Смерть, реанимация и болезни оживленного организма

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

I. Общие сведения

1. Смерть человека наступает в результате гибели организма как целого. В процессе умирания выделяют стадии: агонию, клиническую смерть, смерть мозга и биологическую смерть.

Агония характеризуется прогрессивным угасанием внешних признаков жизнедеятельности организма (сознания, кровообращения, дыхания, двигательной активности).

При клинической смерти патологические изменения во всех органах и системах носят полностью обратимый характер.

Смерть мозга проявляется развитием необратимых изменений в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимых.

Биологическая смерть выражается посмертными изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, необратимый, трупный характер.

2. Посмертные изменения имеют функциональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

2.1. Функциональные признаки:

а) Отсутствие сознания.

б) Отсутствие дыхания, пульса, артериального давления.

в) Отсутствие рефлекторных ответов на все виды раздражителей.

2.2. Инструментальные признаки:

а) Электроэнцефалографические.

б) Ангиографические.

2.3. Биологические признаки:

а) Максимальное расширение зрачков.

б) Бледность и/или цианоз, и/или мраморность (пятнистость) кожных покровов.

в) Снижение температуры тела.

2.4. Трупные изменения:

а) Ранние признаки.

б) Поздние признаки.

II. Констатация смерти человека

3. Констатация смерти человека наступает при смерти мозга или биологической смерти человека (необратимой гибели человека).

Биологическая смерть устанавливается на основании наличия трупных изменений (ранние признаки, поздние признаки).

Диагноз смерть мозга устанавливается в учреждениях здравоохранения, имеющих необходимые условия для констатации смерти мозга.

Смерть человека на основании смерти мозга устанавливается в соответствии с по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2001 N 460 «Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга» (Приказ зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 января 2002 г. N 3170).

III. Прекращение реанимационных мероприятий

4. Реанимационные мероприятия прекращаются только при признании этих мер абсолютно бесперспективными или констатации биологической смерти, а именно:

— при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

— при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут.

5. Реанимационные мероприятия не проводятся:

а) При наличии признаков биологической смерти.

б) При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

Как клиническая смерть влияет на блокировку социальных запретов

Изменения личности после возвращения к жизни ученые связывают с определенным устройством мозга. Весь жизненный опыт, который мы нарабатываем годами, фиксируется в коре полушарий с помощью определенных нейронных связей. В будущем они регулируют наше поведение в аналогичных ситуациях. Набор таких нервных связей для каждого человека уникален и формирует его личность. Когда происходит гипоксия, разрушаются не только клетки коры, но и все связи, которые формировались в течение многих лет. Такие нарушения могут привести к полному изменению личности человека.

Кроме того, переживание опыта ухода из жизни оказывает на пациентов и очень сильное психологическое воздействие. Обостряется эмоциональность и чувствительность. Но все же у большинства людей такие изменения носят скорее положительный характер: они начинают более тонко чувствовать этот мир и наслаждаться жизнью.

Прочие посмертные изменения

К П. и. трупа относится также разрушение его представителями растительного (плесени) и животного (насекомые, грызуны, мелкие и крупные хищники и др.) мира. Плесени, плесневые грибки могут расти на трупах или их частях при наличии достаточного количества влаги. Участие плесеней в разрушении трупа незначительно, но некоторые их виды могут дать ценные указания о месте, где находился труп, и давности наступления смерти. Из насекомых наибольшее значение имеют мухи. Вскоре после смерти они начинают откладывать вокруг естественных отверстий, глаз, ран большое количество яиц в виде белых крупинок. Через 1 сутки из них образуются личинки, выделяющие быстродействующий протеолитический фермент, расплавляющий мягкие ткани трупа. Проникая внутрь трупа, они продолжают свое развитие в течение 1,5—2 нед., после чего образуются куколки, а еще через 2 нед.— мухи. Т. о., биол, цикл развития мух составляет 3—4 нед., однако при повышенной температуре он может ускоряться до 2 нед. (при температуре окружающего воздуха 30°), при низкой — значительно удлиняться. При благоприятных условиях (температуре воздуха 15—20°) мухи могут полностью разрушить мягкие ткани трупа новорожденного за 1,5—2 нед., взрослого за 1—1,5 мес. Повреждать труп могут и другие насекомые, в частности муравьи (могут скелетировать труп взрослого человека в течение 2 мес.), жуки, клещи. Считают, что мягкие ткани и жир трупов, находящихся в земле в течение 1—3 мес., поедают саркофаги, 2—4 мес.— кожееды, 8 мес.— сильфы. Хрящи и связки уничтожаются клещами.

