Смертельный поцелуй чумы

Меры профилактики чумы

Неспецифические

• Эпидемиологический надзор за природными очагами чумы.
• Сокращение численности грызунов, проведение дератизации и дезинсекции.
• Постоянное наблюдение за населением, находящимся в зоне риска заражения.
• Подготовка медицинских учреждений и медицинского персонала к работе с больными чумой, проведение информационно-разъяснительной работы среди населения.
• Предупреждение завоза возбудителя из других стран. Меры, которые необходимо принять, изложены в «Международных медико-санитарных правилах» и «Правилах по санитарной охране территории».

Специфические

Специфическая профилактика заключается в ежегодной иммунизации живой противочумной вакциной лиц, проживающих в эпизоотологических очагах или выезжающих туда. Людям, соприкасающимся с больными чумой, их вещами, трупами животных, проводят экстренную химиопрофилактику (табл. 17-22).

Таблица 17-22. Схемы применения антибактериальных препаратов при экстренной профилактике чумы

Чума при Алексее Михайловиче (1654–1655 годы)

Встреча крестных ходов по случаю морового поветрия 1654 года

В разных источниках отличается оценка того, сколько человек в самом деле погибло от этой эпидемии, – от 300 тыс. до 1 млн. Тем не менее при любом из значений данного промежутка эта вспышка чумы является самой смертельной в истории нашей страны.

Распространилось заболевание, по меньшей мере, на 25 административных единиц Центральной России: Алексин, Вологду, Звенигород и Звенигородский уезд, Казань, Калугу, Карачев, Кашин и Кашинский уезд, Коломну, Кострому, Москву, Муром, Нижний Новгород, Перемышль, Переяславль-Залесский Переяславль Рязанский, Суздаль, Тверь, Торжок, Новоторжский уезд, Тулу, Углич, Шую и Ярославль. По свидетельствам современников, прицерковные кладбища даже в Москве были переполнены. Поскольку тела считались заразными еще несколько лет после смерти, долгое время после эпидемии на этих кладбищах запрещалось делать новые захоронения.

Формы заболевания чумой

Локальные формы заболевания

Кожная форма

На месте укуса блохи или контакта с инфицированным животным на кожных покровах появляется папула, которая быстро изъязвляется. Далее появляется черный струп и рубец. Чаще всего кожные проявления являются первыми признаками более грозных проявлений чумы.

Бубонная форма

Самая частая форма проявления заболевания. Увеличение лимфоузлов проявляется вблизи места укуса насекомого (паховые, подмышечные, шейные). Чаще воспаляется один лимфоузел, реже – несколько. При воспалении сразу нескольких лимфоузлов образуется болезненный бубон. Вначале лимфоузел твердой консистенции, болезненный при пальпации. Постепенно он размягчается, приобретая тестообразную консистенцию. Далее лимфоузел либо рассасывается, либо изъязвляется и склерозируется. Из пораженного лимфатического узла инфекция может попасть в кровяное русло, с последующим развитием бактериального сепсиса. Острая фаза бубонной формы чумы длится около недели.

Рис. 20. На фото пораженные шейные лимфоузлы (бубоны). Множественные кровоизлияния кожных покровов.

Рис. 21. На фото бубонная форма чумы — поражение шейных лимфоузлов. Множественные кровоизлияния в кожных покровах.

Рис. 22. На фото бубонная форма чумы.

Распространенные (генерализованные) формы

При попадании возбудителя в кровяное русло развиваются распространенные (генерализованные) формы чумы.

Первично-септическая форма

Если инфекция, минуя лимфоузлы, сразу попадает в кровь, то развивается первично-септическая форма заболевания. Молниеносно развивается интоксикация. При массивном размножении возбудителей в организме больного вырабатывается огромное число медиаторов воспаления. Это приводит к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), при котором поражаются все внутренние органы. Особую опасность для организма представляют кровоизлияния в мышцу сердца и надпочечники. Развившийся инфекционно-токсический шок становится причиной гибели больного.

