Кортикостероиды

Говорим плейотропный, подразумеваем множественный

В основе механизма действия местных ГКС лежит их способность взаимодействовать со специфическими для кортикостероидов рецепторами, которые расположены в эпидермисе и фибробластах кожи человека. При этом они проявляют комплекс различных эффектов, оказывая плейотропное (множественное — прим. ред.) действие благодаря реализации целого ряда механизмов .

1. Противовоспалительный эффект

Обеспечивает преимущества топических ГКС при воспалительных поражениях кожи.

Механизмы:

• Ингибирование высвобождения фосфолипазы А2 — основного фермента для образования медиаторов воспаления на основе арахидоновой кислоты (простагландинов и лейкотриенов).
• Ингибирование факторов транскрипции, которые участвуют в активации провоспалительных генов.
• Ингибирование фагоцитоза и стабилизации мембран фагоцитирующих клеток.
• Снижение высвобождения кератиноцитов и провоспалительного цитокина интерлейкина-2 из основных клеток эпидермиса.

2. Имунносупрессивное действие

Обеспечивает противовоспалительный эффект топических ГКС.

Механизмы:

• Подавление выработки медиаторов вовлеченных в воспалительный ответ (фактора некроза опухоли, интерлейкинов и некоторых других).
• Ингибирование миграции лейкоцитов к месту воспаления.
• Вмешательство в функцию эндотелиальных клеток, гранулоцитов, тучных клеток и фибробластов.

Обеспечивает эффективность топических глюкокортикостероидов при состояниях, сопровождаемых аномально высокой пролиферацией кожи, например, при псориазе или экземе.

Механизм:

• Ингибирование синтеза ДНК и митоза.
• Ингибирование активности фибробластов и образования коллагена.

4. Сосудосуживающий эффект

Обеспечивает высокую активность топических ГКС при дерматологических заболеваниях, сопровождающихся покраснением кожи и отечностью.

Механизм этого эффекта до сих пор остается не до конца изученным. Один из его этапов — ингибирование провоспалительных медиаторов, оказывающих сосудорасширяющее действие (гистамина, брадикинина, простагландина и др.). Вазоконстрикторная активность стала одним из критериев оценки мощности топического ГКС.

Активность топических ГКС

Активность препаратов этой группы зависит, как минимум, от четырех факторов .

1. Форма выпуска.

Форма выпуска препарата местного действия — это в своем роде его «транспортное средство», обеспечивающее доставку действующих веществ вглубь кожи. Поэтому от ее свойств во многом зависит «мощность» топического средства.

• Мази со стероидами считаются самой эффективной формой топических ГКС. Это эмульсии типа «вода в масле», высокая активность которых обусловлена способностью формировать на поверхности кожи непроницаемую для воздуха и влаги пленку и таким образом обеспечивать «эффект компресса» — окклюзию. В результате увеличивается местная концентрация и эффективность средства. Но у окклюзионных препаратов есть и недостатки: во‑первых, кожа перестает «дышать», что может способствовать развитию мокнутия, а во‑вторых, их неудобно наносить на кожу волосистой части головы, груди и т. д.

  
  Топические ГКС в форме мазей целесообразно рекомендовать для лечения заболеваний сухой кожи.

• Кремы, в отличие от мазей, будучи эмульсией «масло в воде», не являются жирными формами. Они не образуют окклюзионную пленку на поверхности кожи и потому лишены как недостатков мазей, так и их преимуществ. Кремы ГКС менее активны, чем стероидные мази.

  
  Топические ГКС в форме крема показаны при остром и подостром воспалении без выраженного мокнутия.

• Гели — эмульсия «масло в воде», имеющая спиртовую основу. Разжижаются при контакте с кожей, имеют среднюю степень активности.

  
  Гели целесообразно рекомендовать при лечении участков тела, обильно покрытых волосами

• Лосьоны, представляющие собой водные растворы, считаются наименее активной формой ГКС. Они испаряются, обеспечивая эффект охлаждения.

  
  Топические ГКС в форме лосьона целесообразно рекомендовать при необходимости обработки больших участков, а также участков, обильно снабженных волосяными фолликулами.

