Себорея
Содержание:
- Аргасовые
- Виды перхоти
- Лечение себорейного дерматита
- Фармакологические возможности
- Вопрос-ответ по заболеванию
- Себорейный дерматит. Патогенез
- Что такое перхоть
- Диета при атопическом дерматите у взрослых: меню
- Как выпадение волос связано с половой функцией?
- Квалификация
- Симптомы и клиническая картина
- Себорейной алопецией страдают в основном мужчины
- Наши медицинские центры
Аргасовые
Семейство состоит из 12 видов. Они имеют характерную яйцевидную форму. Иногда даже можно сказать овальную. Нет заострения к голове. Ноги часто скрываются под панцирем.
Чем-то данные особи напоминает клопов. Персидского клеща постоянно с ними путают. Как же их отличить? У клопа жесткий хитиновый покров, аргасовые имеют мягкую кожистую оболочку.
Их окраска меняется из-за крови. Наевшиеся имеют лиловый окрас, голодные – серый. Они могут заражать кошек, птиц, человека. Поражает стойкость данных паразитов. Некоторые из них способны голодать до 11 лет. Они выжидают нужного момента.
Эти животные опасны не только из-за того, что переносят клещевой, возвратный тиф, бореллиоз, но и из-за их укуса. Слюна данных паукообразных токсична, поэтому последствия укуса – сыпь, зуд, покраснения. Некоторые виды вызывают такую же боязнь жителей Мексики, как и гремучие змеи. Токсины вызывают паралич, некоторые животные погибают от их укуса. Млекопитающие, которые заражены аргасовыми часто ведут себя беспокойно. Животное становится угнетенным.
Рассмотрим основные фото видов клещей и названия, чтобы разобраться в различиях:
- Кавказский. Ареал распространения – Кавказ, юг Украины. Он переносит опасное заболевание – эндемический возвратный тиф.
- Раковинный. Часто заражает голубей, есть случаи заражения человека.
- Поселковый. Переносит спирохет, которые вызывают бореллиоз. Такая особь опасна из-за способа передачи болезни. Паукообразное может передать вирус потомству. Таким образом, размножается не только клещ, но и вирус.
Виды перхоти
Существует несколько видов перхоти, у каждого своя причина. Для избавления от одних типов перхоти будет достаточно изменений ежедневного ухода за волосами или применения домашних средств, другие могут потребовать рецептурных лекарств.
«Сухая» перхоть
Это распространенный вид перхоти. Возникает чаще в зимние месяцы, так как холодная погода и центральное отопление высушивают кожу, в том числе, кожу головы. К появлению сухой перхоти также может привести частое мытье волос горячей водой.
В результате слишком сухая кожа головы может стать раздраженной и сбрасывать клетки кожи. Чешуйки перхоти в этом случае мелкие и белые. Кожа головы может не сильно чесаться. Если зуд становится сильным, может потребоваться медицинская помощь.
Чтобы предотвратить появление сухой перхоти, используйте увлажняющий шампунь. Массаж кожи головы с кокосовым маслом поможет облегчить зуд и предотвратить высыхание.
«Жирная» перхоть
Когда сальные железы производят слишком много кожного сала, волосы становятся жирными. Кроме того, избыток масла может слипаться, раздражая кожу головы и вызывая перхоть.
Хлопья перхоти жирной кожи, как правило, крупнее, чем сухой, более желтые и маслянистые.
Лечение себорейного дерматита
Лечение себорейного дерматита подразумевает комплексный подход к данной проблеме и использование всех средств и методов, чтобы не только устранить кожные проявления, но и в дальнейшем предотвратить обострение болезни, ее рецидив. Нельзя заниматься самолечением, поскольку можно потратить драгоценное время, за которое болезнь захватит значительные участки кожи, надежно укрепится в организме и вылечиться будет гораздо дольше и труднее.
