Вестибулярный нейронит

Диагностика

Состояние диагностируется на основании анамнеза человека и путем выполнения теста Дикса – Холлпайка или теста перекатывания, или того и другого.

Тест Дикса – Холлпайка — это обычный тест, который проводят экзаменаторы, чтобы определить, вовлечен ли задний полукружный канал. Он включает в себя переориентацию головы, чтобы выровнять задний полукружный канал (на входе в ампулу ) с направлением силы тяжести. Этот тест позволит воспроизвести головокружение и нистагм, характерные для ДППГ заднего канала.

При выполнении теста Дикса – Холлпайка людей быстро опускают в положение лежа на спине с вытянутой шеей лицом, выполняющим маневр. Некоторым людям этот маневр может быть не показан, и может потребоваться модификация, которая также нацелена на задний полукружный канал . К таким людям относятся те, кто слишком беспокоится о появлении неприятных симптомов головокружения, и тех, у кого может не быть диапазона движений, необходимого для комфортного лежания на спине. Модификация заключается в том, что человек переходит из сидячего положения в положение лежа на боку, не отрывая головы от стола для осмотра, как, например, в случае с Диксом-Холлпайком. Голова поворачивается на 45 градусов от исследуемой стороны, а глаза исследуются на нистагм. Положительный результат теста подтверждается отчетом пациента о воспроизведении головокружения и наблюдением врача за нистагмом. Как тестовое положение Дикса – Холлпайка, так и положение лежа на боку дали аналогичные результаты, и поэтому положение лежа на боку можно использовать, если выполнить тест Дикса – Холлпайка нелегко.

С помощью роликового теста можно определить, задействован ли горизонтальный полукружный канал . Испытание на перекатывание требует, чтобы человек находился в положении лежа на спине с головой, согнутой на 30 °. Затем врач быстро поворачивает голову на 90 ° влево и проверяет наличие головокружения и нистагма. Затем аккуратно возвращаем голову в исходное положение. Затем врач быстро поворачивает голову на 90 ° вправо и снова проверяет наличие головокружения и нистагма. В этом тесте перекатывания человек может испытывать головокружение и нистагм с обеих сторон, но поворот в сторону пораженной стороны вызовет более сильное головокружение. Точно так же, когда голова поворачивается к пораженной стороне, нистагм будет бить по земле и быть более интенсивным.

Как упоминалось выше, как тест Дикса – Холлпайка, так и перекатный тест вызывают признаки и симптомы у субъектов, страдающих архетипическим ДППГ. Признаками и симптомами людей с ДППГ обычно являются кратковременное головокружение и наблюдаемый нистагм. У некоторых людей, хотя и редко, головокружение может сохраняться годами. Оценка ДППГ лучше всего проводится медицинским работником, имеющим опыт лечения головокружения, обычно физиотерапевтом , аудиологом или другим врачом .

Нистагм, связанный с ДППГ, имеет несколько важных характеристик, которые отличают его от других типов нистагма.

• Задержка начала: есть 5-10 секундная задержка до появления нистагма.
• Нистагм длится 5–60 секунд.
• Позиционный: нистагм возникает только в определенных положениях.
• Повторная стимуляция, в том числе с помощью маневров Дикса – Холлпайка, вызывает утомление или временное исчезновение нистагма.
• Присутствует вращательный / крутильный компонент или (в случае поражения бокового канала) нистагм сокращается либо геотропным (по направлению к земле), либо агеотропным (вдали от земли) способом.
• Визуальная фиксация подавляет нистагм из-за ДППГ

Заболевания ЦНС, хотя и редко, иногда могут проявляться как ДППГ. Практикующий должен знать, что если у человека, симптомы которого соответствуют ДППГ, но не наблюдается улучшения или разрешения после прохождения различных маневров по перемещению частиц, подробно описанных в разделе « Лечение » ниже, необходимо провести подробное неврологическое обследование и визуализацию, чтобы помочь идентифицировать патологическое состояние.

