Ботокс — терапия анальной трещины

Почему появляется дефект

Причина анальной трещины почти всегда кроется в перенесенной травме. Такими травмами могут быть твердый кал или непереваренные частицы пищи, анальный интимный контакт, хронические запоры, инородное тело в прямой кишке, инструментальные методы диагностики в проктологии, проведенные без подготовки, использование жесткой туалетной бумаги, обострение воспаления геморроидальных узлов и пр. Кроме того, даже при диарее вероятность появления анальной трещины возрастает, что связано с перенапряжением мышц, раздражением слизистых оболочек частой дефекацией. 

Способствуют появлению дефекта натуживание при запорах, гиподинамия и связанные с ней нарушения кровообращения в малом тазу, изнурительная физическая работа, связанная с подъемом тяжестей, неправильное питание, роды. 

Самая распространенная причина запоров и связанных с ними осложнений — недостаток пищевых волокон в рационе. Нарушения питьевого режима также способствуют обезвоживанию и уплотнению каловых масс. 

Разновидности

В зависимости от причины патологии колит бывает нескольких типов: инфекционный, ишемический, токсический, спастический и НЯК (неспецифический язвенный колит).

Инфекционный колит

Это самая распространенная разновидность заболевания. Его провоцируют патогенные бактерии, гельминты или грибы. Заражение происходит при употреблении недоброкачественных продуктов питания и питьевой воды.

Опасность представляют плохо вымытые овощи и фрукты, непрожаренное мясо и рыба, сырые яйца, кондитерские изделия. Они могут служить источником сальмонелл и шигелл — бактерий, которые поражают кишечный тракт и вызывают острые инфекционные заболевания (сальмонеллез). 

Колит развивается и при попадании в кишечник стрептококковой и стафилококковой инфекции, кишечной палочки. 
Несоблюдение правил личной гигиены, неправильное хранение и приготовление продуктов может привести к гельминтозам — заражением глистами. Этому заболеванию в наибольшей степени подвержены дети. Глистная инвазия негативно сказывается на здоровье всего организма, но в первую очередь страдает кишечник. 

Разновидностью инфекционного колита является геморрагический. Он вызывается определенными штаммами кишечной палочки, которая может попасть в организм с непастеризованным молоком или говядиной. Возбудитель вырабатывает токсин, который способен повреждать стенки кровеносных сосудов, что приводит к воспалению кишечника, острой диарее с кровью. 

Вне зависимости от типа возбудителя инфекционный колит протекает бурно, характеризуется ярко выраженными симптомами. 

Ишемический колит

Это очень опасная разновидность колита, которая вызвана сужением брыжеечных артерий. В группе риска — люди зрелого возраста, пациенты с атеросклерозом. При ишемическом колите возникает непосредственная угроза для жизни из-за нарушения кровообращения и развития некроза кишечной стенки. 

Токсический колит

Попадание в организм отравляющих веществ, прием сильнодействующих лекарств может привести к воспалению кишечника. В группе риска — работники вредных производств, пациенты, принимающие нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики. Воспаление может развиться на фоне лучевой болезни у людей, проживающих в зоне радиоактивного загрязнения. Интоксикация угнетает нормальную кишечную микрофлору, что провоцирует развитие патогенных микробов. 

Спастический колит

Главная причина воспаления — нарушение кишечной моторики, то есть двигательной функции. Это приводит к спазмам, вызывающим болезненные ощущения. Такому заболеванию подвержены люди, склонные к тревожности и страхам, так как основной фактор развития патологии — психосоматика. 

НЯК (неспецифический язвенный колит)

Болезнь характеризуется воспалением и кровоточивостью толстой кишки. Главная причина — аутоиммунный процесс, наследственная предрасположенность к заболеванию. Спровоцировать реакцию иммунитета может любая инфекция.

Лечение

При «острой анальной трещине» примерно у 70% больных отличных результатов лечения можно добиться при применении различных схем консервативной (медикаментозной) терапии в сочетании со строгим выполнением пациентом рекомендаций врача по правильному питанию, гигиене, физическим нагрузкам и образу жизни.