Врач-дерматолог назначит противогрибковые препараты с миконазолом, низоралом для подавления роста колоний и приведения состава микрофлоры в нормальное состояние, препараты местного действия для снятия воспаления и устранения агрессивных факторов, действующих на кожу. При образовании толстых чешуек противогрибковые препараты недостаточно действуют, поэтому необходимо использование аппликаций с растительным маслом, кератолитическими мазями, а потом применять терапию. Современная медицина теперь только в самых серьезных случаях использует гормональные мази. Если выявлено нарушение содержания гормонов в крови, необходимо проконсультироваться у эндокринолога. Позволит стимулировать кожный покров и приведет в нормальное состояние обменные процессы облучение ультрафиолетовыми лампами. Полезным будет назначение иммуномодуляторов для нормализации работы иммунной системы пациента, которая ограничит размножение грибков. Учитывая осложненное течение заболевания, вторичное инфицирование микробами поврежденной кожи, назначаются антибактериальные лекарственные средства.
Если возникает себорейный дерматит волосистой части головы, необходимо применять специальные шампуни с цинком, которые приведут волосы пациента в порядок и вернут им былую привлекательность. Полезным для пациентов с жирным себорейным дерматитом волос будет протирание растворами с резорцином, серой, салициловой кислотой на основе спирта или антисеборейная болтушка, втираемая в корни волос.
Если воспалительный процесс находится в стадии ремиссии, возможно назначение физиотерапевтических процедур — дарсонвализации и криомассажа. Благодаря им чешуйки отделяются быстрее, кожа головы успокаивается, восстанавливается микроциркуляция и состояние сосудов, нормализуется нервная система.
Как ускорить заживление при себорейном дерматите
Больной должен носить одежду из натуральных тканей, белье — из хлопка, так как это уменьшит кожное раздражение. Для того, чтобы продлить период ремиссии, нужен каждодневный гигиенический уход за кожей, не используя мыло и очищающие средства. Необходимо отказаться от отращивания бороды и усов, так как нерегулярный уход провоцирует развитие патологического процесса.
Одно из главных условий для успешного лечения себорейного дерматита — правильное питание, соблюдение диеты. Питание не должно быть высококалорийным, необходимо исключить из меню:
- пряную и острую пищу,
- шоколад;
- конфеты;
- сахар;
- сладости;
- мед;
- напитки, усиливающие выработку секреции кожного сала;
- жареные жирные блюда;
- фаст-фуд;
- икру;
- копчености;
- цитрусовые.
Рекомендовано употреблять отварные овощи и мясо, кисломолочные продукты, продукты, богатые витаминами А, В, С, селеном, цинком. Полезным будет употребление таких продуктов, как тыква, капуста, кабачки, спаржа, морская капуста, различные каши, ягоды в любом виде, кроме варенья, и непременно необходимо пить много жидкости в виде свежевыжатых соков, морсов, травяных чаев и просто свежей чистой воды.
Чтобы забыть о себорейном дерматите раз и навсегда, необходимо просто довериться врачам, обратиться за помощью.
Фармакологические возможности
Деготь березовый обладает большим спектром положительных свойств, включающих:
- антибактериальные;
- кератопластические;
- местнораздражающие;
- противопаразитарные;
- противовоспалительные;
- сосудосуживающие;
- подсушивающие;
- противозудные;
- анестезирующие.
Обилие положительных характеристик обеспечивается комплексным взаимодействием химических соединений, входящих в состав медикаментозного средства.
Фенол является антисептиком с широким спектром противобактериальной и противогрибковой активности. Вещество губительно влияет на вегетативные формы микроорганизмов и в гораздо меньшей мере на их споры. Средство вызывает коагуляцию белков при попадании на кожные и слизистые покровы и обладает способностью утолять зуд. Вещество легко всасывается в системный кровоток при нанесении на кожу.
Бетулин обладает рядом положительных качеств, включающие противовоспалительные, антибактериальные, ранозаживляющие и противоаллергенные. Также вещество может использоваться для профилактики развития опухолевых процессов. Противовоспалительные возможности проявляются уменьшением отечности пораженных тканей, утолением жжения и зуда, вызванных повышенным давлением на клеточные структуры, снижением выработки экссудата. Антиоксидантные и антибактериальные свойства позволяют ускорить регенерацию тканей, способствуя скорейшему восстановлению нормального состояния пораженных участков кожи. Антиаллергические возможности проявляются, благодаря влиянию на иммунные факторы человеческого организма.
Гваякол обладает местноанестезирующими свойствами, позволяющими избавиться от боли, зуда, жжения в месте нанесения средства. В больших концентрациях демонстрирует местнораздражающие возможности, что способствует улучшению кровоснабжения и трофики тканей.