Довольно часто разрушают трупы грызуны, особенно крысы, а также волки, шакалы, реже кошки и собаки. Повреждения в этих случаях обычно имеют неправильную форму с рваными, фестончатыми, обескровленными краями, на к-рых хорошо видны следы зубов. В водной среде трупы повреждают некоторые виды хищных рыб, раки, пиявки. Разрушают трупы также и некоторые птицы, напр, вороны. Повреждения трупов животными затрудняет проведение экспертизы, но не является препятствием для суд.-мед. исследования трупа.

См. также Труп.

Библиография: Авдеев М. И. Судебно-медицинская экспертиза трупа, М., 1976; Лушников Е. Ф. и Шапиро Н. А. Аутолиз, Морфология и механизмы развития, М., 1974; Мельников Ю. Л. и Жаров В. В. Судебно-медицинское определение времени наступления смерти, М., 1978; Многотомное тэуководство по патологической анатомии, под ред. А. И. Струкова, т. 1, с. 636, М., 1963; Струков А. И. и Серов В. В. Патологическая анатомия, М., 1979; Судебная медицина, под ред. В. М. Смольянинова, М., 1980.

ВИДЫ СМЕРТИ

Естественная смерть наступает в старости от физиологического угасания метаболизма и прекращения функций организма.

Насильственная смерть является результатом несчастных случаев (травма, отравление), убийства и самоубийства.

Патологическая смерть, или смерть от болезней, возникает в результате несовместимых с жизнью изменений в организме:

внезапная, или скоропостижная, смерть — вариант патологической смерти, наступающей неожиданно на фоне кажущегося здоровья при скрыто протекающих патологических процессах. Причиной внезапной смерти обычно являются инсульт, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, массивное кровотечение из аорты при разрыве ее аневризмы и т. п.

Вопросами трансплантации органов и тканей занимается медицинская наука — трансплантология.

Биологическая смерть

Патологическая анатомия.

Биологическая смерть проявляется рядом признаков. К ним относятся охлаждение трупа, трупное высыхание, трупные гипостазы, трупные пятна, трупное окоченение, посмертный аутолиз и трупное разложение, гниение тканей и трупное разложение.

Охлаждение трупа до температуры окружающей среды начинается спустя некоторое время после остановки дыхания и кровообращения. Это происходит в связи с прекращением обмена веществ, образования энергии и тепла.

Трупное высыхание начинается в результате отдачи влаги в окружающую среду. При этом мутнеет роговица глаз, на коже появляются желто-бурые «пергаментные» пятна.

Трупные пятна развиваются в результате посмертного гемолиза эритроцитов: плазма крови, содержащая гемоглобин, выходит из вен и пропитывает ткани, после чего трупные гипостазы уже не исчезают при надавливании.

Трупное окоченение начинается через 2—6 ч после смерти. Оно появляется в мышцах лица и. постепенно распространяясь на мышцы туловища и нижних конечностей, через 24—32 ч захватывает всю мускулатуру. Мышцы становятся очень плотными, теряют растяжимость и эластичность. Скорость и характер трупного окоченения зависят от различных причин — температуры окружающей среды, характера болезни и состояния больных перед смертью. Так, у истощенных, ослабленных болезнью умерших, а также у маленьких детей трупное окоченение может быть выражено слабо. У недоношенных плодов трупное окоченение вообще не развивается. После смерти от некоторых инфекционных болезней (столбняк, холера) трупное окоченение развивается быстро и выражено очень резко. Через 2—3 сут трупное окоченение исчезает.