При «хронической анальной трещине» и бесперспективности назначения консервативных схем лечения или отсутствии лечебного эффекта от консервативной терапии в течение месяца врач прибегает к более радикальному методу лечения — иссечению анальной трещины. В зависимости от таких факторов, как выраженность спазма сфинктера, расположение анальной трещины, наличие «сторожевого бугорка», иссечение может производится как в амбулаторном порядке под местной анестезией (без госпитализации), так и в условиях стационара. Основной целью иссечения трещины является ликвидация рубцовых изменений ее в краях и основаниях и создании на ее месте «свежей» раны, которая в последующем успешно заживляется медикаментозно.

Выбор метода лечения в каждом конкретном случае осуществляется врачом после обследования и зависит от состояния больного и характера заболевания.

Когда назначают лечение без операции?

1. Острый геморрой

Вылечить геморрой без операции при помощи консервативных методов терапии можно, если речь идет об обострении заболевания. Острый геморрой, как правило, развивается в ответ на воздействие разрешающего фактора:___•  погрешности в диете (острая пища, алкоголь),___•  нарушения стула (запоры или поносы),___•  тяжелый физический труд.

Тромбоз геморроидального узла клинически проявляется в появлении подкожного болезненного образования в проекции ануса. Болевой синдром усиливается при опорожнении кишечника, а в тяжелых случаях – при ходьбе, кашле и чихании.

Боль может отдавать в ногу и/или сопровождаться ощущением инородного тела в прямой кишке. Другая характерная жалоба пациентов с острым геморроем – кровь на поверхности каловых масс во время дефекации. В тяжелых случаях возможны серьезные кровотечения.

2. Беременность

Методами консервативной терапии проводят лечение геморроя при беременности. Расширение геморроидальных вен во время вынашивания ребёнка связано с физиологическими изменениями в организме будущей мамы.

Увеличенная матка сдавливает прямую кишку, в результате нарушается кровообращение и создаются условия для застоя крови в геморроидальных сосудах. Ситуация усугубляется провоцирующим хронические запоры гормональным фоном беременных.

После рождения ребёнка все способствующие развитию геморроя факторы благополучно самоустраняются – снижается внутрибрюшное давление, стабилизируется гормональный фон, нормализуется стул. Создаются все условия для устранения геморроя консервативными методами.

Но, если процесс был запущен ещё до беременности, врач может предложить лечение малоинвазивными методами.

3. Если операция противопоказана

Консервативную терапию на поздних стадиях развития геморроидальных узлов назначают, если состояние здоровья пациента не позволяет провести радикальное хирургическое вмешательство:___•  острая инфекция,___•  обострение хронической патологии,___•  острые сосудистые катастрофы,___•  общее ослабленное состояние здоровья,___•  онкологические заболевания.

В таких случаях консервативная терапия успешно решает следующие задачи:___•  повышение качества жизни больного (устранение болевого синдрома, анального зуда и других неприятных ощущений),___•  предотвращение дальнейшего развития болезни,___•  борьба с осложнениями (препараты железа при анемии и др.).

Однако прогноз относительно избавления от болезни остаётся сомнительным, а риск развития осложнений – достаточно высоким. Поэтому проктологи рекомендуют проводить вмешательство сразу же после стабилизации состояния здоровья пациента.

Диагностика анальной трещины

Диагностика анальной трещины производится при пальцевом ректальном исследовании пациента на консультации у проктолога.

Наши врачи

Марченко Вита Константиновна
Врач-проктолог, кандидат медицинских наук
Стаж 40 лет
Записаться на прием

Предыбайло Сергей Михайлович
Врач-проктолог, кандидат медицинских наук
Стаж 42 года
Записаться на прием

Иссечение анальной трещины

• Стоимость: 85 000 — 120 000 руб.
• Продолжительность: 20-30 минут
• Госпитализация: 2-3 дня в стационаре

Подробнее

Лечение

Ранее для ликвидации спазма внутреннего сфинктера использовались, в основном, хирургические методы лечения — дивульсия (растяжение) заднего прохода и различные виды сфинктеротомий.

В настоящее время в арсенале проктологов появились медикаментозные способы релаксации внутреннего сфинктера. Это, в первую очередь, органические нитраты — нитроглицериновая 0,2% и 0,4% мазь. Вторая группа препаратов — блокаторы кальциевых каналов (крем дилтиазема 2%, нифедипин 0,3%). Использование медикаментозной релаксации внутреннего сфинктера позволяет добиться выздоровления пациентов с острыми анальными трещинами и уменьшить болевой синдром при хронических анальных трещинах.