2. Соль, с которой связан стероид.

Например, бетаметазон существует в виде валерата, дипропионата и бензоата, каждый из которых имеет разную активность.

3. Концентрация активного компонента

Чем выше концентрация действующего вещества, тем выше активность препарата.

Например, один из самых сильных топических ГКС клобетазола пропионат в форме мази примерно в 1000 раз «мощнее», чем самый слабый препарат этой группы, 1 %-гидрокортизон.

Существует две классификации топических ГКС по степени активности — Европейская, выделяющая 4 класса, и Американская, в которой препараты разделяются на 7 классов активности. И в первой, и во второй активность оценивалась на основании вазоконстрикторных тестов и по данным клинических исследований.

Европейская классификация топических глюкокортикостероидов

Американская классификация топических ГКС

Классификация препаратов от аллергии

• Антигистаминные. Самый распространенный вид лекарств от аллергии. Работает, блокируя образование гистамина в организме. Некоторые антигистаминные препараты не вызывают сонливости.
• Стероиды (кортикостероиды). Помогают уменьшить воспаление. Назначаются при чихании, насморке и заложенности носа. Выпускаются в виде таблеток, жидкости или ингалятора, который чаще всего используется для лиц, страдающих астмой.
• Физиологический раствор морской воды. Выпускается в виде назального спрея или капель. Помогает облегчить головные боли, очищает носовые проходы.
• Противоотечные средства. Снимают заложенность носовых ходов. Выпускаются в виде жидкостей, таблеток, назальных спреев и глазных капель. Зачастую назначаются в сочетании с антигистаминными препаратами.

• риск развития тахифилаксии;
• развитие психомоторного беспокойства;
• снижение мышечного тонуса;
• недолговечность терапевтического эффекта;
• негативное влияние на центральную нервную систему.

• возможность использования в педиатрии;
• меньший список негативных последствий;
• быстрое развитие эффекта, который может длиться 8-12 часов.

Побочные действия топических глюкокортикостероидов

Этот вопрос нередко волнует потребителей. Чтобы первостольники могли быстро и легко развеять сомнения клиентов, мы сформировали несколько убедительных аргументов в формате диалогов с покупателями.

• Гормоны, пусть даже наружно, лучше не использовать, у них много побочных эффектов.

  Ответ: Большинство препаратов этой группы хорошо переносятся. Побочные эффекты, как правило, развиваются при использовании топических ГКС высокой силы, при обработке больших по площади участков на протяжении длительного времени .

• Гормональные мази тоже всасываются в кровь, поэтому лучше обходиться без них.

  Ответ: Современные топические ГКС имеют крайне низкую абсорбцию и практически не всасываются в кровь, действуя локально в очаге воспаления.

• Для лечения детей лучше не использовать гормональные мази — к ним может развиться привыкание.

  Ответ: Топические кортикостероиды, которые разрешены для использования в детской практике, например, метилпреднизолона ацепонат, практически не всасываются в кровь, действуя локально в очаге воспаления. При их применении, как правило, очень быстро облегчается состояние и к тому же снижается вероятность рецидивов заболевания. Главное — соблюдать кратность применения и курс лечения.

Возвращаясь к вопросу о побочных эффектах топических ГКС, следует отметить, что самой распространенной неблагоприятной реакцией является атрофия кожи. Она проявляется в виде истончения кожи, блеска, телеангиэктазий, синяков, стрий, покраснения и изменения пигментации. Самой низкой способностью вызывать атрофию кожи обладают гидрокортизона ацепонат, флутиказона пропионат и метилпреднизолона ацепонат. Поэтому их можно использовать для лечения поражений на лице, мошонке, а также на больших участках тела, в том числе, и у детей .

Для минимизации вероятности развития побочных эффектов топические ГКС рекомендуют использовать краткими курсами (не более 3–4 недель). С увеличением продолжительности лечения вероятность появления неблагоприятных реакций возрастает.