Крезолы входят в категорию фенолов и также обладают сильным антисептическим действием в отношении широкого ряда болезнетворных микроорганизмов. Фармакологическая активность проявляется также в способности оказывать прижигающий и местнораздражающий эффекты.
Взаимодействие активных соединений приводит к увеличению пролиферации здоровых клеток, кератинизации эпидермоцитов, уменьшению секреции кожного сала. Антибактериальная активность обеспечивается способностью подавлять синтез ДНК многих видов бактериальных клеток, некоторых вирусов и грибков в вегетативной форме.
Компоненты средства быстро всасываются сквозь кожные и слизистые покровы, проникая в глубокие слои эпителия и системный кровоток. Активное действие медикамента начинается спустя 10 мин после применения, и длиться около 2 часов. Затем активность компонентов постепенно снижается.
Вопрос-ответ по заболеванию
Больной человек может заразить окружающих?
Да, заразиться демодекозом можно контактным и контактно-бытовым путями. Поцелуи, объятия, контакт с зараженными вещами больного (полотенце, постельное бельё, одежда и многое другое) могут быть опасными для здорового человека. Но это не гарантия проявления симптомов заболевания. Клещи рода Demodex являются представителями условно-патогенной микрофлоры кожных покровов. Они обнаруживаются практически у всех людей, но большая часть из них является просто носителями. Для развития патологического процесса необходимо наличие определенные факторов (например, сниженная иммунная защита на фоне активной или перенесенной болезни).
Можно ли заразиться от животных?
Животные, аналогично человеку, страдают от жизнедеятельности клещей Demodex. Но возбудители бывают различных видов — и каждый из них выживает исключительно в теле своего носителя. Попадая в другие условия, паразит немедленно погибает. Поэтому заразиться демодекозом от домашнего питомца или дикого зверя невозможно.
Можно ли предотвратить заражение?
Да, существует ряд эффективных профилактических мероприятий, выполнение которых дает возможность обезопасить себя от патологической активности клещей Demodex. Это элементарное соблюдение правил личной гигиены, правильное питание, здоровый образ жизни и укрепление иммунитета.
Себорейный дерматит. Патогенез
Развитие себорейного дерматита связывают с изменением состава кожного сала, при котором значительно нарушается барьерная функция кожных покровов.
Клиницистами давно замечено, что у мужчин себорейный дерматит диагностируется чаще, чем у женщин. Это связано с тем, что уровень секреции и качественный состав кожного сала определяется в первую очередь генетическими и гормональными факторами. Активность секреции сальных желез напрямую зависит от мужских половых гормонов, а именно тестостерона, и его дигидро — формы — ДГТ (дигидротестостерона), а так же гормона предшественника 4-андростендиона. На поверхности эпидермоцитов и себоцитов расположены рецепторы к этим половым гормонам.
Совершенно необязательным фактором, провоцирующим активацию работы сальных желез, является высокий уровень общего тестостерона. У большинства больных себорейным дерматитом он находится в пределах нормы, но трансформация тестостерона в дигидротестестерон может быть в 20-30 раз выше по сравнению со здоровыми людьми. Это зависит от активности превращающего фермента 5-альфа-редуктазы и, соответственно, от степени восприимчивости рецепторного аппарата. То есть не стоит искать сразу гиперандрогенемию у данных пациенток или пациентов. Как правило, ее и не бывает.
Маркерами клинически же выявленной и скрытой форм гиперадрогенемии являются: фракция свободного тестостерона в сыворотке крови, ДГТ, индекс свободных андрогенов. Не лишено смысла, проверить пациентов и у специалистов эндокринологов на предмет концентраций андренокортикоидов, прогестерона, соматотропного гормона, гормонов гипофиза и гипоталамуса.
Среди других причин проявления себорейного дерматита большинство ведущих дерматологов отмечают:
Нейрогенные факторы
Известно, что обострение себорейного дерматита может быть спровоцировано нервным стрессом. Так пациенты с различными заболеваниями ЦНС и ВНС в значительной степени подвержены себорее, в различных формах ее проявления. Также огромной предрасположенностью к себорейному дерматиту обладают больные параличами черепных нервов, параличами туловища, болезнью Паркинсона и т.п.
