Клиническая картина подагры

ПТФС: лечение

Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей лучше всего лечится консервативным методом. Именно он до сих пор считается наиболее эффективным и безопасным способом. Консервативный метод включает медикаментозную терапию, массаж и ношение специального белья. Потребуется оперативное вмешательство. Рассмотрим особенности консервативного метода:

• Комплексная терапия позволяет уменьшить повышение венозного давления в поврежденной ноге.
• Лечение посттромбофлебитической болезни предусматривает ношение эластичных гольфов разной степени компрессионного давления. Часто используются повязки с цинк-желатиновой пропиткой.
• Инновационным методом является использование интермиттирующей пневматической компрессии.
• Обязательно назначается лекарственная терапия ПФТС, направленная на повышение упругости и прочности сосудов, на стимуляцию лимфодренажной функции и повышение микроциркуляции функциональных жидкостей.

Современная флебология предусматривает лечение ПТФС глубоких вен посредством комбинированной флебэктомии. Данный метод предусматривает хирургическое вмешательство, позволяющее снизить проявления заболевания и уменьшить симптоматику. Хирургическое вмешательство построено на использовании нескольких техник. Предшествует операции УЗИ или сканирование, во время которого врач маркирует варикозные вены. Задача специалиста как можно точнее определить участок деформированного клапана вены, варикозные участки.

Хирургическая операция направлена на нормализацию кровотока по глубоким венам. Врач выбирает один или несколько эффективных методик:

• Кроссэктомия, простыми словами, представляет собой перевязку и удаление соустья большой подкожной вены. Операция позволяет устранить обратный ток крови.
• Стриппинг – удаление поврежденных вен.
• Минифлебэктомия – удаление деформированных участков вен посредством проколов кожи.

Перечисленные техники могут быть самостоятельными операциями или этапами одной операции, например, при запущенном случае ПТФС вен.

Кроссэктомия – самый популярный метод лечения ПТФС

Этот хирургический способ лечения сосудистых заболеваний нижних конечностей считается самым эффективным. Врач, следуя клиническим рекомендациям, выполняет перетягивание поверхностных вен на участке соустий с глубокими венами. Техника подходит, если патология имеет стволовой характер, при котором в области феморального соустья диагностирован рефлюкс. Лазером проводится разрез кожного покрова, и ствол вены перетягивается. На следующем этапе пораженные участки вен удаляются.

Кроссэктомия проводится под местным или под общим наркозом. Возможна госпитализация. В некоторых случаях врач принимает решение проводить операцию без госпитализации с последующим наблюдением в условиях амбулатории. При незначительных вмешательствах пациент может вернуться к привычной для себя жизни в самые короткие сроки.

Предлагаемый способ терапии посттромбофлебитического синдрома позволяет за одну операцию удалить все пораженные участки вен.

Важно: На ранних стадиях ПТФС хирургия позволяет добиться высоких результатов с минимальным вмешательством

ПРЕДМЕТЫ

• Анатомия
• Акушерство и гинекология
• БЖД, медицина катастроф
• Биохимия
• Биология
• Гистология
• Гигиена
• Генетика
• Диетология
• Дерматовенерология
• Инфекционные болезни
• Культурология
• Лабораторная диагностика
• Летняя практика
• Лучевая диагностика
• Медицинская информатика
• Микробиология
• Неврология
• Общественное здоровье
• Общий уход

• Онкология
• Патологическая анатомия
• Патофизиология
• Педиатрия
• Правоведение
• Пропедевтика внутр. болезней
• Пропедевтика детских болезней
• Психиатрия
• Психология и педагогика
• Судебная медицина
• Терапия
• Топографическая анатомия
• Урология
• Фармакология
• Физика
• Физиология
• Философия
• Хирургия
• Эндокринология
• English