Дифференциальная диагностика

Головокружение , отдельный процесс, который иногда путают с более широким термином « головокружение» , ежегодно вызывает около шести миллионов посещений клиник в Соединенных Штатах; от 17 до 42% этих людей в конечном итоге диагностируется ДППГ. Другие причины головокружения включают:

• Укачивание / непереносимость движения: разрыв между зрительной стимуляцией, вестибулярной стимуляцией и / или проприоцепцией
• Визуальное воздействие на близлежащие движущиеся объекты (примеры оптокинетических стимулов включают проезжающие машины и падающий снег)
• Другие заболевания: ( лабиринтит , болезнь Меньера , мигрень и др.)

Этиология вестибулярных нарушений

Расстройство вестибулярного аппарата, потенциально, может возникнуть в любом возрасте и независимо от социального положения человека. В некоторых случаях болезнь является врожденной.

Местом локализации патологического процесса служит внутреннее ухо, точнее, его часть, состоящая из трех дуг, расположенных по отношению друг к другу под углом 90 градусов – вестибулярный аппарат. Жидкость, которая содержится в них, распределяется по каналам в зависимости от гравитации, положения тела человека в пространстве, силы притяжения и других физических факторов, воздействующих на тело человека в пространстве. В головной мозг поступают импульсы, «подсказывающие» частям тела как двигаться. Нарушение функционирования вестибулярного аппарата приводит в вестибулопатии.

Лабиринтопатия проявляется как отдельный синдром, или же, как симптом психоневрологического расстройства организма. Во втором случае лечение вестибулопатии становится гораздо более проблематичным, учитывая сложность диагностики и параллельную терапию основного заболевания.

Вестибулопатия может принимать различные формы:

• Острая периферическая вестибулопатия является результатом воспаления, локализованного в области нервного узла внутреннего уха. Воспаление может быть следствием инфекционно-аллергического агента запущенной формы или же иметь вирусную этиологию.
• Посттравматическая вестибулопатия возникает при черепно-мозговых травмах, протекающих с повреждением барабанных перепонок, сотрясением и повреждением ганглиев головного мозга.
• Вертеброгенная вестибулопатия сопровождается патологическими процессами, протекающими в шейном отделе позвоночника: остеопорозом, остеохондрозом, и другими заболеваниями.

Поражение органов равновесия происходит в результате смещения позвонков с ущемлением нервных волокон и сосудов, появлением межпозвоночной грыжи у взрослых.

Как симптом, лабиринтопатия возникает при наличии следующих заболеваний.

• Болезнь Меньера. Его возникновение связано с патологическими изменениями внутреннего уха и сопровождается шумом в ушах и частыми головокружениями, тошнотой. Постепенно у больного ухудшается слух.
• Лабиринтит локализуется в перепончатом лабиринте и носит воспалительный характер и характеризуется наличием периодических головокружений.
• Инфаркт лабиринта вызывает нарушение слуха больного и дает сбой в функционировании вестибулярного аппарата. Чаще страдают пожилые люди, но инфаркт лабиринта может возникнуть и у молодых людей с сосудистыми нарушениями.
• Вестибулярный нейронит является результатом герпетического поражения нервных волокон. Симптомы болезни проявляются периодически, во время весеннего и осеннего обострения. У пациента возникает тошнота, рвота и головокружение. Но симптомы купируются через пару недель с наступлением ремиссии герпетической инфекции.
• Мигрень имеет схожую симптоматику с вестибулопатией, однако слух у страдающего мигренью остается без изменений.
• Патологические процессы в перепончатом лабиринте могут стать следствием различных заболеваний ЦНС.

Инструментальные исследования

В качестве инструментальной диагностики заболевания используются методики по оценки выраженности нистагма с этой целью используются такие методики как электроокулография, видеоокулография.

Для того чтобы исключить органическую патологию со стороны центральной нервной системы или онкологическую патологию больным необходимо пройти магниторезонансную томографию головного мозга. Для исключения патологии со стороны отоларингологии необходимо пройти консультативное обследование у соответствующего специалиста.

Дифференциальная диагностика доброкачественного позиционного пароксизмального головокружения

Отличи от опухолевидных образований в головном мозге, а также патологий со стороны задней черепной ямки при доброкачественном развитии головокружения отсутствуют признаки поражения симпатической и парасимпатической нервной системы, общими признаками является симптомы нарушения ощущения равновесия и головокружение позиционного характера.

