Парапроктит. причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии

Диагностика парапроктита

Что происходит в кабинете врача?

Он может задать вопросы

• Какие симптомы беспокоят?
• Как давно они появились? После чего? Как изменялись со временем?
• Повышалась ли температура тела? До каких значений?
• Нормален ли сон и аппетит?

Обследование при парапроктите

Обследование при хроническом парапроктите

Вылечить парапроктит без операции — это реально?

Реально только на стадии инфильтрации, то есть, до образования гноя и свищевых ходов. Но для этого пациент должен попасть на прием к доктору до развития выраженных симптомов, а это случается крайне редко. Обычно диагноз парапроктита устанавливают тогда, когда процесс давно запущен. В этом случае никакие медикаменты избавиться от недуга не помогут. Эффективным решением становится операция.

Парапроктит: современное лечение

Золотым стандартом лечения парапроктита на сегодняшний день является операция. Она должна быть сделана практически сразу после постановки диагноза, так как промедление чревато усугублением состояния пациента, развитием более грозных осложнений.

Как только установлен диагноз «парапроктит» — сразу выполняется соответствующая операция. Гнойный очаг вскрывается и дренируется. На деле это не так просто. Дело в извилистых свищевых ходах и выраженности воспалительного процесса, мешающих качественно устранить симптомы заболевания сразу. Поэтому часто прибегают к двухэтапной операции (иногда этапов может быть больше). На первом происходит неотложное вскрытие гнойника. На втором осуществляется санация пораженных тканей. Полное удаление всех воспалительных процессов ведёт к устранению парапроктита. При неполной санации заболевание вернётся вновь спустя совсем короткий промежуток времени.

Лечение парапроктита

Острый парапроктит

Операция при установленном диагнозе острый парапроктит выполняется в срочном порядке после короткой предоперационной подготовки. В процессе оперативного вмешательства при остром парапроктите хирург в условиях общей анестезии проводит широкое вскрытие и дренирование абсцесса с удалением поврежденных тканей. Крайне желательным является произвести вскрытие гнойника с одновременнным рассечением гнойного хода и иссечением воспаленной крипты, которая является местом входа инфекции. В противном случае, если ограничиться только вскрытием гнойника, то у пациента в ближайшее время либо сформируется свищ, либо будет рецидив (повтор) острого парапроктита. Необходимо отметить, что выполнение расширенных операций (с иссечением крипты) затруднено в условиях гнойного воспаления, однако, как правило,   проктологу с должным опытом это удается. Операция заканчивается дренированием. После операции пациенту назначается индивидуальная терапия, связанная с введением антибактериальных препаратов, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, введение анальгетиков и ежедневными сменами мазевых повязок.

Хронический парапроктит

Лечение хронического парапроктита направлено на иссечение свищевого хода с обязательным   удалением внутреннего отверстия свища. В некоторых случаях на место устраненного внутреннего отверстия перемещают слизистый лоскут прямой кишки, который препятствует проникновению инфекции в околокишечную клетчатку (и, соответственно, предотвращают попадание микробов в параректальную клетчатку) (рис. 5). Иногда в случае нахождения свища в мышечных волокнах сфинктера приходится разъединять мышцы прямой кишки с последующим их восстановлением. Учитывая важную физиологическую роль сфинктра, операцию должен производить проктолог, располагающий опытом подобных вмешательств. В нашей клинике для выполнения подобных операций используется, как электрохирургические инструменты, так и современные ультразвуковые ножи Liga Sure. Эти инструменты не только облегчают хирургу выполнение операции, но и снижают травматизацию тканей, что, в свою очередь, уменьшает риск повреждения мышц прямой кишки, снижает болевой синдром и уменьшает период восстановления после операции.

В последнее десятилетие при хирургическом лечении свищей прямой кишки активно внедряют лазерную технологию (LHP). Принцип операции заключается в тепловом воздействии лазерного луча на стенку свища прямой кишки, при котором происходит его коагуляция и стерилизация (рис. 6). 

Подобные вмешательства характеризуются меньшей интенсивностью болевого синдрома в послеоперационном периоде и коротким сроком госпитализации. Преимуществами методики являются:

• отсутствие широкого разреза;

• снижение риска нагноения;

• минимизация травматизации сфинктера прямой кишки.