Причины

Генетические аспекты. Активность фосфорибозил пирофосфат синтетазы 1 (311850, ген PRPS1, Xq22 q24) контролируется Х — хромосомой, поэтому заболевают только лица мужского пола. Патогенез подагрического приступа. В результате длительной гиперурикемии в синовиальной мембране и хряще формируются микротофусы (скопления кристаллов). Вследствие травмы, повышения температуры в суставе или изменения концентрации мочевой кислоты в крови или синовиальной жидкости микротофусы разрушаются, и кристаллы выходят в суставную полость. Синовиальные клетки продуцируют ИЛ — 1, ИЛ — 6, ИЛ — 8, выполняющие роль хемоаттрактантов для нейтрофилов. Иммуноглобулины и компоненты комплемента опсонизируют (обволакивают) ураты, стимулируя фагоцитарную активность нейтрофилов. Фагосомы нейтрофилов, поглотивших кристаллы, сливаются с лизосомами, а лизосомные ферменты разрушают белковую оболочку кристаллов. Кристаллы повреждают нейтрофилы, а выделяющиеся в синовиальную полость лизосомные ферменты запускают воспаление.

Самые частые ошибки рентгенолога

Анализируя опыт работы на консультативном ревматологическом приеме в областной клинической больнице, среди наиболее часто встречаемых ошибок при использовании рентгеновского метода диагностики хотелось бы выделить следующие:

1. Неправильно выбранный объем обследования

2. Неправильная укладка пациента при выполнении рентгенологического обследования

3. Неправильная трактовка полученных результатов

Первым этапом рентгенологического обследования для врача общей практики должен быть правильный выбор области исследования для ее проведения, а именно такой, рентгенологические изменения в которой наиболее информативны для диагностики того или иного заболевания.

К при­меру, при повторных атаках подагрического артрита клиническая симптоматика в виде боли и отеч­ности может быть наиболее выражена в голеностопных суставах, а плюсне-фаланговые суставы могут оставаться интактными, и частой ошибкой является проведение больному рентгенографии голеностопных суставов, которая в данной ситуации малоинформативна. Аналогичная тактика и в ситуации с подозрением на реактивный спондилоартрит или периферическую форму анкилозирующего спондилоартрита с поражением голеностопных суставов.

Патогномоничные рентгенологиче­ские изменения необходимо выявлять в крестцово-подвздошных сочленениях и позвоночном стол­бе, а рентгенологических изменений в периферических суставах, особенно в начальной стадии бо­лезни, может не быть.

Нужно отметить, что в целом проведение рентгенографии голеностопных суставов из-за ее крайне низкой информативности нужно проводить редко и по строгим показаниям в случаях изолированного поражения одного голеностопного сустава и подозрении на специфичес­кую (туберкулезную, гонококковую) природу артрита. Этот дефект влечет за собой необоснованную лучевую нагрузку и дополнительные материальные затраты для больного при проведении повтор­ных необходимых для уточнения диагноза исследований.

Чтобы помочь врачу терапевту правильно определиться с выбором зоны исследования, в качестве примера может помочь следующая таблица (Смирнов А.В., 2005 г.).

Таблица

Необходимый минимум рентгенологических обследований при ревматических болезнях

Препарат Мотрин® при болях в суставах

Мотрин – лекарственный препарат, относящийся к группе НПВС и способствующий снятию болезненных ощущений в суставах. Его действие также направлено против воспаления, поэтому с его помощью можно достичь избавления от отеков. Средство разрешено к применению у взрослых и детей старше 15 лет. Перед использованием Мотрин следует ознакомиться с инструкцией к препарату и проконсультироваться с врачом.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Каковы возможности компьютерной томографии в диагностике подагры?

Компьютерная томография — высокочувствительный метод визуализации характерных для подагры эрозий и тофусов. Он позволяет идентифицировать агрегаты кристаллов уратов и проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями (рис. 26).

Рис. 26. Диагностические возможности компьютерной томографии при суставном синдроме

Этот метод отличается высокой точностью в выявлении тофусов, располагающихся как внутрикостно, так и в области сухожилий и мягких тканей; высокочувствителен при определении объема кристаллов уратов. Однако необходимы дальнейшие исследования для определения чувствительности и специфичности компьютерной томографии в выявлении наиболее ранней стадии подагры до образования агрегатов кристаллов (кристаллы размером менее 3 мм, микротофусы, отложения кристаллов на хряще и т.п.).

