Острое нарушение мозгового кровообращения

Причины ОНМК

Для развития этой патологии необходимы причины, которые изменяют строение и тонус капилляров, мешая полноценной доставке крови, богатой кислородом и питательными веществами в головной мозг.Основными факторами риска являются сосудистые патологии (аневризмы, васкулиты, поражения атеросклерозом) или артериальная гипертензия, особенно с кризовым течением.

Еще до развития серьезных проблем можно выявить минимальные проявления, типичные для атеросклеротического поражения вен и артерий. К ним относят расстройства сна и головные боли, снижение работоспособности, особенно к вечеру, периодически возникающие головокружения и ощущение шума в голове. Могут отмечаться раздражительность и нервозность; сильная эмоциональность с резкими переходами от радости к слезам; снижение слуха и памяти; рассеянность; снижение концентрации внимания; периодически возникающие неприятные ощущения на коже в виде покалываний, ползания мурашек.

Нередки симптомы неврозов – астенического, ипохондрического или депрессивного.

Опасными в плане инсультов или транзиторных ишемических атак становятся учащающиеся гипертонические кризы, приводящие к резкому спазму кровеносных сосудов, расстройство водно-электролитного баланса и реологических свойств крови (она сгущается, делается вязкой, хуже протекает по капиллярам). Перечисленные патологические изменения приводят к стимуляции надпочечников, увеличивающих выделение вазопрессорных (сужающих) факторов, что, в свою очередь, способствует развитию временного или постоянного сосудистого спазма.

Наличие сосудистой патологии, беспокоящих симптомов, плохого самочувствия — серьезный повод для начала профилактического лечения с целью предотвращения острой формы болезни.

В любом случае лучше лечить, чем не лечить!

В/А ТЛТ показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Его применение предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. В/А ТЛТ — метод выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в ВББ – до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможно В/А введение тромболитика (только на основе принятого и утвержденного внутреннего протокола ввиду отсутствия разрешительного документа для применения тромболизиса за пределами 4,5 часов «терапевтического окна» и применение механических методов реканализации.

Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного (В/А) вмешательства не должна быть основанием для отказа от В/В ТЛТ в соответствии с показаниями.

Претендентами на эндоваскулярные технологии могут быть пациенты:

• 1. Вышедшие за временные рамки В/В ТЛТ (до 6 часов у пациентов с инфарктом головного мозга в каротидной системе);
• 2. С неизвестным по времени – «ночным» инсультом (до 8 часов) при окклюзии основной артерии, т.к. бездействие фатально!
• 3. С окклюзией дистальных отделов ВСА, с Т-окклюзией, с окклюзией М1- и М2-сегментов СМА, с базилярной окклюзией, после проведения неэффективной В/В ТЛТ. При этом для перевода в ангиохирургическую операционную не требуется верификация реканализации. Эндоваскулярные вмешательства проводятся под многокомпонентным медикаментозным наркозом в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (полная неподвижность головы во время манипуляций).

Первичная нейропротекция

Направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активации естественных тормозных процессов. Первичную нейропротекцию начинают проводить с первых минут ишемии. К этому виду терапии относятся антагонисты глутаматных рецепторов. Эффективным неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов является магния сульфат, регулирующий кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонист-зависимые каналы. Преимущество препарата – его безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов. Вводить рекомендуется 25% раствор в дозе до 30 мл/сут.

Естественным активатором тормозных нейротрансмитерных систем служит глицин, обладающий нейротрансмиттерным и общеметаболическим действием. Он обеспечивает противоишемическую защиту мозга у больных с разной локализацией сосудистого поражения и различной степенью тяжести состояния. Рекомендуется эффективная доза препарата – 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2г/сут) сублингвально в первые дни инсульта.