Повторное проведение позиционной функциональной пробы при обычном головокружении как правило отличается уменьшением выраженности положительного результата так как при органической патологии повторное проведение пробы не влияет на выраженность результата.

Нистагм позиционного характера может также проявляться и при таком заболевании как рассеянный склероз или острое нарушение кровообращения головного мозга, при этом сохраняется вся симптоматика поражения нервной системы.

Диагностические шкалы

Исход у пациентов с аневризматическим САК зависит от набора неврологических нарушений при поступлении, возраста и количества крови по данным КТ/МРТ головного мозга.

Для оценки тяжести заболевания используются шкалы, учитывающие как клинические, так и инструментальные признаки.

 Таблица 4 Сравнение шкал для оценки степени тяжести субарахноидального кровоизлияния

**ОШ (отношение шансов) — отношение шансов того, что событие произойдет к шансам того, что событие не произойдет. Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 — его увеличению. ОШ равное 1 означает отсутствие эффекта.

 Риск развития вазоспазма оценивается шкале Фишера (1980), основанной на данных нейровизуализации.

 Таблица 5 Шкала Фишера

3.Симптомы

Вестибулярный нейронит манифестирует остро и протекает приступообразно, обычно в виде однократного эпизода, изредка с отдаленными по времени рецидивами. В большинстве случаев атака острой периферической вестибулопатии разрешается спонтанно в течение нескольких дней, оставляя резидуальную симптоматику, которая также постепенно затухает за несколько недель. Известно, однако, что у лиц пожилого и старческого возраста период реконвалесценции (полного выздоровления) нередко затягивается на месяцы.

Классическая симптоматика – интенсивное, трудновыносимое головокружение; тошнота, рвота; расстройства равновесия и координации. При неврологическом осмотре выявляются нистагмоидные движения глазных яблок, атаксия в позе Ромберга.

Диагностика вестибулярного нейронита достаточно сложна, она требует от врача высокой квалификации и большого клинического опыта, поскольку те же клинические проявления присущи множеству других заболеваний. Одним из важнейших дифференциально-диагностических критериев служит, в частности, отсутствие нарушений слуха. Дифференциальная диагностика может также потребовать дополнительных исследований (ВМВП, МРТ и т.д.).

Упражнения Брандта-Дароффа от головокружения

Упражнения включает в себя переход из положения лежа в положение сидя. Человек должен использовать мягкую поверхность, такую как кровать или диван. Исследование 2018 года показало, что данные упражнения эффективны, поскольку переучивают организм справляться с головокружением в безопасной обстановке. Для выполнения упражнений Брандта-Дароффа:

1. Сядьте прямо на край кровати или дивана.
2. Поверните голову на 45 градусов или, насколько это удобно, влево.
3. Опуститесь на правую сторону тела, удерживая голову в том же положении.
4. Удерживайте это положение в течение 30 секунд или до тех пор, пока головокружение не прекратится.
5. Медленно вернитесь в исходное положение.
6. Поверните голову прямо.
7. Повторите упражнение с другой стороны.

Клиническая картина заболевания

Течение ДППГ характеризуется периодами обострения с частыми приступами и спонтанной ремиссией длительностью от нескольких недель до нескольких лет.

Для позиционных головокружений характерно:

• внезапное начало и окончание приступов;
• нарушение равновесия;
• возможное наличие вегетативной симптоматики – повышенного потоотделения, жара, слабости, тошноты;
• отсутствие шума в ушах, глухоты, сильных болей;
• быстрое восстановление организма после острого периода.

Течение болезни часто носит односторонний характер (в патологический процесс вовлекается одно ухо).

Ощущения при приступах ДППГ пациенты нередко сравнивают с качкой. При ограничении соответствующих движений головокружения проходят. Спровоцировать приступ ДППГ может резкий перепад давления при подъеме на большую высоту или погружении на значительную глубину.