Метод компьютерной томографии может быть полезным в диагностике пациентов с высокой вероятностью тофусной подагры по клиническим данным, когда обычные диагностические тесты оказываются неубедительными. Особое значение метод приобретает при атипичной локализации подагры, например, при тофусном поражении позвоночника (рис. 27).

Собственные данные (Коваленко В.Н. и соавт., Патент Украины № 67036) свидетельствуют о новых возможностях ранней диагностики подагры при помощи компьютерной томографии, а также о том, что депозиты кристаллов моноурата натрия могут быть выявлены у пациентов не только в суставах, но и по ходу сухожилий, возможно, также в сосудистой стенке (рис. 28). Эти находки отмечали не только на стадии тофусной подагры, но и на более ранних стадиях, при обследовании больных с недифференцированной суставной патологией (в первую очередь при остеоартрозе с гиперурикемией).

Рис. 27. Признаки тофусной подагры. При помощи двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии или Dual-Energy-CT подагра может быть выявлена либо подтверждена как причина заболевания суставов. Отложения солей мочевой кислоты высвечиваются зеленым цветом

Рис. 28. Способ ранней диагностики подагры при помощи компьютерной томографии (Коваленко В.Н. и соавт., Патент Украины № 67036), кристаллы моноурата натрия отмечаются у пациентов не только в суставах, а и по ходу сухожилий, возможно, также в сосудистой стенке

Рутинное применение компьютерной томографии ограничивают, поскольку ее стоимость достаточно высока, к тому же при проведении данного исследования отмечается лучевая нагрузка.

2.Классификация воспалений реберной кости

По типу бактерий, вызвавших воспаление костной ткани ребра, выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. В первом случае патология развивается под действием гноеродных бактерий. Специфический остеомиелит – это следствие системного инфицирования при сифилисе, туберкулёзе костей и иных серьёзных инфекционных болезнях.

По способу инфицирования различают:

• эндогенное (гематогенное) воспаление рёберной костной ткани (возбудитель попадает в рёберную кость с током крови);
• экзогенный остеомиелит (инфицирование происходит через открытые раны – огнестрельные, колюще-режущие, операционные – или когда очаг инфекции на мягких тканях грудной клетки распространяется вглубь, захватывая кость ребра).

По характеру течения различают острое и хроническое воспаление тканей ребра. Если в остром периоде не удалось достичь полного выздоровления, гной из костного мозга распространяется на различные структуры кости и мягкие ткани.

Образуются свищи, костная ткань склерозирует, ребро со временем после каждого следующего обострения всё более деформируется. При этом симптоматика сглаживается из-за снижения иммунной реакции на рецидив.

Необходимо ли активно выявлять гиперурикемию?

Согласно Рекомендациям Европейской антиревматической лиги, гиперурикемией считается повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови выше 360 мкмоль/л. Гиперурикемия — основополагающий фактор риска развития подагры, в то же время сывороточный уровень мочевой кислоты не является критерием исключения или подтверждения подагры: у многих пациентов с гиперурикемией подагра не развивается. Вместе с тем, данные ряда исследований показали 4-кратное повышение риска развития подагры у мужчин и 17-кратное у женщин, если уровень мочевой кислоты был >360 мкмоль/л.

Следует, однако, помнить, что во время острой атаки болезни сывороточный уровень мочевой кислоты может быть нормальным. Уровень мочевой кислоты выше у женщин в период постменопаузы по сравнению с женщинами во время пременопаузы и у городских жителей по сравнению с сельскими.

Гиперурикемия часто ассоциируется с ожирением, артериальной гипертензией, поражением почек, алкоголизмом и др., в некоторых популяциях ее распространенность достигает 40%. Понимание прогностической значимости гиперурикемии для лиц группы высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, поражения почек, развития хронической болезни почек и почечной недостаточности обусловливает необходимость активного скрининга гиперурикемии, особенно у пациентов с признаками метаболического синдрома.

Лечение РА:

1). Этиологическое лечение:

выявление и лечение очагов инфекции.

2). Патогенетическое лечение:

проводится базисными препаратами – их дают в течение 1 года. Они останавливают деструкцию хряща и дают длительную ремиссию.

