Центры лечения дизартрии

Особенности психического развития

Внимание. У детей с дизартрией особенности психического развития проявляются в недостаточной устойчивости и концентрации внимания, в ограниченных возможностях его распределения

Дошкольники быстро теряют интерес к занятию и чтению книг, часто отвлекаются от выполняемых заданий, затрудняются в сравнении и поиске отличий двух похожих картин. Наблюдается синдром дефицита внимания. Всему виной — ослабленность и повышенная истощаемость нервной системы ребенка.

При относительно сохранной смысловой и логической памяти у детей снижена вербальная (речевая) память, страдает продуктивность и объем запоминания.

Память. При относительно сохранной смысловой и логической памяти у детей снижена вербальная (речевая) память, страдает продуктивность и объем запоминания. Они забывают сложные инструкции, элементы и последовательность заданий, с трудом могут повторить за взрослым предложение из 4–6 слов, испытывают проблемы при заучивании стихотворений и при счете.

Восприятие. Недостатки восприятия проявляются в трудностях усвоения величины и формы предметов: дизартрики плохо дифференцируют похожие фигуры — круг и овал, квадрат и прямоугольник; путают широкий и узкий, длинный и короткий предметы. Дети не могут сложить из частей целое, например, собрать разрезанную картинку или выполнить конструирование по образцу.

Мышление. Связь между речевыми нарушениями и другими сторонами психического развития обусловливает специфические особенности мышления. Обладая в целом полноценными предпосылками для овладения мыслительными операциями, доступными их возрасту, дети отстают в развитии словесно-логического мышления, без специального обучения с трудом овладевают анализом и синтезом, сравнением и обобщением. Дети затрудняются в установлении причинно-следственных связей, плохо овладевают количественным счетом и счетными операциями, путают понятия «больше», «меньше».

Особенности речевого дефекта детей с дизартрией влияют на развитие пространственно-временных представлений, им трудно усвоить признаки и последовательность частей суток и времен года, а также некоторых пространственных понятий («спереди», «около», «между»). У детей затруднена дифференциация правой и левой стороны тела, что впоследствии отражается на формировании навыков письма.

Эмоционально-волевая сфера и поведение. Дизартрики имеют разнообразные расстройства эмоционально-волевой сферы и поведения. У одних детей они проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной гиперактивности, у других — в виде заторможенности, застенчивости, робости. Склонность к колебаниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Так, начав плакать или смеяться, ребенок не может остановиться. Повышенная эмоциональная возбудимость нередко сочетается с плаксивостью, раздражительностью и капризностью, которые усиливаются в новой для ребенка обстановке и при утомлении. Для детей с дизартрией характерна незрелость мотивационно-потребностной сферы.

Вследствие речевого дефекта дети затрудняются в установлении контактов со сверстниками, испытывают проблемы при общении с ними и взрослыми. Иногда родители и педагоги сталкиваются с нарушениями поведения, которые проявляются в виде агрессии и реакции протеста по отношению к окружающим. Перечисленные недостатки говорят об особенностях нервно-психического здоровья детей с дизартрией и требуют пристального внимания специалистов и педагога-психолога.

Для дифференциальной диагностики всех расстройств ребенка с дизартрией необходимо провести комплексное психолого-медико-педагогическое исследование:

• изучить, провести анализ медико-педагогической документации ребенка, данных его анамнеза и раннего психофизического развития;
• изучить состояние моторики, высших психических функций, уровень познавательного и эмоционально-личностного развития.

Как диагностировать и лечить расстройство

Диагностика расстройства является прерогативой неврологии и логопедии. Особую роль в постановке диагнозе играют инструментальные методы исследования: ЭЭГ, электронейрография, электромиография, МРТ, транскраниальная магнитная стимуляция.

Логопед, в свою очередь, обязательно осматривает состояние органов речедвигательного аппарата, лицевой, мимической мускулатуры. Специалист оценивает характер речи: насколько она понятна для восприятия, правильность произношения отдельных звуков, ее темп, ритм, интонацию, громкость, синхронность работы артикуляционного аппарата, грамматическую сторону.

Письменную речь оценивают, предлагая пациенту переписать какой-либо текст или написать его под диктовку.

Лечение расстройства должно начинаться с купирования основного заболевания. Но нельзя оставлять без внимания и речевые нарушения.