Посмертный аутолиз и трупное разложение развиваются в погибших тканях трупа. Эти изменения раньше возникают в органах, содержащих много протеолитических ферментов, — в печени, поджелудочной железе, желудке.

Гниение тканей обусловлено гнилостными процессами в результате разложения бактерий кишечника в тканях трупа. Они расплавляются, приобретают грязно-зеленую окраску и зловонный запах.

Трупное разложение характеризуется тем, что образующиеся в результате гниения газы пропитывают ткани трупа, накапливаются в полостях. Труп раздувается, иногда до огромных размеров.

Признаки клинической смерти:

Поэтому, прежде всего, необходимо определить у больного или пострадавшего наличие кровообращения и дыхания.

Определение признаков клинической смерти:

признак

2. Отсутствие дыхания можно проверить по видимым движениям грудной
клетки при вдохе и выдохе или приложив ухо к груди, услышать шум
дыхания, почувствовать (движение воздуха при выдохе чувствуется щекой), а
также поднеся к губам зеркальце, стеклышко или часовое стекло, а также
ватку или нитку, удерживая их пинцетом. Но именно на определение этого признака

не следует тратить время, так как методы не совершенны и недостоверны, а
главное требуют на свое определение много драгоценного времени;

3. Признаками потери сознания являются отсутствие реакции на происходящее, на звуковые и болевые раздражители;

4. Приподнимается верхнее веко пострадавшего и определяется размер
зрачка визуально, веко опускается и тут же поднимается вновь. Если
зрачок остается широким и не суживается после повторного приподнимания
века, то можно считать, что реакция на свет отсутствует.

Если из 4-х признаков клинической смерти
определяется один из
первых двух, то нужно немедленно приступить к реанимации. Так как только
своевременно начатая реанимация (в течение 3–4 минут после остановки
сердца) может вернуть пострадавшего к жизни. Не делают реанимацию только
в случае биологической
(необратимой) смерти,
когда в тканях головного мозга и многих органах происходят необратимые изменения.

Стадии умирания

Устойчивость к кислородному голоданию у различных органов и тканей неодинакова их гибель происходит в разные сроки после остановки сердца:1) кора ГМ2) подкорковые центры и спинной мозг3) костный мозг – до 4 ч4) кожа, сухожилия, мышцы, кости – до 20 – 24 ч.- можно установить давность наступления смерти.Суправитальные реакции — способность отдельных тканей после смерти реагировать на внешние раздражения (химические, механические, электрические). С момента наступления биологической смерти до окончательной гибели отдельных органов и тканей проходит около 20 часов. По ним устанавливают время с момента наступления смерти. Для установления давности наступления смерти использую химическое, механическое и электрическое раздражение гладких мышц радужной оболочки глаз, мышц лица и скелетных мышц. Электромеханические мышечные реакции — способность скелетных мышц реагировать изменением тонуса или сокращением в ответ на механическое или электрическое воздействие. Эти реакции исчезают к 8-12 ч посмертного периода. При механическом воздействии (удар металлическим стержнем) на двуглавую мышцу плеча в раннем посмертном периоде образуется так называемая идиомускулярная опухоль (валик). В первые 2 ч после смерти она высокая, возникает и исчезает быстро; в период от 2 до 6 ч она невысокая, появляется и исчезает медленно; при давности наступления смерти 6-8 ч определяется лишь пальпаторно в виде локального уплотнения в месте удара. Сократительная активность мышечных волокон в ответ на раздражение их электрическим током. Порог электровозбудимости мышц постепенно нарастает, поэтому в первые 2-3 ч после смерти наблюдается сокращение всей мускулатуры лица, в период от 3 до 5 ч — сжатие только круговой мышцы рта, в которую вводят электроды, а через 5-8 ч заметны лишь фибриллярные подергивания круговой мышцы рта.