Концепция «кальциевой гибели клетки» определяет интерес к группе препаратов – антагонистов потенциал-зависимых кальциевых каналов. В настоящее время из препаратов этой группы при лечении ОНМК используется нимодипин (нимотоп), который, проникая через гематоэнцефалический барьер, избирательно связывается со специфическими дигидропиридиновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в ЦНС как на нейрональных и глиальных мембранах, так и в сосудистой стенке, что определяет наличие у нимотопа двойного эффекта – нейротропного и вазотропного действия. Достоверно доказана эффективность применения препарата с целью снижения риска развития констриктивно-стенотической артериопатии при субарахноидальном кровоизлиянии. По данным международных исследований, при лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течение первых 12 ч, в более позднем периоде отмечалось ухудшение прогноза инсульта. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высоким цифрами артериального давления (выше 220/120 мм рт.ст.), так как обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает артериальную гипотонию, вследствие чего снижается перфузионное давление в мозге.

По результатам мета-анализа выявлена доказанная эффективность только цитиколина (цераксон).

ЦИтиколин (цераксон) – природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цитиколина состоят в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановлении нейронной мембраны за счет усиления синтеза фосфатидилхолина, восстановлении повреждённых нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов, улучшение двигательных функций.

Рекомендуемые дозы цераксона:

• в/в или в/м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния, показан эффект уменьшения ишемического очага при дозировке 2000 мг в сут;
• максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме – 1000 мг;

Кроме того, было установлено, что применение цитиколина (цераксона) безопасно в острой фазе внутримозгового кровоизлияния. Данный результат позволяет использовать препарат при остром инсульте на догоспитальном этапе и при невозможности уточнения характера инсульта.

Что такое инсульт и чем он опасен

Инсульт — это нарушение кровообращения в головном мозге . Он может возникнуть из-за разрыва сосуда или его закупорки тромбом. В таком случае к нервным клеткам не поступает нужное количество кислорода, глюкозы и других питательных веществ, что может привести к их гибели.

Существуют несколько факторов, повышающих риск развития инсульта, в их числе: избыточный вес, высокий уровень холестерина, сахарный диабет, гипертония, употребление алкоголя и наркотиков, курение. Помимо этого, врачи учитывают генетическую предрасположенность и возраст: болезнь чаще поражает тех, кому больше 45 лет.

Инсульт может быть ишемическим и геморрагическим. Также выделяют субарахноидальное кровоизлияние, которое встречается редко, но в 50% случаев сопровождается летальным исходом. Ему свойственна острая боль в затылке, возможны судороги, рвота и потеря сознания.

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга, — самый распространенный вид нарушения мозгового кровообращения. Непосредственная причина ишемического инсульта — закупорка сосуда, питающего головной мозг. Это может произойти из-за образования тромба или его попадания в просвет сосуда. Повышенный риск образования тромбов есть у людей, страдающих атеросклерозом, нарушением ритма сердца или заболеванием клапанов сердца. Ишемический инсульт может произойти при самостоятельном приеме лекарств без назначения врача (например, мочегонных или комбинированных оральных контрацептивов).

Симптомы при ишемическом инсульте развиваются в течение непродолжительного времени и не сопровождаются головной болью, так как в головном мозге нет болевых рецепторов. Чаще всего это происходит ночью, когда человек спит, а утром при пробуждении обнаруживает, что не работает рука, нога или нарушена речь.

При геморрагическом инсульте происходит разрыв стенки сосуда и кровь пропитывает ткани головного мозга. Частыми причинами геморрагического инсульта становятся повышение артериального давления, прием препаратов, снижающих свертываемость крови, нарушение строения стенки сосуда (аневризмы) или врожденные аномалии сосудистого русла — артериовенозные мальформации. Геморрагический инсульт развивается быстро, часто сопровождается головной болью. Если кровь пропитывает сосудистые оболочки головного мозга, где есть болевые рецепторы, человек может потерять сознание. Этот подтип инсульта отличается высокой частотой гибели пациента, но если человек выживает, то неплохо восстанавливается.

Причины инсульта

Для того, чтобы разобраться в причинах инсульта, необходимо знать о том, что существуют два главных типа инсульта:

• Ишемический инсульт
• Геморрагический инсульт

Каждый из этих двух видов инсультов имеет свои предрасполагающие факторы и механизмы развития.Ишемический инсульт – встречается в 75% случаев инсультов, и причиной является сгусток крови или тромб которые закупоривают сосуд головного мозга. Тромб или сгусток образуется в сосуде головного мозга, либо образуется в любом сосуде организма, откуда он вместе с током крови может попасть в сосуды головного мозга и закупорить их.Геморрагический инсульт – причиной является нарушение целостности сосуда головного мозга или другими словами его «разрыв». При разрыве сосуда кровь начинает скапливаться в прилежащих тканях. Кровь, скапливаясь в больших количествах, создает повышенное давление на ткани мозга, тем самым нарушая их деятельность.

