки матки».

ЧТО ТАКОЕ ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ, И КАК ЕЕ ЛЕЧИТЬ?

Говоря о заболеваниях шейки матки, хочется внести ясность в некоторые основополагающие термины. Зачастую на приеме пациентку спрашивают: «Были ли у Вас какие-то операции?». После получения отрицательного ответа, задается еще один вопрос: «Шейку матки когда-нибудь лечили?». В 80% случаев женщины отвечают: «Да, давно уже эрозию прижигала».

Что же такое «эрозия» и почему к лечению этого состояния так легкомысленно относятся?

Во-первых, здесь имеет место неточность в самом названии заболевания. Оно максимально упрощается, чтобы женщине проще было его запомнить. Эрозией в большинстве случаев называются следующие состояния: эктопия и эктропион.

Что же такое «эктопия»? Шейку матки покрывают 2 типа эпителиев (клеток), различающихся по виду, функциям и расположению.

Первый тип – многослойный плоский эпителий, он представлен несколькими рядами клеток, различающихся по степени зрелости. Поверхностные клетки этого эпителия постоянно слущиваются (отпадают), унося с собой прикрепившиеся патогены (вирусы, бактерии). Таким образом, одна из основных задач этих клеток – защита шейки матки от болезнетворных воздействий.

 Схема многослойного плоского эпителия

Второй тип – цилиндрический эпителий, покрывающий внутреннюю часть шейки матки – цервикальный канал. Его основная задача – продуцировать слизь, которая в зависимости от дня менструального цикла либо помогает сперматозоидам проникнуть в полость матки, либо, наоборот, препятствует этому процессу. Данная слизь также защищает вышерасположенную полость матки от проникновения болезнетворных бактерий.

Схема однослойного цилиндрического эпителия

Вернемся к нашему вопросу. Что же такое «эктопия»? Это состояния неправильного расположения внутреннего, цилиндрического, эпителия. Он «выходит» на поверхность шейки матки. Считается, что в норме до 25 лет этот эпителий может находиться снаружи, такое состояние называется «физиологической эктопией». Впоследствии окружающий многослойный плоский эпителий «заползает» на неправильно расположенный цилиндрический, как бы закрывая его собой, и эктопия больше не наблюдается. Однако такое «самозаживление» эктопии наблюдается не всегда.

«Эктропион» — это выворот слизистой цервикального канала наружу, с появлением цилиндрического эпителия на поверхности влагалищной части шейки матки. Эктропион также бывает врожденным, но чаще носит посттравматический характер – развивается после родов, абортов.

«Эрозия» шейки матки – это состояние, при котором эпителий, покрывающий влагалищную часть шейки отсутствует, представляя собой раневую поверхность.

Все мы в детстве срывали корочки с ран на коленках, при этом мы видели ямку, лишенную эпителия, красного цвета (за счет поверхностно расположенных сосудов). Состояние этой ранки напоминает состояние шейки матки при эрозии. Если имеет место истинная эрозия, то лечение направлено на ускорение роста клеток — заживления (антибактериальные мази; свечи и мази, способствующие регенерации и др.).

А чем же опасны эктопия и эктропион? Сами по себе они не представляют опасности для здоровья женщины, беспокоя, в основной, обильными выделениями

Однако мы не зря уделили внимание различиям в эпителиях влагалищной части шейки матки и цервикального канала. Цилиндрические клетки цервикального канала представляют собой один слой, в результате чего являются более уязвимыми для инфекционных агентов

Наиболее грозным из них является – вирус папилломы человека (ВПЧ).

Именно этот вирус признан основной причиной развития рака шейки матки, занимающего на сегодняшний день первое место в России по причинам смертности у молодых женщин. Проникая в клетку ВПЧ начинает размножаться и обеспечивать себя необходимым для жизни «строительным материалом» — белками.

Эти специфические белки нарушают функцию структур клеток, задача которых контролировать «поведение» клетки и предотвращать ее опухолевое перерождение. В результате клетка, в которой поселился вирус, постепенно приобретает черты опухолевой – развивается дисплазия.

Термин «дисплазия» в переводе с греческого обозначает «неправильное развитие». В зависимости от того, как много клеток поверхностного многослойного и цилиндрического эпителия видоизменились под действием вируса дисплазия бывает 3 степеней тяжести: легкая (CIN I), умеренная (CIN II) и тяжелая (CINIII). Наши зарубежные коллеги для того, чтобы подчеркнуть высокий риск развития онкологического процесса, назвали это состояние не «дисплазией», а «неоплазией» — цервикальной интраэпителиальной неоплазией (Cervical Intraepithelial Neoplasia, CIN). Таким образом, «Дисплазия» = «Неоплазия» = CIN.