Коррекцию дизартрии желательно начинать как можно быстрее. Ощущая свои разговорные особенности, пациент будет стараться ограничивать общение в обществе. Это приведет к усугублению речевого дефекта. К примеру, из первой стадии оно перерастет во вторую. Изоляция также способна вызвать затруднения понимания нормальной речи.

Поэтому, помимо терапии основного заболевания, проводится коррекция речевых дефектов. Для этого применяют методы физиотерапии:

• различные виды массажа, в том числе Шиацу – воздействие на рефлексогенные точки пальцевым методом;
• иглоукалывание;
• лечебная физкультура, в том числе с применением специальных тренажеров;
• лечебные ванны.

Допускается назначение психоневрологом психотропных препаратов как вспомогательных средств для нормализации психоэмоционального фона.

Логопедическое лечение заключается в использовании:

• логопедического массажа – проработка лицевых мышц. Он позволяет улучшить кровообращение, восстановить нормальный мышечный тонус. Используется для налаживания речевой моторики;
• упражнений для постановки голоса – регулируется работа голосовых связок, громкость и тембр голоса;
• пальчиковой гимнастики – разработка мелкой моторики рук, которая взаимосвязана с речевой функцией;
• обучение постановки органов артикуляции для правильного произношения;
• просодических упражнений – работа над интонацией, силой, высотой, темпом голоса. Помогает устранить его монотонность;
• дыхательной гимнастики. Ее упражнения налаживают правильный ритм дыхания во время речевой активности.

Среди психотерапевтических методик применяется:

• арттерапия;
• смехотерапия;
• глино- и воскотерапия;
• ароматерапия;
• музыкотерапия;
• хромотерапия или цветотерапия.

Комплексное применение всех методов лечения позволяет скорректировать нарушения речи. В отдельных случаях дизартрию удается искоренить полностью, в других – добиться стойких положительных изменений.

Немаловажным является обучение больных существованию в обществе с их проблемой. Людей с дизартрией обучают установлению зрительного контакта с собеседником, употреблению бессловесных способов выражения – жестов, картинок и т.д., умению распознать, что собеседник понял его.

К кому обращаться за помощью и как происходит диагностика

Плохая информированность людей о паническом расстройстве приводит к тому, что некоторые считают его совершенно несерьезным, а другие – опасным неизлечимым психическим заболеванием. Потому, считают они, к врачам обращаться не стоит: в первом случае нет необходимости, а во втором главную роль играет опасение прослыть психически больным. То и другое мнение совершенно несправедливо: это и очень серьезно, и вполне поддается контролю и лечению. Грамотный подход позволит успешно и довольно быстро избавиться от проблемы.

Прежде всего, нужно понимать, что необходимо обращаться только к опытным специалистам высокой квалификации – психиатру, который выработают тактику лечения, основываясь на причинах возникновения панической атаки, ведь именно их нужно устранить. Медик определит, почему нервная система больного не выдержала нагрузки и дала сбой в виде панических проявлений.

Врач должен тщательно обследовать пациента, чтобы установить точный диагноз, изучить симптоматику. Подбор терапии делается на основании особенностей организма больного в индивидуальном порядке. Работа профессионала заключается не только в рекомендациях и выписке определенных препаратов, но и в тщательном наблюдении за ходом лечения и, при необходимости, его коррекции.

Что же касается психолога, то такой специалист в этом случае бесполезен — он не в состоянии выявить причины патологического расстройства и назначить медикаментозное и психотерапевтическое лечение, которые, в случае избавления от данной проблемы, необходимы. Такая же картина и колдунами, экстрасенсами и «мудрыми» советчиками из Интернета – они только принесут вред больному, который потом исправить достаточно трудно, усугубляя его не лучшее состояние.

Психиатр, прежде всего, обратится за консультацией к кардиологу, терапевту, эндокринологу, неврологу, психотерапевту. Это нужно для исключения наличия соматических и серьезных психических заболеваний.

Сразу необходимо отметить, что терапевт в обычных поликлиниках не имеет возможности тщательно и со знанием дела провести обследование пациента. К тому же, длинные очереди и нервозная обстановка в них часто служит толчком к очередному паническому приступу, и у человека вообще пропадает всяческое желание лечиться.