Факторы риска и причины инсульта

Артериальная гипертония – или повышенное артериальное давление. Сосуды головного мозга способны выдерживать высокое давление, однако при постоянном повышенном давлении, а также скачкообразных изменениях давления, эластичность стенок сосудов уменьшается и возможны их разрывы.

Сердечные заболевания – в большей части сердечные аритмии. Нарушения ритма, такие как трепетание предсердий, мерцание предсердий, а также дефекты клапанов сердца и расширение камер сердца могут привести к образованию сгустков крови или тромбов которые впоследствии могут попасть вместе с кровотоком в сосуды головного мозга и вызвать их закупорку.

Атеросклероз и повышенный уровень холестерола в крови. Холестерол это воскообразное жироподобное вещество, которое содержится в нашем организме, а также в продуктах питания. Холестерол необходим нашему организму для его нормальной работы. При повышенном содержании холестерола в организме он может накапливаться и откладываться в виде жировых бляшек (атеросклеротические бляшки) на стенках сосудов, тем самым сужая их просвет (это заболевание называется атеросклероз). Чем меньше просвет, тем меньше кровоток и тем больше вероятность закупорки сосуда.

Сахарный диабет – сам по себе является серьёзным заболеванием, проявляется повышенным содержанием глюкозы в крови. При сахарном диабете больше всего страдают стенки кровеносных сосудов организма, становясь хрупкими и ломкими, что может привести к разрушению сосуда и как следствие к инсульту, а также в местах повреждения сосудов могут образовываться тромбы, которые закупоривают просвет сосуда. Процесс может быть ускорен при наличии атеросклероза. Также вероятность инсульта увеличивается при наличии артериальной гипертонии.

Аневризмы сосудов головного мозга – аневризмы представляют собой мешкообразное выпячивание целого участка сосуда либо стенки сосуда. Они могут быть размером от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. Аневризмы могут быть врожденными, а могут появиться в течение жизни по разным причинам, начиная от травмы и заканчивая атеросклерозом или какой-нибудь инфекцией. Стенки аневризмы значительно тоньше, чем стенки нормального сосуда, поэтому они могут не выдержать определенного давления крови, особенно при артериальной гипертонии, следствием может стать разрыв стенки аневризмы и геморрагический инсульт.

Ожирение и переедание – при увеличенной массе тела и употребление большого количества пищи есть риск постоянного увеличения уровня холестерола в крови, что может привести к развитию жировых бляшек на стенках сосудов и как следствие более вероятную их закупорку.

Курение и злоупотребление алкоголем, а также употребление наркотических веществ (кокаин, амфетамин) – основным фактором развития инсульта, является разрушительное воздействие на целостность сосудов, а также на артериальное давление, которое обычно повышается ввиду воздействия данных веществ.

Длительное употребление гормональных противозачаточных средств – гормоны, содержащиеся в данных препаратах, способствуют образованию тромбов в крови, которые могут попасть в сосуды головного мозга и закупорить их (чаще встречается у курящих женщин и в возрасте от 35 лет).

Нарушение свертываемости крови – благодаря различным факторам кровь может становиться более «густой» либо более «жидкой», что может повлиять на развитие инсульта. Слишком «густая» кровь может образовывать сгустки, которые могут закупорить просвет сосуда. Слишком «жидкая» кровь может стать причиной кровотечения.

ИЗМЕНЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Продуктивные формы
развиваются на фоне бодрствования, характеризуются дезинтеграцией психических
функций, извращенным восприятием окружающей среды и собственной личности. Как правило не сопровождаются очаговой симптоматикой. Являются проявлением большинства психическихзаболевании. Состояния измененного сознания отличаются меньшей длительностью и
более обратимы, чем угнетение сознания. Единственная форма изменения сознания,
представляющая непосредственную угрозу для жизни,- алкогольный делирий.