При длительно существующих анальных трещинах показано хирургическое лечение. Для лечения хронических анальных трещин используется более десяти видов оперативных вмешательств. Использование современных лазерных и радиоволновых скальпелей позволяет уменьшить количество осложнений и сократить сроки восстановления пациентов.

• Свищ прямой кишки
• Геморрой

Методы оперативного вмешательства

Основная задача операции при анальной трещине – создание условий для успешного самозаживления раневого дефекта. При хронической патологии заживлению мешают грубые края и отложения (грануляции) на дне раны. Поэтому края трещины иссекают и проводят удаление грануляций, трансформируя застарелую рану в свежую.

В 30% случаев этого достаточно, чтобы избавиться от болезни. Использование лазерной хирургии позволяет проводить операции амбулаторно, без помещения пациента в стационар.

Однако у большинства больных развивается упорный спазм внутреннего сфинктера, что ухудшает кровоснабжение травмированных тканей и препятствует заживлению раны. Поэтому классический метод операции при анальной трещине – это сочетание иссечения трещины со сфинктеротомией (частичным рассечением внутреннего сфинктера).

Диагностика геморроя

стадии геморроя

Несмотря на то, что современное оборудование позволяет быстро и просто диагностировать геморрой, врач обычно назначает целый ряд обследований и анализов, чтобы подобрать правильную терапию. Так, лечение наружного геморроя и внутреннего различаются, выбор тактики зависит от наличия у пациента хронических заболеваний и стадии болезни.

Обращение с типичными жалобами начинается с осмотра у . По внешним признакам можно определить стадию заболевания и назначить дополнительные обследования. Врач оценивает возможность вправления узлов, наличие или отсутствие анальных трещин, узнает степень кровоточивости и степень болевых ощущений. Использование современных средств диагностики позволяет оценить размеры геморроидальных узлов.

Правильная оценка стадии заболевания важна при подборе терапии. Перед операцией по поводу геморроя необходимо провести обследование толстой кишки, которое включает аноскопию, ректороманоскопию, . Исследования необходимо выполнять для исключения новообразований и других заболеваний толстой кишки.

Наши врачи

Предыбайло Сергей Михайлович
Врач-проктолог, кандидат медицинских наук
Стаж 42 года
Записаться на прием

Марченко Вита Константиновна
Врач-проктолог, кандидат медицинских наук
Стаж 40 лет
Записаться на прием

Лечение геморроя

В клинике ЦЭЛТ лечением этого неприятного заболевания занимаются опытные специалисты, которые владеют передовыми медицинскими знаниями и подбирают максимально эффективную и надежную терапию для каждого пациента.

Если диагностирован острый геморрой, то назначают консервативное лечение. Операция может быть проведена только при длительном стойком отсутствии эффекта от назначенной терапии. При лечении геморроя у беременных стараются отложить операцию.

Латексное лигирование геморроидальных узлов

• Стоимость: 10 500 руб.
• Продолжительность: 5-10 минут
• Госпитализация: Амбулаторно

Подробнее

Если диагностирован хронический геморрой, лечение выбирают исходя из стадии и здоровья пациента. При возможности стараются провести консервативную терапию. Все хирургические методы можно поделить на две большие категории: радикальные и малоинвазивные. Второй вариант гораздо менее травматичен и выгодно отличается коротким периодом восстановления. Показание к таким операциям — лечение внутреннего геморроя вплоть до 4 стадии.

Есть несколько малоинвазивных методик, из которых врач выбирает подходящую, основываясь на клинической картине – это инфракрасная фотокоагуляция, латексными кольцами, склерозирующее лечение. Если малоинвазивное лечение в сочетании с консервативное терапией не оказывает должного эффекта, назначают радикальное вмешательство. Оно подходит и для лечения внешнего геморроя на 3 и 4 стадиях. Классическим примером радикальной операции считается операция Миллигана-Моргана, при которой удаляют все основные узлы, и дезартеризация внутренних геморроидальных узлов под контролем допплерометрии. Какую операцию выполнять – решает лечащий врач.

Благодаря использованию современных технологий, кровопотеря при оперативном вмешательстве минимальная. В послеоперационный период возможны незначительные болевые ощущения, раны заживают быстро, и период реабилитации не занимает много времени.