В специализированных же платных клиниках такой картины не наблюдается: любому обратившемуся сюда человеку оказывается большое внимание. К тому же, здесь, как правило, комфортно, работают врачи высокой квалификации, «вооруженные» продвинутыми методиками и оборудованием для точной диагностики и успешного лечения

Последнее подразумевает использование в комплексе фармакологии, психотерапии, физиотерапии, а также изменение привычного образа жизни.

Важно и отношение к лечению панических атак самого пациента – он должен понимать свою проблему, что это, в сущности, вовсе не заболевание, а признак расстройства высшей нервной деятельности. Для успешности результата нужно желание и добрая воля больного, выполнение всех рекомендаций врача

Искажение речи при дизартрии

Дизартрия речи не считается изолированным заболеванием. Это симптом, проявляющийся в расстройстве всех речевых характеристик: темпа, интонации, громкости, созвучности, четкости и т.д. В результате этого речь становится невнятной.

Причиной расстройства становится поражение отделов ЦНС, отвечающих за иннервацию речедвигательного аппарата. Дизартрия у взрослых может развиться как следствие инсульта, опухоли или травмы головного мозга. Она также сопровождает больных амиотрофическим и рассеянным склерозом, болезнью Паркинсона, встречается при олигофрении, нейросифилисе, а также других патологиях, затрагивающих головной мозг.

В формировании слов участвует целая система органов. Это и губы, и язык, щеки, гортань, небо, дыхательная и лицевая мускулатура. При дизартрии эти элементы работают не скоординировано. Причиной тому становится поражение таких нервов:

• подъязычный;
• языкоглоточный;
• лицевой;
• тройничный.

При этом наблюдается неадекватная работа языка: ограниченность его движений в стороны, вверх, вниз. Он находится в напряженном состоянии, из-за чего быстро устает, может наблюдаться асимметричность поражения.

Мускулатура щек также лишена скоординированных движений. Это снижает способность правильного удержания позы при произношении звуков. Затруднено движение нижней челюсти. Губы чрезмерно сжимаются или, наоборот, расслаблены, язык лежит на дне ротовой полости, податливость мягкого неба также нарушена.

Двигательная скованность, напряженность, парезы и параличи лицевой мускулатуры приводят к тому, что речь такого больного становится непонятной, нечеткой и сложной для восприятия. Нередко ее характеризуют как каша во рту.

Речевые дефекты проявляются в разной степени, в зависимости от зоны и масштабности поражения. Наблюдается артикуляционное нарушение произношения. Человек не проговаривает практически все звуки, и гласные, и согласные. Нередко шипящие и свистящие звуки имеют межзубное или боковое произношение, теряется правильность звучания звонких и твердых согласных, появляются дефекты произношения «л» и «р», звуков с заднеязычным произношением.

Переднеязычные буквы («д», «т», «з», «с») произносятся с межзубным свистом, Сложные звуки заменяются более простыми. Речь либо неестественно замедляется, становится протяжной, либо, наоборот, ускоренной. Между буквами появляются промежутки, случаются замены букв.

Голос также претерпевает изменения. Он теряет свою громкость звучания, становясь более тихим и обессиленным. Тембр приобретает гнусавость и глухость. Речь – монотонная, без эмоционального окрашивания. Теряется интонация голоса: вопросительная, повествовательная, восклицательная. Речевой ритм непостоянный, нарушается расстановка ударения.  

За счет проблем с иннервацией речевое дыхание также изменяется. Во время произношения оно учащается, делается сумбурным и прерывистым. Человеку как будто не хватает воздуха, чтобы договорить фразу до конца.

Таким образом, нарушение речи при дизартрии носит полиморфный характер, то есть она претерпевает изменения по всем своим характеристикам. Они довольно устойчивы.

Как распознать дизартрию

Несмотря на то, что дизартрия является очень сложным речевым нарушением, она все же поддается коррекции, особенно если речь идет о стертой форме расстройства. 