• Делирий – остро возникающее резкое
  помрачение сознания с грубой дезориентировкой в окружающей среде и
  собственной личности. Тревога, страх, двигательное возбуждение,
  галлюцинации, яркие бредовые переживания. Происходившее амнезируется.
  Наиболее частой формой является алкогольный
  делирий (вышеописанные изменения сознания + повышение АД, гипертермия,
  тахикардия, судороги).
• Онейроидное состояние – отрывочное сочетание
  отражения больным реальной обстановки с обилием ярких фантастических
  переживаний, часто больной не в состоянии отличить сновидения от
  действительных событий.
• Аменция (корсаковский синдром) – грубая дезориентация,
  затруднение интеллектуальных процессов. Больные воспринимаю отдельные
  предметы, не могут оценить окружающую среду в целом. Состояние
  суетливости, двигательного возбуждения, чередуются с вялостью апатией.
• Сумеречные расстройства сознания
  – внезапная
  дезориентировка, устрашающие галлюцинации, злоба, страх, возбуждение с
  агрессией. Действия могут быть целенаправлены, но без осознания
  окружающего и собственных действий. Склонность к разрушительным и жестоким
  поступкам. Полная амнезия событий во время сумеречного состояния.
  Характерно для хронической эпилепсии.
• Психомоторное возбуждение – наиболее частое проявление –
  «автоматизированная жестикуляция» — поглаживание, потирание, пощипывание
  отдельных участков тела, натягивание на себя простыни, отстранение от себя
  несуществующих предметов, «хватательный симптом» и др.

Восстановление движений

Это первая важная задача реабилитации.

Нарушение координации и потеря подвижности случается в 80-90%, из которых лишь у 30% пациентов остается способность самостоятельно передвигаться сразу после приступа. В данной области непрерывно ведутся исследования и разрабатываются методики с высоким уровнем эффективности. Сегодня наиболее часто применяются три из них:

• Метод усвоения конкретного навыка. Специалист по реабилитации помогает пациенту ставить перед собой определенную задачу и решать ее. В результате пациент разрабатывает и усваивает наиболее продуктивную стратегию движений.
• Терапия вынужденного движения. В этом случае конечность, которая не пострадала в момент инсульта, сознательно обездвиживается. В результате вся нагрузка ложится на пострадавшую ногу/руку. Ежедневная бытовая активность способствует восстановлению функциональности органа.
• Билатеральный тренинг. В этом случае двигательные задачи выполняются одновременно как здоровой, так и пострадавшей конечностью.

Диагностика

Симптомы:

• Внезапная потеря сознания;
• Внезапное нарушение речи и/или ее понимания;
• Внезапная слабость, онемение в руке и/или ноге;
• Внезапная потеря равновесия, нарушение координации, головокружение;
• Внезапное онемение губ или половины лица;
• Сильная головная боль без какой-либо видимой причины или после тяжелой физической нагрузки, стресса.

Если пациент находится в сознании, заподозрить ОНМК позволяет простой тест:

1. Попросите больного улыбнуться (улыбка получится перекошенной, уголок рта с одной стороны опущен, а с другой приподнят);

2. Попросите его поднять вытянутые перед собой руки вверх одновременно (не сможет или поднимет только одну руку, но не две сразу);

3. Попросите четко повторить простое предложение (пациент не сможет этого сделать);

4. Попросите пациента высунуть язык (язык искривлен, не находится по центру, смещен в сторону).

Если хотя бы одно задание пациент не сделал, медики подозревают у него ОНМК.

Установление времени появления симптомов ОНМК

Сначала нужно установить время появления симптомов ОНМК. Если с момента возникновения ОНМК прошло более 3 ч., можно особо не спешить и приступать к поэтапному выполнению описываемых ниже действий. С проведением тромболизиса медики в такой ситуации уже опоздали. Если с момента инсульта прошло меньше 3 часов, следует действовать как только можно быстро, чтобы определиться с типом мозгового инсульта и провести тромболизис пациентам, у которых инсульт носит ишемический характер.

Диагностика типа мозгового инсульта

• Провести дифференциальную диагностику и определить конкретную форму ОНМК;
• Консультация невропатолога и/или нейрохирурга;
• Проведение срочной КТ (без введения контраста) или МРТ;
• Если такой возможности нет, медики используют специальную таблицу для установления вероятного типа инсульта.