При использовании топических глюкокортикостероидов у грудных детей следует помнить, что нанесение препаратов в складки кожи и под подгузник может сопровождаться развитием окклюзионного эффекта и локальным повышением концентрации активного компонента. В связи с этим не рекомендуется наносить препараты в местах соприкосновения подгузников и пеленок с кожей .

О чем предупредить клиента?

Отпуская препарат, уместно отметить:

Чтобы снизить риск развития побочных эффектов, очень важно в точности следовать рекомендациям врача: соблюдая кратность применения, дозировку и курс лечения. Самовольно изменять длительность лечения и увеличивать дозы категорически запрещено.

Замена одного стероидного лекарственного препарата на другой без ведома врача может привести не только к снижению эффективности лечения, но и к развитию побочных эффектов ГКС, поскольку правильно подобрать их может только специалист, учитывающий сразу несколько факторов.

История

Тадеуш Райхштейн , Эдвард Кэлвин Кендалл . и Филип Шоуолтер Хенч были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1950 году за свою работу по гормонам коры надпочечников, кульминацией которой стало выделение кортизона .

Первоначально провозглашенное чудодейственным средством и щедро предписываемое в 1950-х годах, стероидное лечение вызывало побочные эффекты такого масштаба, что следующая основная категория противовоспалительных препаратов, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), была названа так, чтобы отделить от позора. Кортикостероиды были признаны аллергеном года в 2005 году Американским обществом контактного дерматита.

Льюис Саретт из Merck & Co. был первым, кто синтезировал кортизон, используя 36-этапный процесс, который начался с дезоксихолевой кислоты, которую экстрагировали из бычьей желчи . Низкая эффективность преобразования дезоксихолевой кислоты в кортизон привела к стоимости в 200 долларов США за грамм. Рассел Маркер из Syntex открыл гораздо более дешевый и удобный исходный материал — диосгенин из дикого мексиканского ямса . Его преобразование диосгенина в прогестерон с помощью четырехэтапного процесса, теперь известного как деградация маркеров, было важным шагом в массовом производстве всех стероидных гормонов, включая кортизон и химические вещества, используемые в гормональной контрацепции .

В 1952 году Д.Х. Петерсон и Х.С. Мюррей из Upjohn разработали процесс, в котором плесень Rhizopus использовалась для окисления прогестерона в соединение, которое легко превращалось в кортизон. Возможность дешево синтезировать большие количества кортизона из диосгенина в ямсе привела к быстрому падению цены до 6 долларов за грамм, а к 1980 году — до 0,46 доллара за грамм. Исследования Перси Джулиана также способствовали прогрессу в этой области. Однако точная природа противовоспалительного действия кортизона оставалась загадкой в ​​течение многих лет, пока в начале 1980-х годов не были полностью поняты каскад адгезии лейкоцитов и роль фосфолипазы А2 в производстве простагландинов и лейкотриенов .

Этимология

часть названия относится к коре надпочечников , что делает эти стероидные гормоны. Таким образом, кортикостероид — это «стероид коры головного мозга».

Побочные эффекты

Нижняя часть руки 47-летней женщины с повреждением кожи, вызванным местным применением кортикостероидов.

Использование кортикостероидов имеет множество побочных эффектов, некоторые из которых могут быть серьезными:

• Тяжелый амебный колит: молниеносный амебный колит связан с высокой летальностью и может возникать у пациентов, инфицированных паразитом Entamoeba histolytica, после приема кортикостероидных препаратов.
• Психоневрологические: стероидный психоз и тревога , депрессия . Терапевтические дозы могут вызвать чувство искусственного благополучия («стероидную эйфорию»). Психоневрологические эффекты частично опосредованы сенсибилизацией организма к действию адреналина. С терапевтической точки зрения основная доза кортикостероидов дается утром, чтобы имитировать суточный ритм организма; если дать ему ночью, чувство возбуждения будет мешать сну. Обширный обзор предоставлен Флоресом и Гуминой.
• Сердечно-сосудистая система: кортикостероиды могут вызывать задержку натрия за счет прямого воздействия на почки аналогично минералокортикоидному альдостерону . Это может привести к задержке жидкости и гипертонии .
• Метаболический: кортикостероиды вызывают перемещение жировых отложений к лицу и туловищу, в результате чего образуется « лунное лицо », «буйволиный горб», «животик» или «пивной живот», а также отвод жировых отложений от конечностей. Это называется липодистрофией, вызванной кортикостероидами . Из-за превращения аминокислот в глюкозу они считаются антианаболическими, и длительная терапия может вызвать мышечное истощение.
• Эндокринная система: увеличивая выработку глюкозы в результате расщепления аминокислот и противодействуя действию инсулина, кортикостероиды могут вызывать гипергликемию , инсулинорезистентность и сахарный диабет .
• Скелет: вызванный стероидами остеопороз может быть побочным эффектом длительного приема кортикостероидов. Использование ингаляционных кортикостероидов у детей с астмой может привести к снижению роста.
• Желудочно-кишечный тракт : хотя сообщалось о случаях колита , кортикостероиды часто назначают при колите, хотя из-за подавления иммунного ответа на патогены, его следует рассматривать только после исключения инфекции или чрезмерного роста микробов / грибов в желудочно-кишечном тракте. Хотя доказательства того, что кортикостероиды вызывают язвенную болезнь , относительно невелики, за исключением высоких доз, принимаемых в течение более месяца, большинство врачей по состоянию на 2010 год все еще считают, что это так, и рассмотрит защитные профилактические меры.
• Глаза: хроническое употребление может предрасполагать к катаракте и глаукоме .
• Уязвимость к инфекциям: подавляя иммунные реакции (что является одной из основных причин их использования при аллергии), стероиды могут вызывать обострение инфекций, особенно кандидоза .
• Беременность: кортикостероиды обладают слабым, но значительным тератогенным действием, вызывая несколько врожденных дефектов на 1000 пролеченных беременных женщин. Поэтому кортикостероиды противопоказаны беременным.
• Привыкание: у лиц, длительное время принимавших местные стероиды (пользователей, которые применяли местные стероиды на кожу в течение недель, месяцев или лет), сообщалось о местной стероидной зависимости (TSA) или покраснении кожи . TSA характеризуется неконтролируемым распространяющимся дерматитом и обострением кожного воспаления, что требует более сильного местного стероида для получения того же результата, что и по первому назначению. Когда местные стероидные препараты теряются, кожа в течение длительного времени испытывает покраснение, жжение, зуд, горячую кожу, отек и / или сочится. Это также называется «синдромом красной кожи» или «отменой местных стероидов» (TSW). По окончании периода отмены атопический дерматит может прекратиться или станет менее тяжелым, чем был раньше.
• У детей краткосрочное употребление стероидов внутрь увеличивает риск рвоты, изменений поведения и проблем со сном.

Показания и противопоказания

Перечень показаний, при которых целесообразно применение топических стероидных препаратов (ГКС), довольно обширен. Самыми распространенными показаниями к их назначению являются:

• псориаз;
• атопический дерматит;
• экзема;
• себорейный дерматит;
• контактный дерматит.

Выбор конкретного препарата зависит, прежде всего, от заболевания и локализации поражения. В зависимости от вида патологии и участка, который необходимо обрабатывать, подбирают и активный компонент, и лекарственную форму, и концентрацию.

Например, топические ГКС высокой силы применяют для лечения обострений очаговой алопеции, резистентного (устойчивого) атопического дерматита, гиперкератотической экземы, красного плоского лишая, тяжелого контактного дерматита и тяжелой экземы кистей .

Топические ГКС средней силы применяют при сильном анальном воспалении, сухой экземе, атопической экземе у детей, атопическом дерматите, себорейном дерматите и ряде других заболеваний .

Топические ГКС, относящиеся к категории «слабые», показаны при пеленочном дерматите (в тяжелой форме), а также дерматите век и интертриго (дерматите в складках кожи) .

Топические стероиды могут назначаться как при обострениях дерматологических заболеваний до наступления периода ремиссии, так и для лечения хронического воспалительного процесса.