Предназначение

Корректировка и тренировка вестибулярного аппарата является достаточно важной частью терапии и обучения координации человека. Сегодня существует достаточно большое количество методов корректировки вестибулярного аппарата, среди которых ведущее место занимает вестибулярная гимнастика при головокружении, которая позволяет не только улучшить работу организма пострадавшего, но и помогает ему избежать падений и других побочных эффектов от патологии

Вестибулярная гимнастика – это комплекс упражнений и заданий, которые пациент выполняет в течение определенного времени и с определенным интервалом, позволяющим:

• в случае необходимости контролировать патологию нарушения вестибулярного аппарата;
• уменьшить вероятность повреждений в случае падения от головокружения;
• быстро приспособиться к новому месту пребывания пациента и к новым условиям;
• снизить или полностью устранить проявления патологии – головокружение, тошноту;
• проще переносить длительные поездки и другие трудности;
• увеличить приток крови к органам головного мозга, тем самым способствовать большему насыщению его кислородом;
• повысить качество жизни после перенесенных неврологических заболеваний;
• улучшить четкость зрения;
• тренировать равновесие пациента.

Особенно хороший эффект дает вестибулярная гимнастика для пожилых людей, которые, в силу возраста и заболеваний, теряют нормальную способность правильно ориентироваться в пространстве и удерживать равновесие.

Источники литературы

Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение: пер. с англ. // М.: Практика, 2009.

Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение; пер. с англ, под ред. В.А. Парфенова; . – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

Лаврик С.Ю., Борисов А.С. Шпрах В.В., Неврологические аспекты диагностики и лечения головокружения (обзор литературы). Сибирский научный медицинский журнал. 2018. Т. 38. № 1. С. 59-64.

Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение: диагностика и лечение, распространенные диагностические ошибки: Учебное пособие. // М.: МИА, 2009.

Штульман Д.Р. Головокружение и нарушение равновесия // Болезни нервной системы / Под ред. Н.Н. Яхно. // М.: Медицина, 2005.

Brandt T., Dieterich M. Vertigo and dizziness: common complains. London: Springer, 2004. 208 p.

Geser R, Straumann D. Referral and final diagnoses of patients assessed in an academic vertigo center. // Front Neurol. 2012. 28. (3). 169

Какие бывают головокружения

Выделяют два типа головокружения: центральное и периферическое. Центральное головокружение возникает вследствие проблем, связанных с головным мозгом. Исследования показывают, что головокружение является центральным примерно в 20% случаев.

Периферическое головокружение, второй тип, который связан с проблемами внутреннего  уха или вестибулярным аппаратом. Периферическое головокружение составляет примерно 80% случаев головокружения. Причиной периферического головокружения является проблема со здоровьем, называемая доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением. Это может быть результатом смещения кристаллов карбоната кальция во внутреннем ухе, что нарушает равновесие человека.

Упражнения могут быть особенно полезны для пациентов с периферическим головокружением, так как активность поможет перераспределить кристаллы. Для пациентов с центральным головокружением упражнения могут быть менее эффективными.

Несколько различных упражнений могут уменьшить головокружение. Как правило, эти упражнения рассматриваются либо как вестибулярная реабилитационная терапия, либо как часть процедуры репозиции канала.

Некоторые примеры включают в себя:

Медикаментозное лечение

Препаратов, оказывающих прямое воздействие на канало-/купололитиаз не существует.

Медикаментозное лечение целесообразно только при частых приступах или во время проведения маневров.

Используются препараты, снижающие возбудимость вестибулярной системы, как избирательно, так и за счёт общего седативного действия. К первым относятся препараты с вестибулолитическим действием — блокаторы Н1 и Н3 гистаминовых рецепторов, циннаризин, атаракс, антигистаминные препараты первых генераций — димедрол, пипольфен.

Получены доказательные данные в пользу снижения интенсивности головокружения при выполнения манёвра Эпли одновременно с приёмом бетагистина 24мг х 2 раза в день в течение недели.

Седативные препараты, чаще бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам), используются в условиях стационара для симптоматического лечения тяжёлых повторных приступов.

Симптомы вестибулопатии

Симптомы заболевания могут различаться в зависимости от формы вестибулопатии.