Распознать дизартрию можно с первых дней жизни ребенка, и родителей должны насторожить такие моменты:

• при грудном вскармливании слабый захват соска и сосательный рефлекс могут свидетельствовать о слабости мышц артикуляционного аппарата. Молоко вытекает изо рта и даже носа;
• ребенок позже своих сверстников начинает держать голову (5-7 месяцев), пытаться садиться и ползать (8-11 месяцев), ходить (после 18 месяцев);
• у ребенка поздно появляется речь, звуки однообразные, артикуляция невыраженная;
• повышенное слюноотделение. Ребенок не может сглатывать собственную слюну из-за вялых мышц языка, щек и губ. Рот всегда открыт;
• проблемы с питьем из чашки, пережевыванием пищи;
• отсутствие предметной деятельности. Малыш не проявляет интерес к игрушкам, его действия с ними неадекватны или не соответствуют возрасту;
• малыш не реагирует на близких людей, не проявляет радости. Отсутствует улыбка, гуление, двигательная активность ручек и ножек.

В более позднем возрасте о дизартрии может свидетельствовать нарушение дыхания и ритма речи. Ребенок, разговаривая, произносит слова с различной громкостью и интонацией или по слогам. При дизартрии появляется гнусавость. Из-за повышенного тонуса артикуляционных мышц ребенок может уставать в процессе разговора.

Кроме речевых нарушений при дизартрии возникают и двигательные нарушения. Ребенок может слишком сильно или слабо захватывать предметы. Хватательный рефлекс может отсутствовать вовсе. Также страдает пространственное и зрительное и пространственное восприятие. Ребенок не может правильно определить форму и размер предмета, например, при играх с различными сортерами или пирамидками. Возникают трудности при выполнении физических упражнений.

Особенно сильно страдает у детей дизартриков мелкая моторика. Уже давно доказано, что существует взаимосвязь между умением выполнять точные скоординированные движения кистями, становлением речи и психическим восприятием. Недостаточность двигательного отдела головного мозга приводит к тому, что пинцетный захват пальцами ребенку выполнить очень сложно, либо он не выполняется вообще. При стертых формах дизартрического расстройства развитие мелкой моторики помогает быстро «запустить» речь.

Дети, которые имеют в анамнезе патологии, связанные с внутриутробным и родовым периодом, в обязательном порядке наблюдаются у детского невролога

Врач должен обратить внимание на имеющиеся проблемы. Если выраженные отклонения в развитии малыша не наблюдаются, то его снимают с учета. 

Дальнейшее наблюдение за состоянием ребенка осуществляется его родителями. При появлении первых тревожных симптомов лучше сразу обратиться к специалистам.

Классификация

Классификация производится по трем типам характеристик – по расположению проблемы в нервной системе, по синдрому при ДЦП (при каждом из них проявляется свой тип отклонений) и по тому, насколько тяжело или легко понять речь пациента (последняя — классификация логопедов). Рассмотрим каждую по порядку.

В зависимости от того, где локализуется источник проблемы, можно выделить всего 5 типов:

1. Бульбарная дизартрия — в продолговатом мозге есть ядра нескольких важных черепных нервов, которые необходимы при формировании речи: подъязычный, языкоглоточный, блуждающий, когда эти нервы поражены, возникают проблемы с речью. Наиболее выраженные признаки – расстройства жевания, глотания, арефлексия, назализация, отсутствие дифференциации звуков между собой.
2. Псевдобульбарная– требует дифференциации от бульбарной, одним из признаков является насильственный плач или смех. В данном случае поражаются корково-ядерные проводящие пути. Этот тип заболевания характеризуется смазанной невнятной речью, сонорные, свистящие и шипящие звуки произносятся неправильно. Больному сложно управлять кончиком языка.
3. Мозжечковая – причина в поражении мозжечка/проводящих путей, как видно из названия. Тут наблюдается медленная и невнятная речь, звуки, воспроизводящиеся с использованием губ и передней части языка, получаются плохо, наблюдаются отдельные выкрики.
4. Корковая – поражения в коре головного мозга. В этом случае наблюдается только артикуляционная апраксия.
5. Подкорковая – аналогично связана с повреждением подкорковых ядер. Этот тип может сочетаться с первым, вторым и третьим, для него характерны артикуляционные спазмы, нарушения тембра и силы голоса, непроизвольные выкрики.

По ведущему клиническому симптому ДЦП выделяют следующие формы дизартрии:

• спастико-ригидная,
• спастико-паретическая,
• спастико-гиперкинетическая,
• спастико-атактическая,
• атактико-гиперкинетическая.