Однако, хорошие «устойчивые» результаты при этом лечении удается получать, как правило, при «невысоких» свищах, располагающихся кнутри от сфинктера.

В любом случае, в нашей Клинике выбор способа хирургического вмешательства осуществляется хирургом — колопроктологом, имеющим опыт лечения подобных заболеваний, при максимальном учёте интересов пациента.

Методы диагностики при заболеваниях прямой кишки

Для того чтобы убедиться в отсутствии опухолевой патологии, врач проводит детальный опрос пациента и затем приступает к диагностическим мероприятиям. План обследования является комплексным и включает в себя следующие методы:1. Пальцевое ректальное исследование. При геморрое варикозные узлы располагаются, как правило, достаточно близко к анальному отверстию, что дает возможность их пальпации врачом. Геморроидальные узлы пальпируются как эластичные образования с четкими, гладкими контурами, которые легко можно сдвинуть пальцем. Злокачественная опухоль представляет собой плотную, без ровных краев, бугристую, спаянную с окружающими тканями и несмещаемую структуру, которая чаще всего возвышается над остальной стенкой кишки. Большие онкологические образования способны полностью закрывать просвет кишки, вызывая таким образом кишечную непроходимость.2. Инструментальные методы диагностики. К ним относятся аноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия, КТ, МРТ и др. При помощи этих видов исследования можно визуально оценить размер патологического очага, его точное расположение, изучить состояние окружающих тканей.

Симптомы парапроктита

Симптомы парапроктита могут варьироваться в зависимости от возраста, общего состояния здоровья пациента. Обычно острая форма воспаления начинается с повышения температуры и появления следующих признаков: 

• зуд в области ануса;
• видимое образование (отек или шишка);
• краснота кожи; 
• жжение, стреляющие боли. 

На ранних этапах многие пациенты путают парапроктит с проявлениями геморроя. Однако по мере развития заболевания температура тела повышается до 38 °С, боль усиливается, притронуться к месту воспаления становится практически невозможно. Появляются и симптомы общей интоксикации. 

В зависимости от расположения очага воспаления могут появляться проблемы с дефекацией. При подкожном парапроктите боли и ложные позывы к дефекации обычно не возникают. Остальные виды болезни могут приводить к запорам, болезненной дефекации и др. 

Хронический парапроктит характеризуется образованием свища. Наружный ход часто может обнаружить только специалист, однако ход бывает заметен и невооруженным глазом. Он имеет вид отверстия на коже возле ануса или ближе к ягодицам. Боль при хронической форме утихает, но появляются точечные пятна на белье — кровянистые, сукровичные, гнойные. Время от времени могут происходить обострения заболевания с нарастанием болезненных симптомов. 

Особенности психосоматики

Как уже отмечалось выше, психосоматические нарушения представляют собой набор симптомов, возникающих в ответ на стрессовую ситуацию. Это могут быть единичные проявления, например, слабость, головокружение или боль в области груди. Но часто психосоматика проявляется в виде отдельных заболеваний. К таким можно отнести язвенный колит, ревматоидный артрит, астму бронхиальную и другие патологические состояния. Под влиянием некоторых жизненных обстоятельств психика человека и его нервная система дает сбой, организм не в состоянии приспособиться к окружающей обстановке, и тогда возникают различные заболевания.

Но как именно возникают психосоматические заболевания? Человеческий организм в стрессовой ситуации начинает ускоренную выработку гормонов, отвечающих за экстренное реагирование в момент опасности. Дофамин, адреналин и норадреналин ускоряют все физиологические процессы (усиливается моторика желудка и почек, ускоряется сердцебиение и дыхание становится более частым). Поскольку органам и мышцам в этот момент требуется больше кислорода, то кровоток, а значит и давление, в сосудах значительно увеличивается.

Когда человек оказывается в безопасности, у него должен произойти выплеск эмоций и нормализоваться работа сердечно-сосудистой системы. Но если таковой разрядки не происходит, то спазм сосудов сохраняется, и развивается артериальная гипертензия. В современных условиях человеку приходится часто сдерживать свои эмоции, особенно негативной окраски (агрессию), что неизбежно сказывается на изменениях во внутренних органах.