Вторично-септическая форма заболевания

При распространении инфекции за пределы пораженных лимфоузлов и попадании возбудителей заболевания в кровяное русло развивается инфекционный сепсис, что проявляется резким ухудшением состояния больного, усилением симптомов интоксикации и развитием ДВС-синдрома. Развившийся инфекционно-токсический шок становится причиной гибели больного.

Рис. 23. На фото септическая форма чумы — последствия ДВС-синдрома.

Рис. 24. На фото септическая форма чумы — последствия ДВС-синдрома.

Рис. 25. 59-летний Пол Гэйлорд (житель города Портленд, штат Орегон, США). Бактерии чумы попали в его организм от бродячей кошки. В результате развившейся вторично-септической формы заболевания ему были ампутированы пальцы на руках и ногах.

Рис. 26. Последствия ДВС-синдрома.

Внешнедиссеминированные формы заболевания

Первично-легочная форма

Легочная форма чумы является самой тяжелой и опасной формой заболевания. Инфекция проникает в альвеолы воздушно-капельным путем. Поражение легочной ткани сопровождается кашлем и одышкой. Повышение температуры тела протекает с сильными ознобами. Мокрота вначале заболевания густая и прозрачная (стекловидная), потом становится жидкой и пенистой, с примесью крови. Скудные данные физикальных исследований не соответствуют тяжести заболевания. Развивается ДВС-синдром. Поражаются внутренние органы. Особую опасность для организма представляют кровоизлияния в сердечную мышцу и надпочечники. Смерть больного наступает от инфекционно-токсического шока.

При поражении легких больные становятся высокозаразными. Они формируют вокруг себя очаг особо опасного инфекционного заболевания.

Вторично-легочная форма

Является крайне опасной и тяжелой формой заболевания. Возбудители проникают в легочную ткань из пораженных лимфоузлов или с током крови при бактериальном сепсисе. Клиника и исход заболевания, как при первично-легочной форме.

Кишечная форма

Существование данной формы заболевания считается спорным. Предполагается, что заражение возникает с употреблением инфицированных продуктов. Вначале на фоне интоксикационного синдрома появляются боли в животе и рвота. Далее присоединяется понос и многочисленные позывы (тенезмы). Стул обильный слизисто-кровянистый.

Рис. 27. Фото противочумного костюма — особая экипировка медицинских работников при ликвидации очага особо опасного инфекционного заболевания.

Чума Галена (165–180 годы нашей эры)

«Ангел смерти пробивает дверь во время чумы Рима», гравюра Левассера по Ж. Делоне

Эпидемия, которую принесли в Римскую империю войска, вернувшиеся из походов на Ближний Восток. Современные специалисты предполагают, что это была оспа или корь, однако более точных данных по этому поводу сегодня не существует.

Известно, что чума Галена, названная в честь врача, который ее описал, унесла жизни около 5 млн человек – погибало примерно по 2000 человек в сутки. Сам Гален описал, что у зараженных наблюдается лихорадка, диарея, фарингит и кожная сыпь.

Чуму Галена также называют Антониновой чумой – в честь имени императора Марка Аврелия Антонина, чей период правления выпал на это страшное время.

Чуть меньше века спустя, в Римской империи была зафиксирована еще одна вспышка чумы Галена, однако в истории она осталась под другим названием – чума Киприана. Свое название она получила благодаря епископу Карфагену Киприану, описавшему эту болезнь. По примерным подсчетам, она унесла жизни еще около 1 млн человек.

Этиология

Возбудитель – Yersinia pestis, рода Yersinia, семейства Enterobacteriaceae, по морфологическим признакам это мелкая прямая с округленными концами палочка длиной 1–3 мкм и шириной 0,3–0,7 мкм. Характеризуется выраженным полиморфизмом. Спор не формирует, факультативный анаэроб, не обладающий кислотоустойчивостью.