Внимание. Если тип инсульта точно установить не удалось, рекомендуется проводить базисную терапию по лечению ОНМК, провести дополнительное обследование, консультации со специалистами

Базисные мероприятия при всех формах ОНМК

Проводится базисная терапия, которая не зависит от характера инсульта (ише-мический или геморрагический).

Первоочередные мероприятия

• Врачи укладывают больного в горизонтальном положении, лежа на спине. С конца вторых суток головной конец кровати следует приподнять на 20-45 градусов;
• Нужно оценить уровень сознания по шкале Глазго, адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости, медики принимают срочные меры к устранению имеющихся нарушений. Больные с низким уровнем сознания, высоким риском аспирации, внутричерепной гипертензией будут нуждаться в интубации трахеи и проведении искусственной вентиляции легких;
• Далее следует обеспечить мониторинг ЭКГ, SpO2, АД, температура тела;
• Начинают инфузию 0,9% натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч;
• Если SpO2 < 92%, начинают ингаляцию кислорода со скоростью 1-4 л/мин через носовые канюли;
• Проводят ЭКГ (инфаркт миокарда развивается у 20% больных с обширным инсультом), рентгенографию грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), ЧТВ, ПВ, уровень фибриногена, электролиты, глюкоза плазмы.

Поддержание целевых параметров гомеостаза

• Лечение должно быть направлено на достижение следующих параметров гомеостаза:
• PetСO2 36-45 мм рт. ст;
• РаO2 больше 70 мм рт. ст., а РаСO2 в пределах 35-40 мм рт. ст;
• Среднее артериальное давление (MAP) 65-90 мм рт. ст;
• Систолическое артериальное давление в пределах 120-160 мм рт. ст;
• Натрий крови 137-145 ммоль/л;
• Уровень глюкозы в крови 3,4-10 ммоль/л;
• Гематокрит более 30%, Нb более 80 г/л;
• Осмолярность 285-295 мосм/л;
• Лактат менее 2 ммоль/л;
• Температура тела не более 37,5°C;
• Диурез более 0,5 мл/кг/ч.

Инфузионная терапия и питание

Первые сутки

ОНМК часто сопровождается гиповолемией. Путем инфузии 0,9% натрия хлорида медикам нужно устранить гиповолемию. У пациента без признаков гиповолемии ориентировочная потребность в воде составляет 30-35 мл/кг в сутки.

Тошнота и рвота часто встречаются у этих людей, что потому энтеральное питание нельзя применить. Многие пациенты будут нуждаться в проведении интубации, что также заставляет сдержанно относиться к назначению естественного или энтерального питания. Жидкость нужно вводить в виде 0,9% натрия хлорида, а лучше использовать сбалансированный солевой раствор, внутривенно, распределив объем равномерно в течение 24 часов. также проводят стандартный контроль водного баланса.

Вторые сутки

Нарушение глотания, проведение искусственной вентиляции легких требует установки назогастрального зонда. Врачи начинают энтеральное (зондовое) гипокалорийное (10-15 ккал/кг в сутки) питание. Любое введение пищи, или лекарственных препаратов (перорально или через зонд), должно проводиться, когда больной полусидит, а после приема пищи пациент должен находиться в таком положении полчаса.

При необходимости коррекции объема жидкости нужно использовать внутривенное введение сбалансированных солевых растворов. Введение питательных смесей следует распределить равномерно в течение суток. Ориентировочный суммарный объем жидкости составляет 25-30 мл/кг в сутки.

Третьи сутки

Сначала нужно провести коррекцию инфузионной терапии и электролитов согласно показателей водного баланса и лабораторных данных. Медикам нужно стараться обеспечить суточную потребность человека в нутриентах, используя энтеральное (зондовое) питание. Если нет такой возможности, начинают частичное парентеральное питание. Но при серьезном повышении ВЧД, ухудшении неврологического статуса больного, парентеральное питание лучше не проводить.

Последующие дни

Постепенно калорийность питания доводят до фактических метаболических потребностей больного человека.

Что такое инсульт?