Рак кожи in situ

В большинстве случаев принвазивная карцинома манифестирует болезнью Боуэна, когда у немолодого человека на открытых участках кожи появляются бородавчатые темные бляшки, часто покрытие корочками, шелушащиеся и нередко с язвочками. Эти кожные «лепешки» растут и изъязвляются. При биопсии наиболее часто выявляют внутриклеточную плоскоклеточную карциному кожи.

Размеры поражения могут быть внушительными. Образования могут напоминать пигментный невус, воспаленную бородавку и даже меланому. Вероятность их перерождения в плоскоклеточный рак очень высока, поэтому необходимо удаление в пределах здоровых тканей: хирургическое иссечение, сжигание жидким азотом или электрическим током, хорошие результаты дает фотодинамическая терапия и лазерная деструкция.

Природа человека разнообразна болезнями, которые не в состоянии выявить даже самая правильная диспансеризация. По статистике, каждый третий онкологический пациент обращался к врачу с жалобами, инициированными опухолью, но врач не нашёл неблагополучия. Если бы в диспансеризации участвовали онкологи, процент запущенности не был бы столь высок. Только онколог увидит то, что не покажется терапевту патологией.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Список литературы

1. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Годжело Э.А./ Ранний рак и предопухолевые заболевания желудка// М.: ИздАТ, 2002.
2. Hussain M., Cunnick G.H. / Management of lobular carcinoma in-situ and atypical lobular hyperplasia of the breast—a review// Eur J Surg Oncol.; 2011 Apr; 37(4)
3. Koppert L., Wijnhoven B., van Dekken H., et al. /The molecular biology of esophageal adenocarcinoma// J Surg Oncol.; 2005; 92 (3).
4. Paul S., Altorki N.K., Sheng S. et al. /Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS Database // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.; 2010; V. 139.
5. Webb J.C., Key C.R., Qualls C.R. et al. /Population-based study of microinvasive adenocarcinoma of the uterine cervix // Obstet Gynecol.; 2001; V. 97, N 5.

Какие могут быть проявления

Вирусная
инфекция чаще всего проявляется минимальным набором симптомов. У женщины с CIN 1 бывают следующие жалобы:

• Периодически
  беспокоящие бели слизистого или молочного характера;
• Неприятный
  запах перед менструацией;
• В
  редких случаях тянущие боли в нижней части живота.

Зачастую
вообще отсутствуют какие-либо проявления заболевания. Обнаружение проблемы
происходит случайно. При профилактическом осмотре врач-гинеколог видит изменения
на поверхности шейки матки, а в мазках на онкоцитологию выявляются следующая
патология:

• Дискератоз
  (нарушение в слоях цервикального эпителия, возникающее на фоне вирусной
  инфекции);
• Койлоцитоз
  (типичные изменения в клетках при заражении папилломавирусом);
• Атипические
  клетки шеечного эпителия.

При
обнаружении признаков вирусного поражения с предраковыми изменениями необходимо
в короткие сроки выполнить полное обследование и выбрать оптимальную тактику
лечения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ cout

Как вы уже знаете,  cout  представляет собой класс, который содержит несколько разных методов. Следующие программы иллюстрируют использование некоторых методов, которые ваши программы могут применять для форматирования вывода. Из урока 3 вы узнали, что манипулятор  setw  позволяет вашим программам указать минимальное количество символов, которое может занять следующее выходное значение:

Подобным образом метод  cout.width  позволяет вам указать минимальное количество символов, которое будет использовать сои/для вывода следующего значения. Следующая программа COUTWIDT.CPP использует функцию  cout.width  для выполнения работы, аналогичной той, которую выполняет  setw,  что и показано ниже:

Если вы откомпилируете и запустите вашу программу, на экране дисплея появится следующий вывод:

Подобно манипулятору  setw,  ширина, выбираемая с помощью функции  cout.width,  действует только для следующего выходного значения.

Использование символа-заполнителя

Если вы используете манипулятор  setw  или функцию  cout.width для  управления шириной вывода, cout будет помещать пробелы до (или после для выровненных влево) значений, как это и требуется. В зависимости от назначения вашей программы вы, возможно, захотите использовать символ, отличный от пробела. Предположим, например, что ваша программа создает такую таблицу:

В данном случае вывод предваряет номера страниц точками. Функция  cout.fill  позволяет вам указать символ, который  cout  будет использовать для заполнения пустого пространства. Следующая программа COUTFILL.CPP создает таблицу, подобную приведенной выше:

Если вы однажды выбрали символ-заполнитель с помощью  cout.fill,  он будет оставаться действительным, пока вы не измените его повторным вызовом  cout.fill.