Иерсиния характеризуется выраженной устойчивостью во внешних условиях. В земле может сохранять жизнеспособность до нескольких месяцев, в зерне сохраняет жизнеспособность до 40 суток. Плохо переносит высушивание, особенно значительные изменения влажности, быстро погибает под воздействием прямого солнечного излучения.

В организме животных и людей при температуре 37ºC обычно инкапсулируется. В мокроте и крови сохраняется около месяца. Низкую температуру переносит неплохо, в замерзших трупах остается жизнеспособной в течение нескольких месяцев.

Нагревание иерсинии до 60ºC приводит к ее гибели через 30 минут, а кипячение – через несколько секунд.

Содержит эндотоксин липополисахаридной природы. Образует экзотоксин, факторы вирулентности, коагулазу, пестицин, фибринолизин, термостабильный соматический антиген и термолабильный капсульный антиген, которые предохраняет иерсинию от фагоцитоза.

Шествие вируса по миру

К 1338 году чума дошла до территории современного Кыргызстана, даже умер местный хан Кутлук. Уже в 1341 году вспышку эпидемии фиксируют в Самарканде и Золотой Орде. В 1346 году умерла часть жителей монгольской столицы – Сарая. В том же году монголы напали на генуэзские города в Крыму, в частности на Каффу (Феодосия).

Когда город захватить не удалось, хан Джанибек приказал с помощью катапульты забросать Каффу телами умерших от чумы. Так итальянские купцы подхватили болезнь. Часть торговцев позже отправилась на кораблях в разные уголки Средиземноморья. А в трюмах уже были заражённые крысы…

В 1347 году вспышка эпидемии в Константинополе, умирает даже сын императора. В конце года — пандемия в Греции. В 1347 году также появились первые больные на юге Италии, а в 1348 — эпидемия в Венеции, Флоренция и Генуи. Далее была Франция и Испания. В начале 1349 года начался чумной мор в Лондоне, а затем по всей Британии и Скандинавии.

В 1350 году чума дошла до польских городов, а затем и до русских. В 1353 году начался страшный мор в Москве. Чумная палочка окончательно попадает в Европу. Из-за того, что восточная Европа не была такой густонаселённой, количество жертв тут значительно меньше.

К 1360 году вирус пошел на спад. До конца 19 века были ещё две сильные волны чумы во всем мире.

Сегодня люди научились лечить эту страшную болезнь, однако информация о заразившихся чумой всплывает каждый год. Например, в 2019 году была вспышка чумы в Монголии, умерло два человека.

Жак-Луи Давид «Святой Рох молит Деву Марию излечить больных чумой» / gallerix.ru

Современные версии возникновения чумы

Фото 14 – вулкан «Этна»

Лауреат Нобелевской премии по биохимии Дж. Ледерберг отметил, что чудовищная смертность во время эпидемии чумы Средневековья не характерна ни для одной эпидемии, которые были позднее. Свидетельства в летописях указывают, что начало эпидемии «черной смерти» проходило незаметно. Люди спохватывались лишь когда обнаруживали множество внезапно умерших больных. При этом тела заболевших быстро чернели и казались «обугленными».

Например, в Авиньоне в январе 1348 года, чуму обнаружили, только когда все монахи местного монастыря скончались в одну ночь. Есть упоминания о том, что в Багдаде смерть людей наступала через несколько часов после начала болезни.

Открытие источника заражения – чумной палочки в 19 веке, объясняет, что при бубонной чуме инкубационный период длится 3 — 6 суток, при легочной – 1 — 2 дня. Чумная палочка не способна убить человека с такой скоростью. Эти сравнения навели Ледерберга на интересную мысль, что «черная смерть» Средневековья — вовсе не чума.

Как заражается собака

Источником возбудителя инфекции являются больные собаки. В организме больного животного вирус содержится в крови, селезенке, жидкостях грудной и брюшной полостей, в головном и спинном мозгу.