• Анальные трещины
• Кондиломы анальные

Вместо послесловия

Геморрой – заболевание, требующее большой личной ответственности и комплексного подхода. Не игнорируйте его симптомы в тех стадиях, когда они ещё не приносят серьезного дискомфорта, ведь в этом случае своевременное лечение позволит Вам избавиться от него быстро, безболезненно и надолго. Не концентрируйтесь только на снятии боли, если уже успели запустить течение болезни и она приносит страдания. Да, жить с болью тяжело, и хочется от неё быстрее избавиться. Примите для этого быстрые обезболивающие меры, но не откладывайте обследование и лечение, как только боль отступит. Позаботьтесь о себе – покажитесь врачу, пройдите курс лечения, уделите время профилактике. Не ищите лучшее лекарство от геморроя методом проб и ошибок, пусть его Вам подберет врач. Возможно, визит к проктологу нельзя назвать приятным событием, но он сможет избавить Вас от множества неприятностей в будущем. Потому возьмите на себя ответственность за своё здоровье и примите необходимые меры. Ваш организм точно ответит Вам благодарностью!

Методы диагностики проктита

Поскольку проявления хронического проктита нерегулярны и переносятся довольно легко, они, как правило, не вызывают особенного беспокойства, не побуждая обращаться к врачу. Между тем, без надлежащего лечения болезнь прогрессирует. Воспаление может распространиться на другие отделы кишечника, на окружающие прямую кишку ткани (парапроктит), привести к образованию рубцов, сужающих просвет кишечника и способствующих возникновению запоров.

Поэтому, как только стало понятно, что с задним проходом имеются какие-то проблемы, следует обязательно показаться врачу-проктологу.

Диагноз проктит устанавливается на основании проктологического осмотра, во время которого врач проводит пальцевое ректальное исследование. Для подтверждения диагноза используются методы инструментальной диагностики: аноскопия и ректороманоскопия. Также проводится биопсия и лабораторные исследования.

Ректороманоскопия

Ректороманоскопия проводится с помощью специального эндоскопического оборудования, позволяющего врачу рассмотреть состояние стенок прямой кишки на значительном протяжении – до 30 см. Ректороманоскопия требует предварительной подготовки, так как кишечник должен быть очищен от каловых масс.

Биопсия

 

Биопсия проводится во время ректороманоскопии. На исследование берётся ткань слизистой прямой кишки. Биопсия проводится для дифференциальной диагностики с опухолевыми процессами.

Копрограмма

Проводятся исследования кала. Копрограмма (общий анализ кала) позволяет установить разновидность проктита, выявить нарушения пищеварения и обнаружить присутствие крови в кале. Бактериологический анализ кала используется для выявления возбудителя, вызвавшего воспаление.

Чтобы точно продиагностировать заболевание, запишитесь на прием к специалистам сети «Семейный доктор».

Клинические проявления анальных трещин прямой кишки

Симптомы анальной трещины достаточно специфичны. Так, хроническая форма характеризуется ярко проявленной болевой симптоматикой и мышечно-тоническим синдромом. Последний проявляется болезненным спазмом мышц сфинктера после дефекации и может длиться до нескольких часов. Именно он способствует дальнейшему развитию заболевания, поскольку препятствует заживлению трещины.

Иногда болевая симптоматика в хронической форме усиливается если пациент пребывает в сидячем положении в течение длительного времени

Важно понимать, что всё это негативно сказывается на качестве жизни, существенно его снижая. Пациент становится раздражительным, плохо спит, часто принимает слабительное.

Что касается дефекта в острой форме, то и он характеризуется интенсивными болевыми ощущениями в процессе дефекации и наличием кровяной примеси. Боли могут сохраняться в течение нескольких часов и иногда отдают в крестец или промежность. Нередко это приводит к запорам из-за того, что пациент откладывает акт дефекации в страхе снова ощутить боль.

Спазм круговых мышц, который при этом возникает, приводит к ухудшению качества кровообеспечения. В свою очередь, это не позволяет тканям регенерироваться в обычном режиме, из-за чего трещина плохо заживает или не заживает вовсе.

Что касается кровянистых выделений из ануса, то они несущественны и возникают из-за травм слизистой оболочки. Более интенсивные кровотечения указывают на наличие геморроидальных узлов или новообразований.