По тяжести дифференцируется 4 степени дизартрии, где первая — стертая дизартрия (ее признаки может определить только логопед), вторая – когда речь понятна, но окружающие замечают дефекты, третья – только близкие, которые часто общаются с пациентом, могут его понять, четвертая (анартрия)– речи нет, либо она совершенно непонятна.

Характеристика клинических форм дизартрии

Для бульбарной дизартрии характерны арефлексия, амимия, расстройство сосания, глотания твердой и жидкой пищи, жевания, гиперсаливация, вызванные атонией мышц полости рта. Артикуляция звуков невнятная и крайне упрощенная. Все разнообразие согласных редуцируется в единый щелевой звук; звуки не дифференцируются между собой. Типична назализация тембра голоса, дисфония или афония.

При псевдобульбарной дизартрии характер расстройств определяется спастическим параличом и мышечным гипертонусом. Наиболее ярко псевдобульбарный паралич проявляется в нарушении движений языка: большие трудности вызывают попытки поднять кончик языка вверх, отвести в стороны, удержать в определенном положении. При псевдобульбарной дизартрии затруднено переключение с одной артикуляционной позы на другую. Типично избирательное нарушение произвольных движений, синкинезии (содружественные движения); обильное слюнотечение, усиление глоточного рефлекса, поперхивание, дисфагия. Речь больных с псевдобульбарной дизартрией смазанная, невнятная, имеет носовой оттенок; грубо нарушено нормативное воспроизведение соноров, свистящих и шипящих.

Для подкорковой дизартрии характерно наличие гиперкинезов — непроизвольных насильственных движений мышц, в т. ч. мимических и артикуляционных. Гиперкинезы могут возникать в покое, однако обычно усиливаются при попытке речи, вызывая артикуляционный спазм. Отмечается нарушение тембра и силы голоса, просодической стороны речи; иногда у больных вырываются непроизвольные гортанные выкрики.

При подкорковой дизартрии может нарушаться темп речи по типу брадилалии, тахилалии или речевой дизаритмии (органического заикания). Подкорковая дизартрия часто сочетается с псевдобульбарной, бульбарной и мозжечковой формой.

Типичным проявлением мозжечковой дизартрии служит нарушение координации речевого процесса, следствием чего является тремор языка, толчкообразная, скандированная речь, отдельные выкрики. Речь замедлена и невнятна; в наибольшей степени нарушается произношение переднеязычных и губных звуков. При мозжечковой дизартрии отмечается атаксия (шаткость походки, нарушение равновесия, неловкость движений).

Корковая дизартрия по своим речевым проявлениям напоминает моторную афазию и характеризуется нарушением произвольной артикуляционной моторики. Расстройства речевого дыхания, голоса, просодики при корковой дизартрии отсутствуют. С учетом локализации поражений различают кинестетическую постцентральную корковую дизартрию (афферентную корковую дизартрию) и кинетическую премоторную корковую дизартрию (эфферентную корковую дизартрию). Однако при корковой дизартрии имеется только артикуляционная апраксия, тогда как при моторной афазии страдает не только артикуляция звуков, но также чтение, письмо, понимание речи, использование средств языка.

Неречевая симптоматика

Дети-дизартики имеют недостатки в артикуляционной моторике, общей моторике и мелкой моторике рук.

Артикуляционная моторика. Дети с дизартрией медленнее других пережевывают твердую пищу, оставляют недоеденными хлебные корки и комок пищи за щекой. При специальном логопедическом обследовании выявляются следующие нарушения двигательных функций артикуляционного аппарата: недостаточный объем и амплитуда движений языка (упражнения «качели» и «маятник»), трудности в вытягивании и растягивании губ (упражнения «хоботок» и «улыбка»), быстрая истощаемость и беспокойство языка при попытке удержания его в заданном положении («иголочка», «лопата»), трудности в удержании широко раскрытого рта на счет до 10. Данные недостатки артикуляционной моторики могут сопровождаться гиперсаливацией (повышенным слюнотечением), тремором (дрожанием) и цианозом (посинением) кончика языка. Все описанные проявления обусловлены нарушением иннервации органов артикуляции вследствие неврологической патологии в анамнезе.

Общая моторика. Несмотря на то что у детей с легкой степенью дизартрии не наблюдается выраженных параличей и парезов, их общая моторика отличается неловкостью и недостаточной координированностью, они отстают от сверстников в ловкости и точности движений, их мышцы быстро утомляются при функциональных нагрузках.