В окружающую внешнюю среду вирус чумы выделяется с мочой, калом, с истечениями из носа, глаз, ротовой полости, с кожной перхотью.

Заражение собаки чумой происходит как при непосредственном, в том числе и половом контакте больных животных со здоровыми, так и через предметы ухода, воду; разносчиками чумы могут быть кошки, птицы и грызуны. Занести возбудитель можно и на одежде, обуви и др. В последнее время получены сведения, что переносчиками вируса служат и различные насекомые, паразитирующие на коже собак.

Собаки могут заразиться во время выставок и выводок на тренировочных площадках, в лечебницах, во время выгула. Поэтому надо усилить ветеринарно-санитарный контроль, соблюдать правила гигиены и санитарии в ветеринарных пунктах, усилить пропаганду ветеринарно-санитарных мероприятий.

Быстрому распространению заболевания чумой способствует и устойчивость вируса в окружающей среде. Например, находясь в верхних дыхательных путях больной собаки, вирусы при кашле и лае попадают в окружающую среду вместе с мельчайшими капельками слюны, мокроты и слизи и могут сохраняться в воздухе закрытого помещения несколько часов. Естественно, что здоровая собака, попавшая в помещение, где находилась раньше больная, вдыхает вместе с воздухом и вирус чумы. Такой путь заражения называется воздушно-капельным.

Учитывая стойкость вируса и множественные пути заражения, работники ветлечебниц должны строго соблюдать противоинфекционные меры. Так, при большом приеме животных в кабинетах приема надо включать бактерицидные лампы, обжигать газовыми горелками столы, не забывать о смене халатов, обработке инструментария осмотра, влажной уборке полов с дезинфицирующими растворами. В сочетании с применением специфических сывороток и вакцин этот комплекс мер может значительно снизить процент заражения собак вирусом чумы.

Вспышки чумы возникают в любое время года, но чаще болезнь приходит весной и осенью. Существует мнение, что на развитие заболевания влияют метеорологические факторы, вызывающие переохлаждение организма. В действительности, простуда лишь способствует воздушно-капельному заражению и более тяжелому течению болезни. Чума возникает не от переохлаждения, а от соприкосновения здоровых, но не обладающих достаточным иммунитетом против чумы собак с возбудителем этой грозной инфекции.

Профилактика Чумы:

Эпидемиологический надзор
Объём, характер и направленность профилактических мероприятий определяет прогноз эпизоотической и эпидемической обстановки по чуме в конкретных природных очагах с учётом данных слежения за движением заболеваемости во всех странах мира. Все страны обязаны сообщать ВОЗ о появлении заболеваний чумой, движении заболеваемости, эпизоотиях среди грызунов и мерах борьбы с инфекцией. В стране разработана и функционирует система паспортизации природных очагов чумы, позволившая провести эпидемиологическое районирование территории.
Профилактические мероприятия
В комплексе мер профилактики и борьбы с чумой решающая роль принадлежит мероприятиям, исключающим завоз инфекции из других стран и предупреждающим возникновение заболеваний в энзоотических очагах. Для профилактики завоза чумы из других стран большое значение имеет строгое соблюдение всеми странами международных санитарных правил. В энзоотических очагах противочумные мероприятия включают наблюдение за видовым составом и численностью грызунов, исследование грызунов и их эктопаразитов на инфицированность чумной палочкой. При выявлении эпизоотии проводят дератизацию и дезинсекционные мероприятия в том или ином объёме. Синантропных грызунов истребляют без выявления среди них больных чумой, если их численность превышает 15% попадаемости в ловушки. Грызунов и эктопаразитов в поле и вокруг населённых пунктов уничтожают противочумные учреждения, а в населённых пунктах — дератизационно-дезинсекционные отделы Центров санитарно-эпидемиологического надзора.
Показаниями к проведению профилактической иммунизации населения являются эпизоотия чумы среди грызунов, выявление больных чумой домашних животных и возможность завоза инфекции больным человеком. В зависимости от эпидемической обстановки вакцинация проводится на строго определённой территории всему населению (поголовно) и выборочно особо угрожаемым контингентам — лицам, имеющим постоянную или временную связь с территориями, где наблюдается эпизоотия (животноводы, агрономы, охотники, заготовители, геологи, археологи и т.д.). Все лечебно-профилактические учреждения должны иметь на случай выявления больного чумой определённый запас медикаментов и средств личной защиты и профилактики, а также схему оповещения персонала и передачи информации по вертикали. Меры по предупреждению заражения людей чумой в энзоотичных районах, лиц, работающих с возбудителями особо опасных инфекций, а также предупреждение выноса инфекции за пределы очагов в другие районы страны осуществляют противочумные и другие учреждения здравоохранения.
Мероприятия в эпидемическом очаге
При появлении больного чумой или подозрительного на эту инфекцию принимают срочные меры для локализации и ликвидации очага. Границы территории, на которой вводят те или иные ограничительные мероприятия (карантин), определяют исходя из конкретной эпидемиологической и эпизоотологической обстановки, возможных действующих факторов передачи инфекции, санитарно-гигиенических условий, интенсивности миграции населения и транспортных связей с другими территориями. Общее руководство всеми мероприятиями в очаге чумы осуществляет Чрезвычайная противоэпидемическая комиссия. При этом строго соблюдают противоэпидемический режим с использованием противочумных костюмов. Карантин вводят решением Чрезвычайной противоэпидемической комиссии, охватывая им всю территорию очага.
Больных чумой и пациентов с подозрением на это заболевание госпитализируют в специально организованные госпитали. Транспортировка больного чумой должна осуществляться в соответствии с действующими санитарными правилами по биологической безопасности. Больных с бубонной чумой размещают по несколько человек в палате, больных лёгочной формой — только в отдельные палаты. Выписывают больных при бубонной форме чумы не ранее 4 нед, при лёгочной — не ранее 6 нед со дня клинического выздоровления и отрицательных результатов бактериологического исследования. После выписки переболевшего из стационара за ним устанавливают медицинское наблюдение в течение 3 мес.
В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию. Лица, соприкасавшиеся с больными чумой, трупами, заражёнными вещами, участвовавшие в вынужденном забое больного животного и т.д., подлежат изоляции и медицинскому наблюдению (6 дней). При лёгочной чуме проводят индивидуальную изоляцию (в течение 6 дней) и профилактику антибиотиками (стрептомицин, рифампицин и др.) всем лицам, которые могли инфицироваться.

Альтернативное прошлое

Эпидемии оказывали и непосредственное влияние на развитие истории. Мы не знаем, как повернулись бы потом события, если бы Перикл, один из отцов-основателей афинской демократии, не умер от «фукидидовой» чумы в ходе Пелопоннесской войны в 429 году до н.э. и если бы чума не уносила в могилу монархов и претендентов на престол в Средние века. Уже ближе к нашим дням — если бы президент США Вудро Вильсон не переболел испанским гриппом во время Парижской мирной конференции в 1919 году и не уступил ввиду ослабления организма требованиям французов об отделении от Германии ряда областей, Германия, возможно, не была бы охвачена после этого духом реванша, который и привел к катастрофической Второй мировой.

На Руси могла бы не возвыситься Москва, если бы не умерло семейство Симеона Гордого, в результате чего князем стал его племянник Дмитрий, названный впоследствии Донским, и если бы не обнищали другие города во время чумы 1347–53 годов, в то время как в Москве уже тогда была создана сильная система застав, которая помогла организовать карантин. Считается, что благодаря этому столице Московского княжества удалось избежать массового мора.

Не английский, а диалект французского мог бы стать мировым языком — только после эпидемий начала XIV века английский язык, практически не используемый потомками нормандских завоевателей, был возвращен в вымершие города переселенцами из деревень, меньше затронутых чумой.