Заболевание представляет собой острое нарушение кровообращения в головном мозге человека. Приступ развивается стремительно. Чтобы человек серьезно пострадал – порой необратимо – требуется от нескольких минут до нескольких часов. Медики называют пределом оказания эффективной помощи временной промежуток в 6 часов. После этого восстановиться пациент уже не сможет, если выживет. Последствия инсульта – это гибель клеток мозга в связи с кислородным голоданием.

Наиболее распространены два вида инсульта:

• По ишемическому типу (ишемический) – занимает долю 75%. Особенность этой патологии – закупорка сосудов либо их сдавливание. Повреждение случается в результате наличия эмболии, тромбоза и некоторых других патологий крови, сосудов, сердца. Смертность – до 15%.
• По геморрагическому типу (геморрагический) – происходит в 20-25% случаев. При этом типе инсульта сосуды разрываются, происходит кровоизлияние в мозг. Смертность – до 35%.

Очень редко (до 7% случаев) происходит субарахноидальное кровоизлияние. Его причины – черепно-мозговые травмы либо разрыв артериальной аневризмы (тоже по причине травмирования пациента). В этом случае кровоизлияние направлено в пространство между мягкой и паутинной оболочками головного мозга. В результате такого «удара» умирает более половины пострадавших.

Пройти обследование вы можете в нашей клинике по адресу: Санкт-Петербург, ул. Большая Разночинная, 27 м. Чкаловская

Согласно Рекомендациям Европейской Организации Инсульта (ESO), 2008

• Всем пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение РКТ- или МРТ- исследования.
• Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвуковая диагностика, РКТ или МР-ангиография).
• Больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови.
• Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом.
• Больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмии и неустановленном варианте инсульта.
• Проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов

Ишемический инсульт неясной этиологии (криптогенный) требует дополнительного лабораторного исследования:

• Протеины C и S;
• С-реактивный белок;
• Гомоцистеин;
• Антифосфолипидные антитела.

Подтверждение диагноза «инсульт и его характера, выбор тактики лечения возможны только при наличии методов нейровизуальзации!

• Все больные с подозрением на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и инсульт должны быть госпитализированы.
• Экстренная госпитализация должна осуществляться в специализированное отделение острых нарушений мозгового кровообращения многопрофильной больницы («инсультные блоки») со специализированной мультидисциплинарной помощью, нейро- и ангиохирургическими возможностями, в том числе оказание высокотехнологичной помощи, что снижает летальность и улучшает исход заболевания.

Профилактика

Для профилактики ОНМК рекомендуется:

• контролировать артериальное давление;
• следить за массой тела;
• соблюдать диету и контролировать уровень холестерина;
• давать организму регулярные умеренные физические нагрузки;
• следить за уровнем сахара в крови;
• отказаться от курения и алкоголя;
• проконсультироваться со специалистом по поводу приема оральных контрацептивов.

При выявленных сосудистых патологиях головного мозга (сосудистые мальформации, аневризмы, ангиомы) проводят специфическую профилактику для снижения риска инсульта (баллонная ангиопластика, клипирование аневризмы).

Гемодинамические кризы и их связь с патогенетическими подтипами ишемического инсульта

Патофизиология различных вариантов гемодинамических кризов имеет много общего. Критическое повышение или снижение системного АД, коронарная недостаточность, аритмия с нарушениями внутрисердечной гемодинамики, микроциркуляторный блок или закупорка крупной артерии – приводят к возникновению комплекса патологических процессов, которые завершаются развитием инсульта . Эксплозивное течение гемодинамического криза связано с феноменом взаимного отягощения, который характерен для декомпенсированных патологических процессов. Гиперкоагуляция и артериальная гипертония составляют ядро любого гемодинамического криза, выступая в качестве пускового и (или) поддерживающего механизма каскада взаимосвязанных нарушений системной и региональной гемодинамики и микроциркуляции. Несмотря на общность патофизиологии различных вариантов гемодинамических кризов, они ассоциируются с определенными подтипами ишемических инсультов. Целенаправленный анализ 200 наблюдений больных, госпитализированных в специализированный неврологический стационар, позволил провести необходимые сопоставления (Таблица 1). Таблица 1. Гемодинамические кризы и их связь с патогенетическими подтипами ишемического инсульта

Лечение

Цели лечения

• Оперативная коррекция нарушений жизненно важных функций и органов;
• минимизация органического дефекта;
• профилактика возможных осложнений;
• частичное или полное восстановление утраченных функций.