В случае, если не проводить лечение анальной трещины (и если она при этом не заживает самостоятельно), то уже через месяц можно говорить о её переходе в хроническую форму, при которой на её внутреннем крае появляется бугорок.

Анальная трещина: сущность, причины и прогноз

Анальная трещина – нарушение целостности слизистого покрова прямой кишки в области анального отверстия, расположенное по ходу прямой кишки и достигающее от 0.5 до 2.5 см в длину.

Довольно часто анальная трещина развивается как своеобразное осложнение геморроя. Однако существуют и другие факторы риска:
• нарушения стула, запоры;
• острая пища и/или алкоголь;
• тяжелый физический труд;
• хронические заболевания системы пищеварения;
• факторы, вызывающие застой крови в малом тазу (от сердечной недостаточности до «сидячей» работы).

Наиболее часто от анальных трещин страдают женщины детородного возраста, поскольку беременность, роды и колебания гормонального фона относятся к факторам риска развития болезни.

Статистика и прогноз: около 2% жителей Земли страдает от анальной трещины. 60% случаев острой патологии излечивается консервативными методами. 90% пациентов навсегда забывают о болезни после операции.

Лечение инъекциями гиалуроновой кислоты

В нашей клинике практикуется современный метод местного лечения аногенитальных трещин  – гиалуроновая кислота. Она работает в данной области точно так же, как при лечении трещин стоп, рук, избавлении от морщин. Во всех этих случаях эффект основан именно на качественном увлажнении покровов.

Гиалуроновая кислота вводится в виде  инъекций. Данная процедура полностью безопасна, поскольку гиалуроновая кислота содержится во всех тканях нашего организма. Введение препаратов гиалуроновой кислоты способно эффективно избавить вас от дискомфорта и болей, нормализует тканевый обмен веществ, способствует увеличению выработки коллагена. 

Инъекции производятся специальными тонкими иглами в одно или несколько мест, что определяет врач. Процедура малоболезненна, поскольку иглы очень тонкие, при повышенной чувствительности могут быть применены местные анестетики. Процедуру производят в кабинете гинеколога, сразу по ее завершении можно отправляться по обычным делам. Незначительный дискомфорт может ощущаться в месте введения иглы 1-2 дня, могут наблюдаться отечность, покраснение, зуд.

Популярные вопросы и ответы

Болезненна ли процедура?

Ответ: Процедура может быть проведена под местным обезболиванием, тогда она абсолютна безболезненна. Иглы очень тонкие и вводятся неглубоко, поэтому лечение хорошо переносится пациентками даже с невысоким болевым порогом.

Через какое время после процедуры можно заниматься сексом?

Ответ: Рекомендуется на 3-5 дней воздержаться от половой жизни после лечения трещин гиалуроновой кислотой.

Безвредна ли гиалуроновая кислота для организма? 

Ответ: Да, гиалуроновая кислота абсолютно безвредна и содержится во всех тканях человеческого организма. Ее недостаток, напротив, ведет к плачевным последствиям. Однако дозировку при лечении гиалуроновой кислотой всегда должен определять врач, поскольку ее переизбыток вреден.

Каковы противопоказания к этой процедуре?

Ответ: Лечение трещин гиалуроновой кислотой не проводится кормящим матерям, беременным женщинам.

Особенности и виды анальных трещин

Как уже упоминалось, анальная трещина заднего прохода является его дефектом, который появляется на его стенке и поражает слизистую. Его длина, как правило, не превышает один сантиметр, наиболее частая локализация — срединная линия задней стенки. Несмотря, что по описанию выглядит всё это не так уж страшно, анальная трещина — серьёзное заболевание, которое чревато куда более серьёзными осложнениями.

В более чем половине случаев она поражает представительниц женского пола в возрасте от 25-ти до 40-ка лет. Свежесформировавшаяся трещина визуально напоминает щель, которая имеет гладкие ровные края. Её дно состоит из мышц сфинктера, постепенно в нём появляются новые ткани, которые покрывает высокомолекулярный, неглобулярный белок — фибрин.