«Искушение святого Антония». Приписывается Питеру Гюйсу, 1547 год

(Фото: The Metropolitan Museum of Art)

Именно близостью чумных очагов папа Павел III в XVI веке объяснил перенос заседаний Тридентского собора из собственно Тридента, что в Южном Тироле, в Болонью, ближе к Риму. Если бы не это обстоятельство, императору Священной Римской империи Карлу V, скорее всего, удалось бы настоять на реформах в католической церкви. Однако на своей территории папский престол отстоял свою власть, тем самым окончательно оформив разрыв католиков с протестантами, что имело, как известно, величайшие последствия.

Лечение чумы

Режим. Диета

Режим постельный в течение лихорадочного периода. Специальная диета не предусмотрена. Целесообразно щадящее питание (стол А).

Медикаментозная терапия

Этиотропную терапию необходимо начинать при подозрении на чуму, не дожидаясь бактериологического подтверждения диагноза. Она включает в себя применение антибактериальных препаратов. При изучении природных штаммов чумной бактерии на территории России не обнаружено резистентности к распространённым антимикробным препаратам. Этиотропное лечение проводят по утверждённым схемам (табл. 17-24–17-26).

Таблица 17-24. Схема применения антибактериальных препаратов при лечении бубонной формы чумы

Таблица 17-25. Схема применения антибактериальных препаратов при лечении лёгочной и септической форм чумы

* Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения. ** Применяется для лечения чумы с поражением ЦНС.

Таблица 17-26. Схемы применения комбинаций антибактериальных препаратов при лечении лёгочной и септической форм чумы

* Существуют инъекционные формы препарата для парентерального введения.

В тяжёлых случаях рекомендуют применение в течение первых четырёх дней болезни совместимых комбинаций антибактериальных средств в дозах, указанных в схемах. В последующие дни лечение продолжают одним препаратом. Первые 2–3 дня лекарства вводят парентерально, в последующем переходят на пероральный приём.

Наряду со специфическим проводят патогенетическое лечение, направленное на борьбу с ацидозом, сердечно-сосудистой недостаточностью и ДН, нарушениями микроциркуляции, отёком мозга, геморрагическим синдромом.

Дезинтоксикационная терапия заключается во внутривенных инфузиях коллоидных (реополиглюкин, плазма) и кристаллоидных растворов (глюкоза 5–10%, полиионные растворы) до 40–50 мл/кг в сутки. Применявшиеся ранее противочумная сыворотка, специфический гамма-глобулин в процессе наблюдения оказались неэффективными, и в настоящее время в практике их не применяют, не используют также чумной бактериофаг. Больных выписывают после полного выздоровления (при бубонной форме не ранее 4-й недели, при лёгочной — не ранее 6-й недели со дня клинического выздоровления) и трёхкратного отрицательного результата, полученного после посева пунктата бубона, мокроты или крови, который проводят на 2-й, 4-й, 6-й дни после прекращения лечения. После выписки осуществляют медицинское наблюдение в течение 3 мес.

Эпиднадзор и контроль

Для осуществления эпиднадзора и контроля необходимо проводить обследование животных и блох, вовлеченных в чумной цикл в регионе, а также разработку программ по контролю за природными условиями, направленных на изучение природного зоонозного характера цикла инфекции и ограничение распространения заболевания. Активное продолжительное наблюдение за очагами проживания животных, сопровождаемое незамедлительными мерами реагирования во время вспышек заболевания среди животных, позволяет успешно уменьшить число вспышек заболевания чумой среди людей.

Для эффективного и результативного реагирования на вспышки чумы важным условием является наличие информированных и бдительных кадров здравоохранения (и местного сообщества), что позволит быстро диагностировать случаи болезни и оказывать надлежащую помощь инфицированным, выявлять факторы риска, вести непрерывный эпиднадзор, бороться с переносчиками и их хозяевами, лабораторно подтверждать диагнозы и передавать компетентным органам информацию о результатах тестирования.