Лечение

Единственным радикальным методом лечения свища прямой кишки является хирургический. Цель операции – ликвидация свища и одновременное сохранение функции сфинктеров. Это два обязательных условия, которые нужно соблюсти при лечении. Когда диагноз установлен, Ваш лечащий врач расскажет Вам о всех вариантах лечения данного заболевания, их рисках и эффективности каждого из методов, а также обозначит, какой из видов лечения оптимален именно в Вашем случае.

Тип свища и степень вовлечения в патологический процесс сфинктера определяют выбор и объем оперативного вмешательства.

При низком расположении свищевого хода, затрагивающего не более 1/3 высоты сфинктерного аппарата (подкожно-подслизистые, интерсфинктерные, низкие транссфинктерные свищи без дополнительных затеков) проводят удаление свищевого хода в пределах здоровых тканей с рассечением незначительного объема волокон сфинктера, которые затем сшивают (Рис.5). При наиболее низкорасположенный свищах, эффективным способом является простое рассечением свища.

Рисунок 5. Вид послеоперационной раны после иссечения свища с ушиванием сфинктера. Отмечены швы на мышцах

При этом виде оперативного лечения после иссечения образуется практически безболезненный раневой дефект, который заживает с образованием едва заметного рубца. При использовании данного оперативного вмешательства излечение наступает в 92-97% случаев.

При высоких или рецидивных свищах применение вышеуказанного метода рассечения свища недопустимо из-за риска развития недержания кишечного содержимого или газов в результате повреждения большого объема мышечного массива. Вместо этого свищевой ход высекается в виде трубочки в пределах здоровых тканей. При этом в стенке прямой кишки образуется дефект, который закрывается небольшим участком слизисто-подслизистой оболочки кишки так называемая пластика перемещённым лоскутом (Рис.6).

Рисунок 6. Схематичное изображение операции с использованием перемещенного лоскута

Еще одной относительно малотравматичной для сфинктерного аппарата является методика перевязки свищевого хода в межсфинктерном слое – LIFT (ligation of intersphincteric fistula tract), предложенная в 2007 году тайским хирургом A. Rojanasakul. При данной операции участок свища иссекается через небольшой доступ в проекции межсфинктерного пространства, оставшиеся участки свища перевязываются. При такой методике не происходит повреждения сфинктера, дефект мягких тканей незначительный, рана заживает быстрее. Однако, выдающихся результатов лечения с частотой излечения до 94% удалось добиться лишь автору этой методики. Современная мировая статистика свидетельствует об эффективности данной операции на уровне 60-70%.

Ведущие врачи

• Барбинов Денис Вячеславович

  Оперирующий дерматолог

  ул. Маршала Захарова, 20

• Ибрагимов Григорий Юрьевич

  Оперирующий дерматолог

  Дунайский пр., 47

• Протопопов Даниил Олегович

  Оперирующий дерматолог

  пр. Ударников, 19, Выборгское шоссе, 17-1

• Колесникова Екатерина Владимировна

  Врач-дерматовенеролог

  ул. Маршала Захарова, 20

• Писаренко Наталия Леонидовна

  Оперирующий дерматолог

  пр. Ударников, 19

• Смирнов Константин Валерьевич

  Дерматовенеролог

  Дунайский пр., 47

• Зиновьева Татьяна Владимировна

  Оперирующий дерматолог, дерматоонколог

  Выборгское шоссе, 17-1

• Литенев Леонид Андреевич

  Дерматолог

  Выборгское шоссе, 17-1

• Мозгова Ольга Викторовна

  Дерматовенеролог, трихолог

  пр. Ударников, 19

Посмотреть всех

• Саламонова Мария Владимировна

   ул. Маршала Захарова, 20

• Голубева Алёна Дмитриевна

   Выборгское шоссе, 17-1

Исходы, осложнения и прогноз

Острый парапроктит

1. 1. При остром парапроктите в случае необращения за медицинской помощью и, соответственно, невыполнения хирургического вмешательства, возможно следующее развитие событий:

2. Первый вариант – происходит генерализация гнойного процесса в мягких тканях малого таза, развитие сепсиса и летального исхода.