Зрачковая реакция на введение в переднюю камеру глаза вегетотропных медикаментов (сужение зрачка при введении пилокарпина и расширение от действия атропина) сохраняется до 1,5 сут после смерти, но время реакции все более замедляется. Реакция потовых желез проявляется посмертной секрецией в ответ на подкожное введение адреналина после обработки кожи йодом, а также синим окрашиванием устьев потовых желез после нанесения проявляющей смеси крахмала и касторового масла. Реакция может быть выявлена в пределах 20 ч после смерти.

Клиническая смерть. Причины и последствия

Клиническая смерть — это момент, когда человек перестал дышать. В результате этого, кислород не поступает в тело и органы, и это особенно влияет на функции головного мозга. Если кислород так и не будет поступать, то наступает биологическая смерть, мозг и кровь не насыщаются кислородом и начинается гибель клеток организма. После этого момента пациент, как правило, считается клинически мертвыми.

Существует множество причин клинической смерти, например, такие как удушение, асфиксия, утопление, травмы, отравление и анафилаксия. И в зависимости от  того как рано наступила клиническая смерть, у медицинских работников, появляется больше шансов для предотвращения биологической смерти.

Как только человек перестал дышать, у докторов есть около 4-6 минут, перед тем как начнется повреждение головного мозга. Спустя  6-10 минут, происходят не значительные  повреждения, а после 10 минут, необратимые повреждения головного мозга. Однако нет никакого способа, чтобы знать с уверенностью, стоит ли прекращать спасательные работы.

При особых обстоятельствах, таких как тяжелая гипотермия, биологическая смерть может быть отложена. Такое более вероятно с детьми.  Снижается температура тела или применяется  терапевтическая гипотермия во время клинической смерти, которая замедляет темпы накопления повреждений, и продлевает срок, в течение которого клиническую смерть можно пережить. Скорость биохимических реакций уменьшается вдвое на каждые 10 С° снижения температуры. Но в любом случае, нельзя прекращать спасательные мероприятия до приезда врачей, так как объявить время смерти может только врач или патологоанатом.

Можно оживить организм,  который находился без кислорода в течение более длительного времени, то есть больше чем 5-6 минут, но от этого организм станет неполноценным, потому что, в первую очередь, человек будет лишен способности мыслить.

Выход из тела

От сильнейшей гипоксии страдают все органы, в том числе и вестибулярный анализатор. Именно этот орган отвечает за восприятие и анализ информации касательно движения и положения нашего тела в пространстве. В момент, когда наши органы один за другим дают сбои, вестибулярный аппарат тоже выходит из строя и уже не способен адекватно воспринимать информацию о положении нашего тела. На этой почве и появляются ощущения полёта, «выхода» из тела и вознесения ввысь.

Но к общему сведению, многие учёные в общем-то не считают внетелесные переживания антинаучными. Существует даже негласная статистика, в которой говорится, что 33% всех людей хотя бы единожды ощущали выход из своего тела и/или могли видеть себя со стороны. Особенно часто подобный опыт испытывают рожающие женщины: по результатам исследований, проводившимся под руководством Дмитрия Спивака (старший научный сотрудник нейрофизиологии мышления и сознания Института мозга человека), около 9% всех обследованных рожениц стабильно указывали на ощущение «выхода из тела» и ещё 5,5% на появление этих ощущений уже после родов. В ходе исследований выявили, что на появление этих ощущений никак не влияют кровопотери в родах, обезболивающие средства и наличие психических заболеваний. То есть внетелесные ощущения — результат предельного психического напряжения.

Альтернативные способы опознания

Смерть может значительно изменить внешность человека, стирая многие характерные черты его облика. Кроме того, в некоторых случаях детально восстановить останки до первоначального вида не удается. Такое происходит, если после смерти прошло значительное время, или останки были обнаружены не полностью.

Если опознать тело визуально невозможно, прибегают к альтернативным методам установления личности. Для этого могут использоваться технологии анализа ДНК, дактилоскопия, анализ тканей (зубов, костей), а также методика реконструкции лица. Используют перечисленные методы достаточно редко, что обусловлено их высокой стоимостью.