Противопоказаниями к применению топических ГКС служат:

• ·    Острое инфекционное поражение кожи — топические ГКС, обладая иммунодепрессивными свойствами, тормозят процессы заживления ;
• ·    Сильные и сверхсильные препараты стероидной группы нельзя применять на лице, в паховой и подмышечной областях. Противопоказано их использование под повязку во избежание развития окклюзионного эффекта. Как правило, препараты этих групп применяют в течение непродолжительного периода .

Особенности патологии и лечения проблемы

Если диагностирована андрогенная алопеция у женщин, лечение нужно обязательно, чтобы исключить полное облысение. Патология может возникнуть по различным причинам, а не только из-за наследственности. Тугие прически, жесткие диеты, стрессовые состояния, инфекции. Это лишь некоторые факторы, которые могут спровоцировать себорейную алопецию.

Андрогенетическая алопеция у женщин симптомы имеет следующие – появление участков со слабым волосяным покровом или полностью без него. Если процесс не остановить, выпадение может распространиться по всей голове. Считают, что алопеция гнездовая образуется при ослабленном иммунитете. Также интенсивное выпадение часто возникает после стрессов, таких как рождение ребенка, жесткие диеты, когда в организм не поступает нужный объем питательных веществ.

Лечение алопеции у женщин требует особого подхода. В большинстве ситуаций достаточно убрать причину выпадения, пропить витамины, чтобы восстановить густоту волосяного покрова и остановить облысение.

Андрогенная алопеция у мужчин лечится с применением специальных медикаментов, пересадки волос. Эти же методики лечения алопеции у женщин используют при обширном облысении, которое невозможно остановить сменой шампуня или прически. Одной из них считается бесшовная пересадка, когда трансплантационный материал подсаживается в зоне облысения без операций.

Технология позволяет отказаться от маскирующих кремов, париков, накладных волос, и позволяет быстро вернуть естественную густоту волос по всей площади волосяного покрова.

Врач-трихолог

Квалификация

Член Международного общества трансплантации и восстановления волос ISHRS, США, член Российского общества трихологов и действительный член Общества врачей Европы, член FUE EUrope. Более чем 17ти летний опыт по трансплантации волос по новейшим методикам в России и зарубежных клиниках.

Выпускница ДонМИ, 1992 год. Интернатура дерматовенерология. С 1998 года работает по пересадке волос в клиниках Греции, Италии, Франции, Португалии, Сербии. В 2004 году осваивает новый полностью безоперационный способ пересадки волос FUE/FUI и начинает сотрудничать с компанией DHI. С 2008 года работает в Ирландии и Англии, используя более совершенный способ безоперационной трансплантации волос Н+. После обучения в России на курсах повышения квалификации, Шнайдер становится членом Российского общества трихологов. С 2009-2010 года внедряет в России усовершенствованную методику безоперационной пересадки волос на основе Н+, которая получает название HFE (в международной аббревиатуре: изъятие способом FUE manually панчем 0,6-0,8мм и постановка способом FUI с имплантером choi 0,6-0,8мм).

Регулярно проводит трансплантацию волос за рубежом.

Биосинтез

Стероидогенез , включая биосинтез кортикостероидов.

Кортикостероиды синтезируются из холестерина в коре надпочечников . Большинство стероидогенных реакций катализируются ферментами семейства цитохрома P450 . Они расположены в митохондриях и требуют адренодоксина в качестве кофактора (за исключением 21-гидроксилазы и 17α-гидроксилазы ).

Альдостерон и кортикостерон разделяют первую часть своего биосинтетического пути. Последняя часть опосредуется либо альдостерон-синтазой (для альдостерона ), либо 11β-гидроксилазой (для кортикостерона ). Эти ферменты почти идентичны (они разделяют функции 11β-гидроксилирования и 18-гидроксилирования), но альдостерон-синтаза также способна выполнять 18-окисление. Более того, альдостерон-синтаза обнаруживается в клубочковой зоне на внешнем крае коры надпочечников ; 11β-гидроксилаза обнаружена в фасцикулярной и клубочковой оболочке .