3. Второй вариант, который, к счастью, бывает чаще — это самостоятельное вскрытие гнойника через просвет прямой кишки или кожу перианальной области и формирование свищевой формы парапроктита. В этом случае пациенту потребуется плановое хирургическое вмешательство, направленное на устранение гнойника.  

4. 2. При своевременном обращении пациента к проктологу и выполнении вскрытия гнойника с одновременным устранением внутреннего отверстия, по данным медицинской статистики, полное выздоровление отмечено в 80 — 90 % случаев (то есть повторное вмешательство не требуется). Лишь у 10 – 20 % больных происходит формирование свища (который впоследствии потребует хирургической операции).

Хронический парапроктит

Для данного заболевания характерны временные ремиссии. Каким образом это происходит? Свищевой ход на том или ином протяжении облитерируется (закрывается собственной тканью, которая выполняет роль «пробки»). В такие периоды пациент считает, что излечился (хотя наружное свищевое отверстие остается, но гной из него не поступает). Однако, через внутреннее отверстие свища продолжают проникать патогенные микроорганизмы и происходит повторное формирование гнойника, который, подчас, возвращается ещё и в более тяжёлой форме. Длительное существование хронической формы парапроктита приводит к формированию грубых рубцов, деформирующих задний проход, и снижению силы мышцы прямой   кишки, что, в свою очередь, может приводить к нарушению удержания кала. Также у пациентов с длительным анамнезом заболевания выявляется снижение иммунитета, так как организм вынужден постоянно «бороться» с очагом хронической инфекции, а постоянный дискомфорт, связанный с наличием функционирующего свища, снижает качество жизни и приводит к депрессии. Избежать столь тяжёлых последствий можно. Прогноз на успешное выздоровление после хирургического лечения свищевой формы парапроктита благоприятный – более 90 % излечиваются.

Чем быстрее происходит обращение пациента за медицинской помощью, тем лучше. Длительно «нелеченный» парапроктит, который пациент «перетерпевает» дома, приводит к формированию тяжелых клинических случаев, что серьёзно затрудняет лечение и ухудшает прогноз.

Особенности парапроктита у детей

П. у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. По данным А. Т. Пулатова и Б. А. Ткаченко (1972), число больных П. детей составляет 0,7% от общего числа детей с хирургическими заболеваниями и 7% — от всех детей с заболеваниями прямой кишки.

К факторам, способствующим развитию П. у детей, относятся запоры, поносы, травмирование слизистой оболочки прямой кишки и заднего прохода инородными телами, мацерация кожи промежности, воспаление слизистой оболочки прямой кишки на фоне энтеровирусной инфекции; несколько реже развитию П. способствуют дивертикулы прямой кишки, кальциноз, глистная инвазия, операции на промежности и органах таза. Возбудителем является кишечная палочка как моноинфекция и в сочетании со стафилококком и тетракокком.

Наиболее часто у детей встречается подкожная форма острого П., реже — подкожно-подслизистая, подслизистая, седалищно- и тазовопрямокишечная; изредка возможно тотальное поражение околопрямокишечной клетчатки анаэробной инфекцией.

Рис. 8. Подкожная форма парапроктита у ребенка первого года жизни (слева от заднего прохода виден инфильтрат).

Рис. 9. Картина анаэробного парапроктита у девочки двух лет: разрушены промежность, стенки прямой кишки и влагалища.