   а). Препараты золота:

Кризанол 5% 1 мл 1 р/нед. (в/м), затем – 1 раз в 2-3 недели. Возможны побочные эффекты: поражение почек (ГН), дерматиты, лейкрпения, тромбоцитопения.

   б). Производные хинолина:

Делагил – по 0,25 — 1 р/д в течение 6-9 месяцев. Возможные побочные эффекты: лейкопения, дистрофия миокарда и печени, накапливается в средах глаза, поседение волос.

   в). Д-пеницилламин (сдерживает анкилозирование суставов) – капсулы по 0,15 – 3 р/д в         течение 2-3 недель.

   г).  Цитостатики:

Метотрексат – по 5 мл в/м.

   д). Иммуностимуляторы:

Левамизол (декарис) по 0,15 через день.

   е). Сульфаниламиды:

Сульфасалазин: по 0,5 – 4 р/д.  Возможны побочные эффекты: лейкопения, язвы ЖКТ, анемия.

   ж). Глюкокортикоиды: действуют сразу (с первой недели), но дают недолгую ремиссию.

• Преднизолон:  по 0,005 – 4-6 р/д,  затем дозу снижают по полтаблетки за каждые 3 дня.  При приеме может быть возбуждение ЦНС.
• Кеналог:  40 мг – в/м (1 р/мес.),
• Дипроспан.  

3). Симптоматическое лечение:

• НПВС:  индоцид (по 0,025 – на 2-3 нед),  бруфен (по 0,2 – 3 р/д), вольтарен (по 0,025 – 3 р/д), Ортофен (по 0,025 – 3 р/д). Возможные побочные эффекты: язвы ЖКТ, повышение АД, тромбоцитопения, бронхоспазм. Применяют также пролонгированные препараты:  Диклофенак (по 0,1 – 1 р/д), Ортопэк (по 0,1 – 1 р/д).
• Производные  пиразолона:  реупирин  — по 5 мл в/м на ночь.

4). Физиотерапия

• В остром периоде:  УФО суставов;
• В подостром периоде: фонофорез с гидрокортизоном, скипидарные ванны.
• Через 1 месяц – парафин или озокерит (на 20 дней). Лазеротерапия. Лечебная физкультура, массаж, иглолорефлексотерапия.

5). Общеукрепляющее лечение:

Витамины В1, В6, В12, С (или аскорутин – снижает экссудацию).

Лечение анемии – Фероплекс по 1,0 в сутки;  Алоэ, стекловидное тело.

6). Санаторно-курортное лечение:

Противопоказания: умеренная и высокая активность, анкилоз, висцеральные поражения. После лечения преднизолоном – можно не ранее, чем через 2 месяца.

Лечение ОКР

Обсессивно-компульсивное расстройство – хроническое заболевание с перемежающимися светлыми и темными промежутками. Необходимо учитывать наличие периода ремиссии, чтобы не перестараться с лечением расстройства. К тому же стоит учитывать, что ОКР в большом количестве случаев сопровождается депрессией. Удачная терапия депрессивного состояния сама по себе смягчает симптомы болезни.

В лечении ОКР совмещают назначение лекарственных средств и психотерапию.

Из психотропных препаратов назначают анксиолитики, помогающие снимать тревожность. Прием их обычно кратковременный, не превышает 2 недель. Впоследствии подключают антидепрессанты, нейролептики. Хороший эффект дает сочетание атипичных нейролептиков с антидепрессантами класса ингибиторов обратного захвата серотонина.

В ходе психотерапии специалист в первую очередь знакомит пациента с его болезнью, помогает принять ее. Существует методика четырех шагов, с помощью которой психотерапевт разъясняет больному, какие из его опасений реальны, а какие являются плодом расстройства, показывает, как бы отреагировал на такие импульсы здоровый человек. Используется также методика остановки мысли.

Из поведенческой психотерапии применяют метод экспозиции. Пациента намеренно погружают в ситуацию, рождающую навязчивые импульсы, но запрещают использовать компульсивные акты. Вместо этого больному дают инструкцию, позволяющую рационально справиться с данной ситуацией. Методика считается довольно действенной.