Лабораторные исследования останков проводят в молекулярно-генетических отделениях при учреждениях судмедэкспертизы Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Поздние проявления

Поздние признаки представляют собой разложение тканей, или гниение тела. Оно ознаменовано появлением зеленовато-обесцвеченного окраса кожных покровов, которые появляются спустя 12-24 часа после смерти.

Другие проявления поздних признаков:

• Мраморность — это сеть отметин на коже, наступающая после 12 часов, которая становится заметной по прошествии от 36 до 48 часов.
• Черви – начинают появляться в результате гнилостных процессов.
• Так называемые трупные пятна становятся видны примерно через 2–3 часа после остановки сердца. Они возникают, потому что кровь обездвижена, и поэтому собирается под действием силы тяжести в определенных точках тела. Образование таких пятен может характеризовать признаки биологической смерти (ранние и поздние).
• Мышцы расслаблены на первых порах, процесс затвердения мышц занимает от трех до четырех часов.

Когда именно будет достигнута стадия биологической смерти, на практике определить невозможно.

Установление причины смерти

1. выявление признаков действия повреждающего фактора на организм
2. установления действия прижизненного этого фактора, давность повреждения
3. установление танатогенеза – последовательность структурно-функциональных нарушений, вызванных взаимодействием организма с повреждающим фактором, приводящим к смерти
4. исключение иных повреждений, которые могли привести в смертельному исходу.

Первичные причины смерти:

1. повреждения, несовместимые с жизнью (повреждения жизненно важных органов — сердце, г.м. — при транспортной травме).
2. кровопотеря – быстрая потеря от трети до половины количества имеющейся крови обычно приводит к смертельному исходу. (обильна и острая кровопотеря). Признак острой кровопотери — пятна Мнакова — полосчатые бледно красные кровоизлияния под  внутренней оболочкой левого желудочка сердца.
3. сдавление важных для жизни органов излившейся кровью или всосавшимся воздухом
4. сотрясение важных для жизни органов
5. асфиксия аспирированной кровью – попадание крови в дыхательные органы
6. Эмболия – закупорка  кровеносного сосуда, нарушающая кровоснабжение органа (воздушная — при повреждении крупных вен,
жировая — при переломах длинных трубчатых костей, обширнных разможжениях подкожной жировой ткани, когда капли жира попадают в кровяное руслоа затем во внутренние органы- г.м. и легкие;  тромбоэмболия — при заболевании сосудов — тромбофлебите, тканевая — при попадании в кровяное русло частиц тканей и органов при их размозжении; твердыми телами — инородные предметы — осколки пули)
7. Шок – остроразвивающийся патологический процесс вызываемый воздействием на организм сверхсильного психологического явления

Вторичные причины смерти

1. инфекции (абсцесс мозга, гнойный перитонит, плеврит, менингит, сепсис)
2. интоксикации (например, при crush syndrome или синдром сдавливания) травматический токсикоз, характеризующийся местными и общими патологическими изменениями в ответ на длительное и обширное повреждение мягких тканей.
3. другие заболевания неинфекционного характера (гипостатическая пневмония (застой и воспаление легких) и др.)

Как проходит процедура опознания

Процедуре опознания обычно предшествует проведение расследования. При обнаружении неизвестного тела, сотрудники правоохранительных органов (оперативные работники ОВД и следователи СК по Санкт-Петербургу или Ленинградской области) в первую очередь пытаются установить личность погибшего по его документам и личным вещам. Соответствующую информацию заносят в протокол. Особое внимания обращают на следующие приметы:

Вызов ритуального агента
городской ритуальной службы

Морги Ленобласти
подробная информация

Организация похорон
в Санкт-Петербурге и области

• обувь и одежду, ее состояние;
• содержимое карманов;
• антропологические признаки: пол, примерный возраст, рост, телосложение;
• характерные признаки: состояние зубов, кожи, волос, наличие татуировок, дефектов.