Хроническая анальная трещина, не заживающая длительное время, отличается плотными краями и, нередко, появлением так называемого «сторожевого бугорка», который может привести к формированию фиброзного полипа. Классификация трещин осуществляется на основании разных параметров, ознакомиться с которыми Вы можете в нашей таблице ниже:

Вид трещины	Чем характеризуется?
Характер клинического течения
Острая	Чаще всего развиваются после нарушений стула и, чаще всего, заживают самостоятельно после его нормализации.
Хроническая	Не заживают более 30-ти дней и характеризуются целым рядом специфических симптомов: гипертрофированной анальной бахромкой, наличием бугорка, приподнятыми плотными краями.
Локализация дефекта
Передняя	Находится на задней стенке анального канала
Задняя	Находится на передней стенке анального канала
Зеркальная	Находится и на задней и на передней стенках.

Лечение анальных трещин

Лечение анальной трещины может быть консервативным, оперативным. Часто применяются сочетанные виды лечения.

Острая неосложненная анальная трещина на ранних стадиях как правило хорошо поддается консервативному лечению, которое состоит из нескольких этапов:

• обезболивание;
• снятие тонуса сфинктера;
• нормализация стула;
• заживление самой трещины;
• диета.

Если анальная трещина стала хронической, консервативные методы лечения будут неэффективны. Для лечения хронической анальной трещины используется метод иссечения.

Иссечение анальной трещины – это удаление с краев трещины рубцовых тканей, препятствующих ее заживлению.

Процедура иссечения проводится под местной анестезией, не требует госпитализации, длится 15-20 минут и обычно хорошо переносится пациентом.

После иссечения применяют комплекс терапевтических препаратов, способствующих скорейшему заживлению.

Стоимость лечения анальной трещины

Лечение анальной трещины	Стоимость (руб)
Консервативное (мазевое)	8 500
Комбинированное	18 000

Записаться на приём

Преимущества прохождения лечения анальной трещины в НЕОН Клиник:

• Клиника устанавливает гарантийный срок один год после завершения лечения анальной трещины.
• Врачи-проктологи НЕОН Клиник – это специалисты с большим опытом работы.
• Все процедуры проходят максимально комфортно и безболезненно для пациента.
• Вы можете выбирать удобное время посещения клиники.
• Вы можете записываться на прием к врачу круглосуточно.

Так же: Удаление анальных бахромок

Проведение операции

Процедура иссечения анальной трещины в отделении проктологии GMS Hospital осуществляется с применением щадящих, микрохирургических техник. Операция выполняется поэтапно:

1. Перед иссечением анальной трещины хирург устраняет спазм сфинктера заднего прохода.
2. Врач инструментально расширяет прямой канал, обрабатывает слизистую оболочку антисептиком.
3. Иссекает уплотненные края раны (по показаниям, одновременно удаляются геморроидальные узлы).

В нашей клинике подобные вмешательства выполняются с применением современного лазерного и радиоволнового оборудования, что минимизирует операционную травму и исключает необходимость накладывания швов.

Применение современных микрохирургических техник позволяет сделать хороший послеоперационный прогноз, минимизирует риск осложнений, обеспечивает бескровность и быстрое заживление тканей без образования рубцов. Операция занимает примерно 20–30 минут, а нахождение в стационаре ограничивается несколькими часами. Поскольку во время операции может применяться анестезия, процедура не имеет существенных противопоказаний.

У вас есть вопросы?
С радостью ответим на любые вопросы
Координатор Татьяна

Медикаментозное лечение

Трещина подлежит консервативному лечению. Главное условие выздоровления — нормализация стула с помощью диеты и препаратов, если потребуется. Медикаментозная терапия подразумевает прием ряда средств, способствующих не только заживлению, но и профилактике осложнений. 

Вид препарата	Действие
Заживляющие, регенерирующие средства в форме ректальных суппозиториев	Ускорение процесса заживления.
Обезболивающие препараты в форме гелей для введения в прямую кишку или суппозиториев	Купирование болей, в том числе для нормализации стула, при страхе посещения туалета.
Антибактериальные препараты в форме суппозиториев, наружных мазей	Профилактика присоединения бактериальной инфекции, заживляющее действие.
Стероидные противовоспалительные мази	Купирование присоединившегося воспаления.
Ванночки с антисептиками	Облегчение симптомов, вспомогательный эффект.

Стоит отметить, что при больших размерах трещины врач может отказаться от использования суппозиториев и назначить альтернативные варианты лечения (мази).