• Вертеброгенная вестибулопатия характеризуется длительными головокружениями и ощущением неустойчивости головы. У больного возникает дискомфорт при попытке сфокусировать взгляд на движущихся предметах. Иногда возникают спонтанные приступы вращения глазами при попытке резко повернуть голову, но продолжительность приступа обычно не превышает 30 секунд.
• Острая периферическая форма болезни сопровождается такими же длительными головокружениями и приступами с вращением глазами, что и вертеброгенная. Но к этому присоединяется необоснованное чувство страха и тошнота вкупе с рвотой. Пациенту трудно ориентироваться в пространстве и его часто беспокоит шум в том ухе, в котором локализуется патологический процесс.
• Когда вестибулопатия является результатом травмы, наблюдаются все классические признаки (головокружение, тошнота и рвота, спонтанные движения глазных яблок), к которым присоединяется новый симптом: при ходьбе больной не может твердо устоять на ногах и его походка носит неустойчивый характер.

В тех случаях, когда патология перепончатого лабиринта – часть симптоматики основного заболевания, трудно выделить отличительные черты на фоне остальных признаков. В данном случае успешное лечение вестибулопатии зависит от правильной диагностики и профессионализма врача.

Заболевания ЛОР-органов( внутреннего уха)

1.Доброкачественное пароксизмальное головокружениеПри патологии внутреннего уха, где располагаются рецепторы, воспринимающие положение тела в пространстве, часто может возникать доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение. Оно вызвано тем, что статолиты (кристаллы кальцита, располагающиеся в норме внутри перепончатого мешочка ушного лабиринта) перемещаются в один из полукружных каналов внутреннего уха и, раздражая его рецепторы, вызывают ощущение вращательного головокружения. Для лечения этого типа головокружений достаточно в течение 2-3 недель (а иногда и меньше) выполнять специальные упражнения, благодаря которым статолиты вернутся на свое законное место.

2.Вестибулярный нейронитЭто воспалительное заболевание нейронов внутреннего уха, вызванное, как правило, вирусной инфекцией.

3.Болезнь МеньераЭто заболевание связано с увеличением количества жидкости в полости внутреннего уха (лабиринта), что раздражает вестибулярные рецепторы и вызывает ощущение головокружения. Кроме того, избыточное количество жидкости во внутреннем ухе способствует нарушению функции слухового нерва, что может приводить к постепенному развитию глухоты. Есть мнение, что болезнью Меньера страдал Людвиг Ван Бетховен. Причинами заболевания могут быть травмы, нарушения водно-солевого обмена, воспалительные заболевания и др. Чтобы избежать глухоты и расстройств равновесия при этом заболевании для лечения применяются как консервативные, так и оперативные методы (микрохирургические операции на внутреннем ухе).

Упражнения Брандта-Дароффа от головокружения

Упражнения включает в себя переход из положения лежа в положение сидя. Человек должен использовать мягкую поверхность, такую как кровать или диван. Исследование 2018 года показало, что данные упражнения эффективны, поскольку переучивают организм справляться с головокружением в безопасной обстановке. Для выполнения упражнений Брандта-Дароффа:

1. Сядьте прямо на край кровати или дивана.
2. Поверните голову на 45 градусов или, насколько это удобно, влево.
3. Опуститесь на правую сторону тела, удерживая голову в том же положении.
4. Удерживайте это положение в течение 30 секунд или до тех пор, пока головокружение не прекратится.
5. Медленно вернитесь в исходное положение.
6. Поверните голову прямо.
7. Повторите упражнение с другой стороны.

2.Причины

Основные причины и факторы риска ДППГ, действие которых считается доказанным:

• последствия черепно-мозговых травм;
• последствия хирургических вмешательств, особенно на органах слуха;
• последствия перенесенных нейроинфекций;
• аномальное строение клеточного аппарата органов равновесия.

Вообще, до сих пор нет единого мнения об этиопатогенезе ДППГ. Двумя наиболее аргументированными из конкурирующих гипотез являются сугубо «отоларингологическая» теория возникновения пароксизмальных головокружений, а также «мозговая» теория, согласно которой ДППГ следует считать неврологическим расстройством. Ситуация осложняется еще и тем, что в 50-70% случаев ДППГ вообще не удается связать с каким-либо конкретным фактором или причиной, т.е. «головокружительный» синдром приходится считать идиопатическим.