Иммунные нарушения
Многие авторы, чьи исследования посвящены себорейному дерматиту, соглашаются с Wikler J.R., который писал о взаимосвязи этой нозологии и иммунодефицитного состояния. Так, если у здоровых людей себорейный дерматит встречается в 8% случаев, то у ВИЧ-инфицированных он наблюдается в 36%, а у больных СПИДом — в 80% случаев.
Гормональные перестройки.
Немало важную роль в развитии себорейного дерматита играет гормональный дисбаланс. Себорейный дерматит наблюдается в неонатальном периоде и рассматривается, как реакция на стимуляцию материнскими гормонами. Помимо этого, он часто возникает в пубертатном периоде.
Что такое перхоть
Перхотью называется синдром, характеризующийся чешуйчатым отслоением частиц кожи головы на протяжении весьма продолжительного времени. Это лёгкая форма себорейного дерматита (заболевание сальных желез).
Что такое перхоть
Перхоть появляется на фоне изменения гормонального фона. В большинстве случаев данная проблема затрагивает женщин (у них больше развита склонность к появлению дерматита). Спровоцировать появление может неправильная работа сальных желез. Часто перхоть возникает из-за неправильного ухода за кожей головы (воздействие некачественных красок для волос, злоупотребление феном, утюжком для выравнивания).
Гиповитаминоз (витаминная недостаточность) влияет на появление чешуек. Такая ситуация возникает из-за снижения иммунной системы вследствие недостаточного потребления необходимых макро и микроэлементов.
Читайте так же: Вши у детей: основные причины появления
Отличия между гнидами и перхотью
Сегодня многие люди сталкиваются с проблемой появления перхоти и педикулёза. Последнее заболевание характеризуется появлением в волосах подотряда мелких паразитов размером до 4 миллиметров. Они прокалывают кожу и всасываются в кровь. Паразиты при попадании в волосы откладывают яйца, которые называются гнидами. По внешнему виду они схожи с проявлениями перхоти.
Отложенные яйца вши размещают возле корней волос. Они закрепляют их при помощи специфической клейкой жидкости, находящейся в организме насекомого. При контакте с воздухом, яйца быстро твердеют, поэтому их фиксация на волосках только усиливается.
Гниды
Период развития личинок длится 2 недели. Затем мелкие вши разгрызают оболочку и покидают её, а само яйцо так и остаётся на волосах. Симптоматика педикулёза и себорейного дерматита схожа. Поэтому люди часто путают эти два недуга, принимая один за второй. Отличить перхоть от вшей можно в домашних условиях.
Педикулёз и себорейный дерматит вызывает сильный зуд у человека. Отличить вши от перхоти можно посредством почесывания головы. При дерматите зуд быстро проходит, а при педикулёзе он усиливается.
При расчёсывании частички перхоти легко удаляются расчёской и падают на плечи или на пол. В случае с педикулёзом яйца остаются на волосках, вычесать их сложно за счёт того, что они приклеены к ним. Устранить их можно только руками или ногтями, плотно потянув за собой. Оболочка будет сниматься по всей длине волоска.
Для того чтобы отлить проявления педикулёза от перхоти нужно взять лупу (увеличительное стекло) так как невооружённым глазом рассмотреть структуру образования и места прикрепления очень сложно. На затылке и макушке самостоятельно это сделать практически невозможно, поэтому лучше попросить помощи у другого человека.
Педикулёз и себорейный дерматит
Яйца вшей меньше по размерам. В среднем они достигают 1 мм, в то время как хлопья себореи не меньше 3 – 4 мм. При рассмотрении гнид лупой можно увидеть, что они окрашены в белый оттенок со слегка сероватыми разводами. Яйца имеют круглые очертания. Хлопья себореи не имеют чётких границ. Они белого цвета и неоднородной структуры.
Распознать яйцо можно и посредством надавливания на него. Если при механическом воздействии слышен щелчок, то это означает повреждение оболочки. При нажатии на хлопья перхоти данный звук отсутствует.
Если самостоятельно отличить не получается, то стоит посетить квалифицированного дерматолога. Ведь если этого не сделать и вовремя не предпринять меры по устранению заболеваний. Они могут нанести существенный вред здоровью человека.
Смотрите так же: Гребни от вшей — на сколько эффективное средство
Последствия
Последствия от педикулёза:
- Укусы вшей провоцируют остановку свёртываемости крови.