Клин, картина острого П. зависит от распространенности процесса и стадии его течения. У новорожденных и детей первого года жизни на первый план выступают общие симптомы: беспокойство при изменении положения и пеленании, отхожде-нии газов и акте дефекации, повышение температуры до 38°, отказ от еды. К концу первых суток появляются местные симптомы. При подкожной форме определяется инфильтрат, локализующийся рядом с прямой кишкой (рис. 8). Подслизистый инфильтрат определяется при ректальном исследовании; на 2—3-и сутки обычно появляется гноетечение из заднего прохода. При седалищно-прямокишечной форме путем ректального исследования выявляют инфильтрат, к-рый не имеет четких границ, верхний полюс его достигается с трудом. Ранним признаком данной формы являются остро возникшие общие симптомы, а со вторых суток — обильное отделение слизи из заднего прохода. При тазово-прямокишечной форме инфильтрат можно определить путем бимануального исследования через прямую кишку и переднюю брюшную стенку. Анаэробный П. характеризуется гангренозно-гнилостным процессом, приводящим к обширным разрушениям клетчатки промежности и околопрямокишечного пространства, стенки прямой кишки, влагалища (рис. 9). Осложнением острого П. является формирование прямокишечно-промежностных и прямокишечно-влагалищных свищей, через к-рые постоянно или периодически выделяются гной, газы, иногда кал. Для детей характерно формирование полных чрессфинктерных, прямокишечных свищей.

Диагноз П. у детей основывается на тех же данных, что и у взрослых. Дифференциальный диагноз проводят с тазовой флегмоной новорожденного, абсцессом ягодицы, тератомами и жировыми придатками промежности, осложненными гемангиомой.

Дети с П. подлежат госпитализации в экстренном порядке. Принципы лечения аналогичны описанным у взрослых

При оперативном вмешательстве особое внимание уделяют сохранению волокон сфинктера, что тем важнее, чем младше ребенок.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и оперативного лечения.

Профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на правильный гиг. режим ребенка, рациональное вскармливание, предупреждение вирусных и гнойничковых заболеваний.

Библиография: Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 3, Куйбышев, 1973;

Долецкий С. Я. и Ленюшкин А. И. Гнойновоспалительные заболевания новорожденных, с. 103, М., 1965; Дульцев Ю. В. иСаламов К. Н. Парапроктит, М., 1981; Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 295, М., 1976; Назаров Л. У. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит), М., 1966, библиогр.; Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки, М., 1956, библиогр.; он же, Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Gоligher J. с. Surgery of the anus, rectum and colon L 1975; Parks A. G. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano, Br.it. med J., y. 1, p. 463, 1961.

Хронический проктит

Хроническая форма заболевания широко распространена. Возникает незаметно, поэтому на первых этапах заболевания больные не спешат на прием к врачу.

Стандартные беспокоящие симптомы практически отсутствуют, зачастую наблюдается только местный дискомфорт:

• Раздражение в анальной области.
• Дискомфорт до или после опорожнения кишечника.
• Жжение, зуд в области прямой кишки.

Эти симптомы в первое время не вызывают у больных беспокойства. Многие пациенты предпочитают лечиться самостоятельно или просто ожидать

Важно знать, что это в корне неверный подход: без лечения патологический процесс только усиливается. Если не соблюдать диету, то «неправильная» еда при отсутствии лечения спровоцирует усиленное отделение слизи и гноя, прогрессирование болезни

Хронический проктит может давать множество серьезных осложнений. В некоторых случаях придется прибегнуть к хирургическому лечению. Залог выздоровления – своевременное обращение к , диагностика и соблюдение всех рекомендаций врача.

Профилактика

Специфическая профилактика парапроктитов отсутствует. Профилактические мероприятия направлены на:

• Устранение этиологического фактора — очагов хронической инфекции.
• Коррекция таких заболеваний, как сахарный диабет, атеросклеротическая болезнь и др.
• Борьба с запорами и поносами.
• Своевременное и адекватное лечение проктологических заболеваний: трещин заднего прохода, геморроя, криптита и др.
• Укрепление иммунного статуса.
• Соблюдение правил личной гигиены.

Отказ от ответственности: Этот материал не предназначен для обеспечения диагностики,
лечения или медицинских советов. Информация предоставлена только в информационных целях.
Пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом о любых медицинских и связанных со здоровьем диагнозах и методах лечения.
Данная информация не должна рассматриваться в качестве замены консультации с врачом.

ССЫЛКИ ПО ТЕМЕ

Статьи раздела «Парапроктит»

Самое популярное

• Все о грибке стопы: симптомы и эффективное лечение современными препаратами
• Грибок кожи головы: как распознать и лечить
• Симптомы и лечение грибка ногтей на руках (онихомикоза)
• Польза и вред кишечной палочки
• Как лечить дисбактериоз и восстановить микрофлору