Лечебные мероприятия для устранения патологии и дискомфортных ощущений

Консервативное лечение без употребления лекарственных препаратов включает в себя такие методики:

Метод Брандта-Дароффа.

Такое упражнение больной может выполнять самостоятельно в домашних условиях.

Для проведения данной методики больному необходимо сесть на центр кровати совершить несколько наклонов со стороны в стороны. Затем больной укалывается обратно горизонтальное положение и повторяет движения уже в лежачем положении.

Необходимо дать отдохнуть телу на протяжении минуты, затем повторить указанные упражнения Брандта Дароффа.

Методику для лечения заболевания повторяют на протяжении суток раза три. Длительность проведения процедуры определяется индивидуально в зависимости от общего самочувствия больного.

Маневр Семонта

Данная методика может выполняться как самостоятельно, так и при помощи квалифицированного специалиста.

Больной садится на кровать, доктор берет голову пациента обеими руками и резко поворачивает затем укалывает на ту же сторону при этом не изменяя положение головы относительно изначальной плоскости.

Больной должен лежать пока не исчезнут все дискомфортные ощущения.

После отдых, не меняя фиксированное положение головы больного возвращают в сидячее положение поворачивают голову и укладывают на противоположную сторону, больной также должен отдохнуть. Такое упражнение повторяют 2 – 3 раза по одному разу в день.

В том случаи если дольной страдающий доброкачественным пароксизмальным головокружением имеет в анамнезе жизни патологии со стороны сердечно сосудистой системы, перед началом проведения процедуры вводятся тонизирующие кардиологические препараты в качестве специфической предикации.

Если во время проведения манипуляции проявляется тошнота и рвота больным назначаются противорвотные препараты.

Маневр Эпли

Процедуру такого характера проводят только квалифицированные специалисты. Особенностью данного метода является то что процедура проводится с помощью плавных и медленных движений тела.

Больной изначально должен сидеть на кушетке, доктор берется обеими руками за голову и фиксирует голову поворачивая ее в сторону в таком же положении головы больного укладывают на спину. После этого тело человека переворачивают на бок, а потом медленно усаживают в исходное положение.

Данный метод немедикаментозного лечения очень эффективен и в большинстве случае повторение двух или трех сеансов может помочь полностью избавиться от патологического состояния.

Эффективность данного метода полностью зависит от того на сколько профессионален специалист проводящий данную процедуру.

Маневр Лемперта

Эту методику проводит исключительно квалифицированный специалист. Изначальное положение пациента должно быть сидячее на протяжении кушетки. Поворачивая голову на сорок пять градусов фиксируют ее в плоскости горизонтальному телу на сторону очага патологического состояния.

После этого больного укладывают в лежачее положение на спину и медленно изменяют положение головы в противоположную сторону, затем голову поворачивают на другую сторону и изменяют положение тела со спины на живот при этом голова должна вращаться совместно с человеческим телом.

Упражнение можно повторять несколько раз, но с условием выдерживания времени отдыха.

Хирургическая методика лечения заболевания

Оперативное вмешательство проводится в том случаи, если консервативная терапия заболевания не показала абсолютно никаких положительных результатов.

Такая методика лечения проводится очень редко и в достаточно исключительных случаях.

С этой целью проводятся такие методики оперативного вмешательства как:

• пломбирование просвета полукружного костного канала внутреннего уха отрывками из костной структуры, которую берут из другого участка скелета человеческого тела. Наиболее оптимальной для трансплантации является большеберцовая кость;
• селективное удаление нервных окончаний, которые иннервируют вестибулярные каналы внутреннего уха человека;
• тотальное удаление структур и губчатого вещества костного лабиринта;
• деструктивное разрушение структур лабиринта при помощи специально подобранных лазерных установок.

Абсолютно все методики оперативного вмешательства являются чрезвычайно травматичными для человека и поэтому их следует проводить только по специальным медицинским показаниям.

После проведения оперативного вмешательства больному в обязательном порядке проводится антибактериальная терапия с целью профилактики развития осложнений инфекционной природы.

Для профилактики дизентерии как побочного эффекта от антибиотиков пациенту в комплексе назначаются пробиотики.