- Через ранки можно занести инфекцию при помощи расчёски.
- Развитие пиодермии (гнойное поражение кожного покрова).
Последствия от педикулёза
Вши – это паразиты, которые являются переносчиками многих заболеваний:
- Сыпной тиф.
- Волынская лихорадка.
- Возвратный тиф.
Вши
Последствия от перхоти:
- Частичное выпадение волос.
- Облысение.
- Сухость волос.
Последствия от перхоти
Заключение
Педикулёз и себорейный дерматит негативно сказываются на физическом и психологическом здоровье человека. Перхоть вызывает эстетический дискомфорт, ведь с ней сложно носить одежду тёмных цветов или ходить с распущенными волосами.
Вши вызывают сильнейший зуд, иногда с целью его устранения человек может расчесать кожу головы до крови. Пренебрежение лечением в обоих случаях приводит к осложнениям, поэтому лучше при первых признаках обратиться за медицинской помощью.
Диета при атопическом дерматите у взрослых: меню
Питание при атопическом, аллергическом и других типах дерматита должно строиться на отказе от потенциально опасных блюд. Придется исключить употребление острых, пряных, копченых, соленых, жареных продуктов, сладостей, выпечки, морепродуктов, экзотических плодов, чипсов, алкоголя, цитрусовых, а также овощей, фруктов и ягод, имеющих яркую расцветку.
Предпочтение стоит отдавать постным сортам мяса, кашам, сезонным овощам и фруктам зеленого и белого цветов, сухофруктам.
Что касается метода приготовления, то лучше всего готовить еду на пару, запекать в духовке или отваривать.
Как выпадение волос связано с половой функцией?
Сильное выпадение волос становится очевидным где-то к годам 35, хотя сам процесс запущен гораздо раньше. Распространение патологии затрагивает мелкие кровеносные сосуды в верхнем слое эпидермиса, а также устье фолликул. В итоге их стенки становятся тоньше.
Если болезнью страдают женщины, то в организме будут наблюдаться гормональные сбои, а вот у мужчин могут начаться проблемы с половой функцией.
При обнаружении себорейной алопеции нужно сразу же начать соответствующее лечение, чтобы избежать тотального выпадения волос.
Главный Врач, врач-трихолог
Квалификация
В 1999 году окончила Московский медицинский институт им. Н.И.Пирогова ( РНИМУ) по специальности «Педиатрия».
В 1999-2001 гг. Клиническая Ординатура на базе ЦНИИКВИ по специальности «Дерматовенерология».
2001-2003 гг. младший научный сотрудник отделения наследственных болезней кожи в ЦНИИКВИ.
С 2004 года член Евразийской Трихологической Ассоциации.
Повышение квалификации
В 2008 году закончила курсы повышения квалификации на базе Многопрофильного учебного Центра Дополнительного профессионального образования «Образовательный стандарт» по программе «Трихология».
В 2010 году повыщение квалификаци на базе «лазеры».
В 2012 году присуждена ученая степень Кандидата медицинских наук.
В 2016 году прошла курс повышения квалификации в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по специальности «Дерматовенерология».
В 2017 году профессиональная переподготовка по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье» на базе Учебного центра Дополнительного профессионального образования «Образовательный стандарт».
В 2017 году семинар на базе Института Пластической Хирургии и фундаментальной косметологии «Основы дерматоскопии. Дерматоскопия в практике косметолога».
В 2019 году участник IX Международного форума дерматовенерологов и косметологов.
В 2019 году закончила курс повышения квалификации на базе РУДН по специальности «Трихология. Диагностика и лечение заболевания волос».
В 2020 году участник Курса «Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности».
Постоянный участник тематических профессиональных семинаров, форумов
Симптомы и клиническая картина
Клинические признаки первичной себореи среди пациентов могут отличаться. Частым проявлением является тусклая шерсть с чрезмерным отслаиванием кожи, жирная кожа с неприятным запахом, зудящие пятна с шелушением кожи (проявление себорейного дерматита), а также особая форма воспаления наружного слухового прохода (гиперпластический церуминозный отит). Особенно выражены клинические признаки вокруг глаз и рта, на ушной раковине, подмышечных впадинах или в области паха.