Беседы с психотерапевтом являются эффективным способом искоренения ОКР. Но пациент посвящает встрече со специалистом пару часов. Что же делать оставшееся время, когда пациент остается в одиночестве со своими мыслями? Чтобы противостояние навязчивым импульсам поддерживалось постоянно, были разработаны правила самостоятельной работы над собой.

Главный совет: при появлении навязчивых мыслей или влечений наберитесь терпения, не обращайте на них внимание. Игнорируйте навязчивые позывы

Изначально будет сложно. Нужно пережить момент, принимая все как есть. Постарайтесь обходить возникающие неадекватные размышления, побуждения стороной. Относиться к ним спокойно. Представьте, что они чужие, не ваши.

Некоторым помогает другой способ: записывать возникающие навязчивости на бумаге. Написанные иррациональные мысли выглядят менее устрашающе, даже комедийно.

И последний совет. Заполните свой досуг полезными делами, которые будут отвлекать ваше сознание от мысленного мусора. Встречайтесь с друзьями, устройте шопинг, почитайте книгу, послушайте музыку. Займитесь спортом, применяйте релаксирующие тренировки для расслабления, снятия эмоционального напряжения.

Обсессивно-компульсивное расстройство слишком навязчивое, изматывает человека до полного истощения. Больной сохраняет способность критически оценивать ситуацию, понимая ее нелепость, что угнетает еще больше. С другой стороны, сохраненное сознание дает возможность посмотреть на вещи трезвым взглядом, рационально оценить обстановку, дает человеку шанс стать хозяином своих мыслей, смещая их с доминирующей позиции.

Лейкоциты (белые клетки крови)

Белые кровяные тельца или белые клетки крови, которые также называют ‎ами, составляют вместе с тромбоцитами у здоровых людей лишь 1 % всех клеток крови. Нормальным считается уровень от 5.000 до 8.000 лейкоцитов в микролитре крови.

Лейкоциты отвечают за имунную защиту организма. Они распознают „чужаков“, например, ‎, ‎ы или грибы, и обезвреживают их. Если есть ‎, количество лейкоцитов может сильно вырасти за короткое время. Благодаря этому организм быстро начинает бороться с возбудителями болезни.

Лейкоциты делят на разные группы в зависимости от их внешнего вида, от места, в котором они выросли, и от того, как именно они работают. Самую большую группу (от 60 до 70 %) составляют так называемые ‎ы; от 20 до 30 % — ‎ы и от 2 до 6 % — ‎ы („клетки-пожиратели“).

Эти три вида клеток по-разному борются с возбудителями болезней, одновременно дополняя работу друг друга. Только благодаря тому, что они работают согласованно, организм обеспечивается оптимальной защитой от инфекций. Если количество белых клеток крови снижается, или они не могут работать нормально, например, при лейкозе, то защита организма от „чужаков“ (бактерий, вирусов, грибов) больше не может быть эффективной. Тогда организм начинает подхватывать разные инфекции.

Общее количество лейкоцитов измеряется в анализе крови . Характеристики различных типов белых кровяных клеток и их процентуальное соотношение могут исследоваться в так называемом дифференциальном анализе крови (‎).

Гранулоциты

Гранулоциты отвечают прежде всего за защиту организма от бактерий . Также они защищают от ‎ов, грибов и паразитов (например, глистов). А называются они так потому, что в их клеточой жидкости есть зёрнышки (гранулы). В том месте, где появляется ‎, они моментально накапливаются в большом количестве и становятся „первым эшелоном“, который отражает атаку возбудителей болезни.

Гранулоциты являются так называемыми фагоцитами. Они захватывают проникшего в организм противника и перевариваюи его (фагоцитоз). Таким же образом они очищают организм от мёртвых клеток. Кроме того, гранулоциты отвечают за работу с аллергическими и воспалительными реакциями, и с образованием гноя.

Уровень гранулоцитов в крови имеет в лечении онкологических болезней очень важное значение. Если во время лечения их количество становится меньше, чем 500 — 1.000 в 1 микролитре крови, то, как правило, очень сильно возрастает опасность инфекционных заражений даже от таких возбудителей, которые обычно вообще не опасны для здорового человека

Лимфоциты

Лимфоциты – это белые клетки крови, 70 % которых находится в тканях лимфатической системы. К таким тканям относятся, например, ‎, селезёнка, глоточные миндалины (гланды) и ‎.