Образ жизни и вспомогательные средства

При подозрении на ОНМК пациент должен принять горизонтальное положение с приподнятым изголовьем. Необходимо обеспечить приток кислорода, освободить дыхательные пути от инородных предметов и протезов, проконтролировать возможное западение языка при нарушении сознания.

На госпитальном этапе больных каждые 3-4 часа необходимо перекладывать с бока на бок во избежание пролежней. Показано применение эластичных бинтов и чулок на нижние конечности для предотвращения тромбообразования в венах нижних конечностей и развития осложнения — тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

Лекарства

• Тромболитическая терапия назначается при ишемическом инсульте, когда окклюзия артерии вызвана тромбом или эмболом. Может применяться в первые 6 часов от начала заболевания. Для этих целей используются следующие препараты: альтеплаза, проурокиназа, тенектеплаза и др.
• Антигипертензивные препараты — в клинической практике используются ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы, антагонисты рецепторов ангиотензина II. Снижение АД не должно быть очень быстрым во избежание гипоперфузии головного мозга.
• Нейропротективные препараты — препараты, оказывающие защитное действие на нервные клетки в условиях структурного повреждения. Применяют антиоксиданты, блокаторы кальциевых каналов, ноотропные средства, постсинаптические ингибиторы глутамата и др.
• Антиагреганты снижают способность к слипанию тромбоцитов и эритроцитов, предотвращая образование сгустков и приводя к распаду уже существующих тромбов. Используются в качестве лечения при ишемическом инсульте, а также для профилактики развития тромбоэмболических осложнений.
• Противосудорожные препараты используются в случае эпилептических припадков.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) применяются при повышении температуры тела до фебрильных значений (более 38 градусов).
• Противорвотные препараты — при длительных и упорных диспепсических явлениях (тошноте и рвоте).

Процедуры

• Оксигенотерапия — вдыхание газовой смеси с высоким процентным содержанием кислорода. Применяется для нормализации функции внешнего дыхания пациента.
• Пассивная гимнастика и массаж проводятся для поддержания нормального тонуса и профилактики атрофии мышц.

Хирургические операции

• Пункционная аспирация гематомы — метод применяется при подострой или хронической внутричерепной гематоме при относительно удовлетворительном состоянии пациента. Позволяет удалить только жидкую часть гематомы, без удаления сгустков.
• Локальный фибринолиз гематомы проводится как следующий этап пункционной аспирации. В полость гематомы вводят специальный фибринолитический препарат, который растворяет сгустки, после чего проводят аспирацию содержимого.
• Открытое удаление гематомы — удаление гематомы открытым способом. За одну операцию можно провести полное удаление гематомы. При этом операция открытым способом увеличивает риск развития осложнений.
• Видеоэндоскопическое удаление гематомы — малоинвазивный способ удаления гематомы с помощью современного эндоскопического оборудования. Позволяет полностью удалить гематому и снизить риск интра- и послеоперационных осложнений.
• Тромбэндартериэктомия — механическое удаление тромба с помощью специального катетера. Применяется при ишемическом инсульте.

Восстановление и улучшение качества жизни

Реабилитация после ОНМК должна начинаться как можно раньше и иметь комплексный подход (с привлечением большого числа специалистов). Пациентам рекомендуется госпитализация в специализированное неврологическое отделение для больных, перенёсших инсульт.

Проводится бытовая реабилитация, пациенты обучаются использованию специальных приспособлений, облегчающих самообслуживание. При нарушениях речи показаны занятия с логопедом, при двигательных нарушениях — лечебная физкультура, в частности кинезотерапия, лечебный массаж, электрофизиопроцедуры, иглорефлексотерапия, индивидуальная психотерапия.

В период реабилитации применяется медикаментозная терапия, направленная на профилактику отдаленных осложнений, восстановление нервных клеток и улучшение когнитивных функций пациента:

• нейропротективные препараты;
• ноотропные препараты;
• антидепрессанты;
• миорелаксанты;
• ингибиторы ацетилхолинэстеразы.