Вторичная себорея проявляется шелушением и повышенной жирностью кожи, также может наблюдаться воспаление наружного слухового прохода (церуминозный отит). Тяжесть клинических симптомов зависит от первичной причины, болезнь протекает индивидуально у каждого пациента. В целом, системные признаки (эндокринные заболевания, дефицит питательных веществ, заболевания кишечника или печени) приводят к генерализованной форме (когда поражения отмечаются на большей части поверхности тела), которая вначале протекает без зуда. Зуд развивается в том случае, когда себорея осложняется бактериальной и/или грибковой инфекцией.
Себорейный дерматит у собак является осложнением себореи. Кожные покровы имеют шелушения, сальный вид с признаками местного или генерализованного воспаления. Как и при жирной форме себореи, так и при себорейном дерматите имеется высокий риск активного размножения бактерий или грибков (Malassezia или Candida spp.) на коже. Жизнедеятельность грибковых микроорганизмов еще более усугубляет и без того повышенную жирность кожи. Кроме того, грибки малассезии увеличивают скорость деления клеток кожи, создавая замкнутый круг. То есть повышенная жирность и шелушение кожи – благоприятные условия для размножения грибков, а грибки малассезии, в свою очередь, усиливают продукцию сального секрета, усугубляя течение себорейного дерматита. Об этом не стоит забывать, так как даже в запущенных случаях, проявления себореи удается устранить, однако клинические признаки могут проходить только тогда, когда будет назначено эффективное противогрибковое лечение.
Классическая локализованная форма себорейного дерматита собак характеризуется округлыми безволосыми бляшками с покраснением и шелушением, а позднее с развитием гиперпигментации (потемнения кожи). Такую форму необходимо отличать от других заболеваний, например, пиодермы (гнойного поражения кожи) или дерматофитии (лишая), при которых на коже появляются очень похожие поражения. Кроме того, на ранних этапах развития генерализованной формы демодекоза (паразитарного заболевания), кожа у собак может быть либо сальной, либо иметь шелушения.
Себорейной алопецией страдают в основном мужчины
Выпадение волос при себорейной алопеции наступает следующим образом. У сальных желез отмечается ухудшение работы, то есть они начинают выделять совсем мало кожного жира.
В основном это бывают у пациентов, имеющих гипертрофию сальных желез, что происходит из-за нарушения эндокринной и вегетативной нервной систем. А также есть и генетическая предрасположенность, другими словами, себорейная алопеция способна передаться по наследству. Поэтому те люди, которые оказались в так называемой группе риска, должны лучше следить за своим здоровьем, так как в противном случае болезнь начнёт сильно прогрессировать.
Чаще всего себорейная алопеция проявляется у мужчин в 25-летнем возрасте. При появлении недуга на голове можно ощущать дискомфорт, который характеризуется жжением, стягиванием, зудом и болезненностью повреждённых участков. Также появляется перхоть, а сама кожа на голове становить очень сухой, трескается и шелушится.
Наши медицинские центры
-
Северное отделение (МРТ и КТ)
Удельная
Развернуть
м. Удельная, пр-т Энгельса, д. 33
ПН-СБ: с 8.00 до 22.00ВС: с 9:00 до 18:00 (МРТ)
МРТ и КТ
-
Центральное отделение (Клиническое отделение)
Фрунзенская
Развернуть
м. Фрунзенская, ул. Киевская, д. 5 к.4
ПН-СБ: с 8.00 до 20.00ВС: 09.00 до 17.0002.05.2021 — выходной
Клиническое отделение
-
Центральное отделение (МРТ и КТ)
Фрунзенская
Развернуть
м. Фрунзенская, ул. Киевская, д. 5 к.5
ПН-ВС: с 8.00 до 22.00
МРТ и КТ
-
Южное отделение (МРТ и КТ)
Ленинский проспект
Развернуть
м. Ленинский проспект, Ленинский пр., д. 160
ПН-ВС: с 8.00 до 0.00 (МРТ)ПН-ВС: с 8:00 до 22:00 (КТ)
МРТ и КТ
-
Южное отделение (Клиническое отделение)
Ленинский проспект
Развернуть
м. Ленинский проспект, Ленинский пр., д. 160
ПН-СБ: с 8:00 до 17:00ВС: выходной
Клиническое отделение