Во время проведения осмотра тело обязательно фотографируют в соответствии с правилами сигналетической съемки. После этого останки отправляют в морг или на судмедэкспертизу, где проводят дальнейшее исследование и собирают биологический материал.

Если проведенный осмотр и опрос свидетелей происшествия не дал результатов, следствие изучает данные о пропавших без вести. Обычно после проведения расследования удается установить круг лиц, которым могло принадлежать найденное тело. В таком случае сотрудники полиции опрашивают потенциальных родственников и проводят опознание. Наличие у покойного особых примет и характерных признаков внешности могут в значительной степени облегчить процедуру установления личности.

Иногда даже после проведения расследования, установить, кому принадлежало тело не удается. Тогда фотоснимки умершего рассылают в другие регионы, а соответствующая информация публикуется в СМИ. Если и после этого найти родственников не удается, подробная информация об умершем и его приметах заносится в специальный журнал, а тело предают земле. Проведения кремации в данном случае запрещено, ведь в случае обнаружения родственников останки могут подвергнуть анализу ДНК. Информация о покойном и месте захоронения приобщается к уголовному делу, а дубликат документа хранится у администрации кладбища, где было проведено захоронение.

Однако чаще всего проведение расследования позволяет обнаружить потенциальных родных или знакомых умершего. После предварительной беседы, их приглашают для опознания тела в морг.

Видения возникают за несколько мгновений до клинической смерти

Согласно существующим научным теориям, в момент смерти все процессы в организме человека останавливаются. Работа мозга замирает, а соответственно никакие видения и образы проецировать он больше не может. Исследователи утверждают, что все впечатления и воспоминания, которые остаются у пациента после опыта умирания, возникают в течение последних нескольких секунд жизни.

Посмертные воспоминания связаны с особенностями работы человеческого организма

Воспоминания о смерти сходятся у многих людей. Наука объясняет это явление тем, что все человеческие организмы функционируют по общим правилам, и процесс умирания происходит примерно по одной схеме. После остановки сердцебиения мышцы перестают сокращаться и передавать кровь с кислородом к тканям. В результате происходит гипоксия – кислородное голодание. Когда этот процесс затрагивает клетки головного мозга, у умирающего могут начаться галлюцинации. Считается, что каждому типу видений соответствует определенный вид нарушений в клетках мозга.

Как проводится осмотр умирающего?

Осмотр должен проводиться быстро, чтобы, в случае если человек жив, успеть направить пациента в больницу и провести соответствующие мероприятия. Вначале необходимо прощупать пульс на руке. Если он не прощупывается, то можно попробовать почувствовать пульс на сонной артерии, слегка на нее нажав. Затем при помощи стетоскопа прослушать дыхание. Опять никаких признаков жизни не обнаружилось? Тогда врачу потребуется сделать искусственное дыхание и массаж сердца.

Если после проделанных манипуляций у пациента нет пульса, значит, необходимо подтвердить факт смерти. Для этого открывают веки и двигают головой умершего в стороны. Если глазное яблоко фиксируется и движется вместе с головой, значит, наступила смерть.

По глазам можно несколькими способами наверняка определить, умер человек или нет. Например, взять клинический фонарик и проверить глаза на сужение зрачков. Когда человек умирает, зрачки становятся узкими, появляется помутнение роговицы. Она теряет глянцевый вид, но не всегда такой процесс происходит сразу. Особенно у тех пациентов, которым диагностировали сахарный диабет или имеются заболевания, связанные со зрением.

В случае сомнений можно сделать ЭКГ и ЭЭГ-мониторинг. ЭКГ в течение 5 минут покажет, жив человек или мертв. Отсутствие волн на ЭЭГ подтверждает смерть (асистолия).

Поставить диагноз «смерть» нелегко. В некоторых случаях возникают трудности из-за анабиоза, чрезмерного употребления седативных и снотворных средств, переохлаждения, алкогольного опьянения и др.