Управление цифрами значений с плавающей точкой

Если вы используете  cout для  вывода значения с плавающей точкой, то обычно не можете сделать каких-либо предположений о том, сколько цифр будет выводить  cout no  умолчанию. Однако, используя манипулятор  setprecision,  вы можете указать количество требуемых цифр- Следующая программа SETPREC.CPP использует манипулятор  setprecision  для управления количеством цифр, которые появятся справа от десятичной точки:

Когда вы откомпилируете и запустите эту программу, на экране дисплея появится следующий вывод:

Если вы используете манипулятор  setprecision  для изменения точности, ваша установка действует до тех пор, пока программа повторно не использует  setprecision.

Женщины в постменопаузе

Показано ВПЧ-тестирование и кольпоскопия при любых результатах теста.

ASC-H

Риск CIN 3+ при ASC-H выше, чем при ASC-US или LSIL, но ниже, чем при HSIL. Этот риск увеличивается с возрастом. Всем больным показана кольпоскопия вне зависимости от ВПЧ-статуса, в том числе у женщин моложе 25 лет.

 Женщинам HSIL ( плоскоклеточное порожение высокой степени )

При HSIL показана срочная кольпоскопия. При этом сортировка на основании результатов повторных мазков или ВПЧ-статуса недопустима. А при полной видимости ЗТ сразу же проводят эксцизию обнаруженных очагов CIN не только с диагностической, но и с лечебной целью — подход «see and treat» («смотри и лечи»). При неполной видимости ЗТ показана LLETZ с диагностической целью. Деструкции очагов поражения недопустимы!

AGC/AIS

При обнаружении AGC или AIS показана кольпоскопия с выскабливанием цервикального канала вне зависимости от результатов ВПЧ-тестирования. Кстати, у женщин старше 35 лет показано взятие аспирата из полости матки для исключения патологии эндометрия.

std::cout

Библиотека содержит несколько предопределенных переменных, которые мы можем использовать. Одной из наиболее полезных является , которая позволяет нам отправлять данные в консоль для печати в виде текста. означает «character output» (вывод символов).

Вспомним нашу программу Hello world:

В эту программу мы включили , чтобы у нас был доступ к . Внутри нашей функции мы используем вместе с оператором вставки () для отправки текста «Hello world!» в консоль для печати.

может печатать не только текст, но и числа:

Это дает результат:

Его также можно использовать для вывода значений переменных:

Это дает результат:

Чтобы напечатать несколько элементов в одной строке, для объединения (связывания) нескольких частей выводимых данных, оператор вставки () можно использовать несколько раз в одном выражении. Например:

Эта программа печатает:

Вот еще один пример, в котором мы печатаем и текст, и значение переменной в одном выражении:

Эта программа печатает:

std::cin

– еще одна предопределенная переменная, определенная в библиотеке . В то время как выводит данные в консоль с помощью оператора вставки (), (что означает «character input», «ввод символов») считывает ввод с клавиатуры с помощью оператора извлечения (). Для дальнейшего использования входные данные должны быть сохранены в переменной.

Попробуйте скомпилировать эту программу и запустить ее самостоятельно. Когда вы запустите программу, строка 6 напечатает «Enter a number: ». Когда код дойдет до строки 10, ваша программа будет ждать, пока вы введете данные. После того, как вы введете число (и нажмете клавишу Enter), введенное вами число будет присвоено переменной . Наконец, в строке 11 программа напечатает «You entered », а затем число, которое вы только что ввели.

Например (я ввел 4):

Это простой способ получить от пользователя ввод с клавиатуры, и в будущем мы будем использовать его во многих наших примерах

Обратите внимание, что вам не нужно использовать ‘\n’ при принятии входных данных, так как пользователю нужно будет нажать клавишу Enter, чтобы его входные данне были принят, а это переместит курсор на следующую строку

Если ваш экран закрывается сразу после ввода числа, обратитесь к уроку «0.8 – Несколько основных проблем C++» для решения этой проблем.

Лучшая практика

Существуют споры о том, нужно ли инициализировать переменную непосредственно перед тем, как передать ей значение, предоставленное пользователем, через другой источник (например, ), поскольку значение, предоставленное пользователем, просто перезапишет значение инициализации. В соответствии с нашей предыдущей рекомендацией о том, что переменные всегда следует инициализировать, лучше всего сначала инициализировать переменную.

Мы обсудим, как обрабатывает недопустимые входные данные в следующем уроке (7.16 – и обработка недопустимых входных данных).

Для продвинутых читателей

Библиотека ввода/вывода C++ не позволяет принимать ввод с клавиатуры без нажатия пользователем клавиши Enter. Но если вам это нужно, то вам придется использовать стороннюю библиотеку. Для консольных приложений мы рекомендуем библиотеку pdcurses. Многие графические пользовательские библиотеки имеют для этого свои собственные функции.