Группы лимфоузлов находятся под челюстями, в подмышечных впадинах, на затылке, в области паха и в нижней части живота. Селезёнка – это орган, который находится слева в верхней части живота под рёбрами; вилочковая железа – небольшой орган за грудиной. Кроме того, лимфоциты находятся в лимфе. Лимфа – это бесцветная водянистая жидкость в лимфатических сосудах. Она, как и кровь, охватывает своей разветвлённой весь организм

Лимфоциты играют главную защитную роль в иммунной системе, так как они способны целенаправленно распознавать и уничтожать возбудителей болезней. Например, они играют важную роль при ‎ной инфекции. Лимфоциты „организовывают“ работу ‎ов, производя в организме так называемые ‎. Атитела – это маленькие белковые молекулы, которые прицепляются к возбудителям болезни и таким образом помечают их как „врагов“ для фагоцитов.

Лимфоциты распознают и уничтожают клетки организма, поражённые вирусом, а также раковые клетки, и запоминают тех возбудителей болезни, с которыми они уже контактировали. Специалисты различают ‎ы и ‎ы, которые отличаются по своим иммунологическим характеристикам, а также выделяют некоторые другие, более редкие подгруппы лимфоцитов.

Моноциты

Моноциты – это клетки крови, которые уходят в ткани и там начинают работать как „крупные фагоциты“ (макрофаги), поглощая возбудителей болезней, инородные тела и умершие клетки, и зачищая от них организм. Кроме того часть поглощённых и переваренных организмов они презентируют на своей поверхности и таким образом активируют лимфоциты на иммунную защиту.

Каковы клинические акценты в обследовании больных подагрой?

С клинической точки зрения важно понимать диагностическую ценность данных дополнительных методов исследования при обследовании больных подагрой (табл. 12). Таблица 12

Таблица 12

Клинические аспекты и диагностические возможности
дополнительных методов исследования при подагре

Исследование

Возможности

Мочевая кислота в сыворотке крови

Для выявления фоновых уровней и мониторинга уратснижающей терапии. Может снижаться во время приступа подагры

Общий анализ крови

Для выявления/исключения миелопролиферативного синдрома; лейкоцитоз может быть маркером септического процесса

Функция почек

Сочетание хронической болезни почек и гиперурикемии

Коррекция дозы аллопуринола, колхицина при хронической болезни почек ≥3 стадии.
Осторожность следует соблюдать при применении высоких доз нестероидных противовоспалительных препаратов при хронической болезни почек ≥3 стадии

Функция печени

Мониторинг безопасности

Экскреция мочевой кислоты

Для оценки риска образования камней в почках. Урикозурики противопоказаны у пациентов с высоким уровнем экскреции мочевой кислоты

Диагностика синдрома гиперпродукции

Липиды и глюкоза

Ассоциация подагры и метаболического синдрома

Функция щитовидной железы

Особые показания: применение фебуксостата

Методы визуализации

Выявление патологии кости, тофусов, поражения мягких тканей

Каковы новые технологии в диагностике подагры?

Новые технологии визуализации весьма полезны в изучении протяженности депозитов кристаллов мочевой кислоты в сочетании со структурными изменениями суставов в оценке ответа на уратснижающую терапию. Так, ультразвук, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, современные более чувствительные методы визуализации позволяют идентифицировать тофусы и другие признаки, которые могут не выявляться при обычном рентгенологическом исследовании.

Компьютерная томография весьма полезна для визуализации поражения костных структур, а магнитно-резонансная томография — мягких тканей, утолщения синовиальных мембран и признаков воспаления. Ультразвук позволяет изучить состояние хряща, мягких тканей, депозитов кристаллов моноурата натрия и воспаление синовиальных оболочек; тофусы исследуются с помощью эффекта Доплера. Двухэнергетическая компьютерная томография является очень чувствительной технологией для выявления тофусов и камней мочевой кислоты в почках.