При специальном обследовании можно выявить недостатки статической и динамической координации движений, двигательную диспракию (нарушение произвольных движений) и атаксию (нарушение равновесия). Это проявляется в следующем:

• неустойчивость при стоянии на одной ноге, особенно с закрытыми глазами (упражнение «Аист»), а также при прыжках на одной или даже двух ногах;
• затруднения при ходьбе по «мостику», расчерченной мелом дорожке, а также по спортивной скамейке;
• неловкость при подбрасывании или ловле мяча при броске;
• трудности при подражании или имитации движений (как идет солдат, летит птица, режут хлеб).

На занятиях по физкультуре и музыкальных занятиях дети с дизартрией отстают в темпе, ритме движений, при переключении с одного движения на другое.

Особенно заметна моторная несостоятельность на занятиях по физкультуре и музыкальных занятиях, где дети отстают в темпе, ритме движений, а также при переключении с одного движения на другое.

В основе всех вышеперечисленных двигательных расстройств лежат органические нарушения центральной нервной системы, проявляющиеся в форме легких парезов, изменениях тонуса мышц, гиперкинезов и патологических рефлексов, что является одним из проявлений ММД и другой неврологической патологии.

Мелкая моторика рук. Дети со стертой дизартрией поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания: не могут застегнуть пуговицу, развязать шарф и т. д. На занятиях по рисованию они плохо держат карандаш и не любят рисовать, их руки часто напряжены. Особенно заметна моторная неловкость рук на занятиях по аппликации и с пластилином, при этом прослеживаются еще и трудности пространственного расположения элементов.

Нарушение тонких дифференцированных движений руками проявляется при выполнении проб-тестов пальцевой гимнастики. Дети затрудняются по подражанию выполнять различные движения: «замок» — сложить кисти вместе, переплетая пальцы; «пальцы рук здороваются» — поочередно соединять одноименные пальцы обеих рук; «колечки» — поочередно соединять большой палец со всеми остальными на одной руке; пробу А.Н. Корнева «кулак — ладонь — ребро».

Впоследствии дети в школе испытывают трудности в овладении графическими навыками: «зеркальное письмо», замена букв при письме, пропуски гласных и окончаний слов, плохой почерк, медленный темп письма.

Особенности речедвигательного развития детей с дизартрией влияют на их психическое здоровье и вторично вызывают нарушения в познавательной сфере и эмоционально-личностного развития.

Диагностика псевдобульбарной дизартрии у ребенка

Диагностируется дефект путем тщательного неврологического и логопедического обследования, оценки церебрального кровоснабжения ультразвуковым исследованием, нейровизуализацией. Перед врачами стоит задача не только постановки правильного диагноза, вида псевдобульбарной дизартрии, но и выявления причины, то есть основной патологии головного мозга и его распространенности.

Проводят:

1. Неврологическое обследование — включает в себя осмотр врача-невролога, оценку моторики артикуляционных и мимических мышц. На этом этапе обнаруживают ограничение мимики, нарушение речи, глотания, голоса, мышечный гипертонус. Выявляют патологические симптомы — сосательный, хоботковый, усиление глоточного и небного рефлекса. Невролог по наличию очаговой неврологической симптоматики может определить расположение патологического процесса;
2. Логопедическое обследование — специалист проводит опрос, собирает подробный анамнез о течении беременности и родов, характере раннего физического и нервно-психического развития. Оценивает состояние органов речи, уровень письма и устной речи;
3. Инструментальные методы исследования — позволяют определить наличие патологических очагов в головном мозге: дегенеративных, воспалительных, опухолевых, а также посттравматических образований. Проводят МРТ, КТ;
4. Спинно-мозговая пункция помогает диагностировать нейроинфекции, выявить возбудителя, провести ПЦР и ИФА (иммунологические тесты для определения возбудителя);
5. Исследование функции сосудов мозга может понадобиться при подозрении на нарушение кровотока.

Если возникает необходимость, ребенка осматривают и другие специалисты. Например, при подозрении на нейроинфекцию — инфекционист, на туберкулезное поражение — фтизиатр.

После того, как выставят точный диагноз, выявят причину дефекта, приступают к следующему этапу — подбору тактики лечения псевдобульбарной дизартрии.