Медицинское использование

Синтетические фармацевтические препараты с кортикостероидным действием используются при различных состояниях, от опухолей головного мозга до кожных заболеваний . Дексаметазон и его производные представляют собой почти чистые глюкокортикоиды, в то время как преднизон и его производные обладают некоторым минералокортикоидным действием в дополнение к эффекту глюкокортикоидов. Флудрокортизон (Флоринеф) — синтетический минералокортикоид. Гидрокортизон (кортизол) обычно используется для заместительной терапии, например, при надпочечниковой недостаточности и врожденной гиперплазии надпочечников .

Заболевания, которые лечат системными кортикостероидами:

• Аллергия и respirology медицина
  • Астма (тяжелые обострения)
  • Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
  • Аллергический ринит
  • Атопический дерматит
  • Крапивница
  • Ангионевротический отек
  • Анафилаксия
  • Пищевые аллергии
  • Лекарственная аллергия
  • Носовые полипы
  • Гиперчувствительный пневмонит
  • Саркоидоз
  • Эозинофильная пневмония
  • Некоторые другие виды пневмонии (в дополнение к традиционным протоколам лечения антибиотиками )
  • Интерстициальное заболевание легких
• Дерматология
  • Пузырчатка обыкновенная
  • Контактный дерматит
• Эндокринология (обычно в физиологических дозах)
  • Болезнь Эддисона
  • Надпочечниковая недостаточность
  • Врожденная гиперплазия надпочечников
• Гастроэнтерология
  • Язвенный колит
  • болезнь Крона
  • Аутоиммунный гепатит
• Гематология
  • Лимфома
  • Лейкемия
  • Гемолитическая анемия
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
  • Множественная миелома
• Ревматология / иммунология
  • Ревматоидные артриты
  • Системная красная волчанка
  • Ревматическая полимиалгия
  • Полимиозит
  • Дерматомиозит
  • Полиартериит
  • Васкулит
• Офтальмология
  • Увеит
  • Оптический неврит
  • Кератоконъюнктивит
• Другие условия
  • Рассеянный склероз рецидивы
  • Трансплантация органов
  • Нефротический синдром
  • ( обострения )
  • Отек мозга
  • Заболевание, связанное с IgG4
  • Рак простаты
  • Тендиноз
  • Красный плоский лишай

Также доступны препараты для местного применения для кожи , глаз ( увеит ), легких ( астма ), носа ( ринит ) и кишечника . Кортикостероиды также используются в качестве поддерживающей терапии для предотвращения тошноты, часто в комбинации с антагонистами 5-HT3 ( например, ондансетроном ).

Типичные нежелательные эффекты глюкокортикоидов проявляются довольно равномерно, как синдром Кушинга, вызванный лекарствами . Типичными побочными эффектами минералокортикоидов являются гипертония (аномально высокое кровяное давление), стероидный сахарный диабет, психоз, плохой сон, гипокалиемия (низкий уровень калия в крови), гипернатриемия (высокий уровень натрия в крови), не вызывающий периферических отеков , метаболический алкалоз. и слабость соединительной ткани. Заживление ран или образование язв могут подавляться иммунодепрессивными эффектами.

Клинические и экспериментальные данные показывают, что кортикостероиды могут вызывать необратимое повреждение глаз, вызывая центральную серозную ретинопатию (CSR, также известную как центральная серозная хориоретинопатия, CSC). Об этом следует помнить при лечении пациентов с невритом зрительного нерва . Существуют экспериментальные и клинические доказательства того, что, по крайней мере, при неврите зрительного нерва важна скорость начала лечения.

Разнообразные стероидные препараты, от противоаллергенных назальных спреев ( Nasonex , Flonase ) до кремов для местного применения, глазных капель ( Tobradex ) и преднизона, были вовлечены в развитие CSR.

Кортикостероиды широко используются при лечении людей с черепно-мозговой травмой . Систематический обзор определены 20 рандомизированных контролируемых исследований и включали 12,303 участников, а затем по сравнению пациентов, получавших кортикостероиды с пациентами , которые не получали никакого лечения. Авторы рекомендовали людям с черепно-мозговой травмой не назначать кортикостероиды в плановом порядке.