Акушер-гинеколог рассказал об опасностях преэклампсии для беременных

Обсуждение

Как видно из вышеизложенного, ИЦН встречается у первородящих в 44,94 %, у повторнородящих — в 55,06% случаев (р = 0,20306). В структуре причин ИЦН доля воспалительных заболеваний женских половых органов у первородящих составила 43,66 %, у повторнородящих — 37,93 % (р = 0,4654). Ожирение было у 22,54 % первородящих и у 22,99 % повторнородящих (р = 0,946126). Экстрагенитальная (сердечно-сосудистая) патология у первородящих пациенток отмечена в 28,17 % случаев, у повторнородящих — в 20,69 % случаев (р = 0,273864). Па­тология шейки матки у первородящих была в 5,63 %, у повторнородящих в 10,34% случаев (р = 0,28374). Особо следует отметить, что истмико-цервикальная недоста­точность не всегда сопровождалась болевым синдромом. Так, у первородящих он был отмечен в 59,15 % случаев, а у повторнородящих — в 52,87 % (р = 0,429152). Проведён­ная коррекция ИЦН наложением пессария на шейку мат­ки позволила 64,79 % первородящим женщинам родить в срок и только у 26,76 % роды произошли на 35 — 36-й неделе, а в 8,45 % случаев роды были после 41 недели. Что касается, повторнородящих, то 79,31 % женщин доноси­ли беременность до 40 недель, 12,64 % родили в 35-36 не­дель и 8,05 % родили после 41 недели (рис. 7).

Рисунок 7. Сроки наступления родов у перво- и повторнородящих.

Figure 7. The timing of the onset of labor among primiparous and multiparous women.

Все новорожденные дети были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.

Подготовка и выполнение биопсии шейки матки в медицинском центре «Север» г. Александров

Предварительно пациентка должна пройти  общее клинико-лабораторное обследование. Услуга выполняется только при наличии предварительного приема акушера-гинеколога, УЗИ органов малого таза, кольпоскопии, результатов минимального лабораторного обследования:

• клинический анализа крови;

• цитологическое исследование мазка с шейки матки;

• обследования на ВИЧ, Сифилис, Гепатиты В, С;

• мазок на флору.

Также пациентка дает в письменном виде согласие на проведение биопсии. В случае если планируется выполнение внутривенной анестезии, процедура проводится строго натощак — женщина не должна принимать жидкость и пищу в течение двенадцати часов до осуществления процедуры.

Как минимум за сутки до процедуры необходимо прекратить влагалищные спринцевания, не пользоваться тампонами, не применять лечебные влагалищные кремы или свечи.

Если планируется наркоз, подготовка к биопсии шейки матки сопровождается отказом от приема пищи, жидкости и лекарственных препаратов в течение 12 часов перед процедурой.

Возможно, что у женщины возникнет небольшое кровотечение после биопсии. Поэтому с собой следует взять упаковку прокладок. После анестезии пациентка будет испытывать некоторую сонливость, поэтому нужно, чтобы ее отвезли домой родственники. Садиться ей самой за руль крайне нежелательно.

После осуществленной процедуры следует воздержаться от следующих действий:

• тяжелых физических нагрузок в течение двух недель;

• половой жизни в течение 10-14 дней;

• похода в сауну, баню, а также ближайшие две недели не следует принимать ванну, можно мыться только под душем;

• приема аспирина, так как данный лекарственный препарат способствует разжижению крови, что может привести к более обильным и длительным кровянистым выделениям.

Выделяют травматическую и функциональную ИЦН.

Травматическая ИЦН. Во время различных внутриматочных вмешательств, связанных с предшествующим расширением шейки матки (аборты, диагностические выскабливания и др.) может повреждаться целостность мышечного кольца шейки. На месте повреждения формируется рубец, состоящий из соединительной ткани, не способный к сокращению и растяжению. Кроме того, формирование соединительной ткани на месте мышечной возможно после достаточно глубоких разрывов шейки матки во время предшествующих родов.

Функциональная ИЦН формируется на сроке 11–27 недель беременности, но чаще – в 16–25 недель. В этот период внутриутробного развития у плода начинают функционировать надпочечники, выделяющие среди прочих гормонов и андрогены – мужские половые гормоны. Если это дополнительное количество мужских половых гормонов «падает на почву» уже имеющегося у беременной женщины повышенного собственного уровня андрогенов, то под их действием шейка матки размягчается, укорачивается и раскрывается. При этом тонус матки может быть нормальным, и женщина, если она не посещает врача регулярно, может и не знать о формировании у неё ИЦН.

Влагалище заселено множеством бактерий. Это обстоятель¬ство имеет большое значение при уже сформировавшейся истмико-цервикальной недостаточности. Когда шейка матки укорачивается и приоткрывается, плодное яйцо инфицируется, плодные оболочки теряют свою прочность и происходит преждевременное излитие околоплодных вод.

Механизм самопроизвольного прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и канала шейки матки плодное яйцо лишается физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления по мере развития беременности плодные оболочки выпячиваются в расширенный канал шейки матки, инфицируются и вскрываются, после чего происходит изгнание плодного яйца из полости матки (т.е. самопроизвольный выкидыш).

При отсутствии беременности органическую ИЦН можно диагностировать с помощью гистеросальпингографии (рентгеноконтрастного исследования матки), которое проводят во вторую фазу менструального цикла. При грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных разрывами, необходимо оперативное лечение до беременности: выполнение пластики шейки матки. При наступлении беременности у женщин, перенесших пластическую операцию на шейке матки, родоразрешение проводят путем кесарева сечения. При функциональной или органической ИЦН, не требующей реконструктивной операции, подготовка к следующей беременности включает тщательное бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки и антибактериальную терапию в течение 2—3 менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. При гормональных нарушениях (гипофункция яичников, гиперандрогения) проводится соответствующая патогенетическая терапия.

Вовремя распознать ИЦН у беременной можно только при осмотре женщины на кресле. В нашей Клинике мы используем всё необходимое для своевременного выявления этого опасного состояния. Диагноз ИЦН во время беременности может быть установлен уже при осмотре шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищном исследовании. Врач может выявить сначала размягчение и укорочение шейки матки, а позже и зияние наружного зева шейки матки, и пролабирование плодного пузыря. В сомнительных случаях проводят специальное ультразвуковое исследование: влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН.

Для лечения ИЦН у беременных могут быть использованы как оперативные, так и консервативные методы. Оперативное лечение включает в себя наложение кисетного шва на шейку матки. Операцию обычно проводят в период с 16-й по 18-ю недели беременности, в более поздние сроки беременности при выраженных клинических проявлениях ИЦН она менее эффективна.

К неоперативным методам лечения относят применение различных влагалищных пессариев (кольца Годжа, Мейера). Консервативные методы имеют ряд преимуществ: они бескровны, чрезвычайно просты и могут использоваться в амбулаторных условиях, но при выраженных проявлениях ИЦН они мало эффективны. Вместе с тем пессарии могут использоваться и после выполненной операции – для уменьшения давления на шейку матки и профилактики осложнений (свищей, разрывов шейки матки).

Материал и методы исследования

Под динамическим наблюдением (начиная с I триместра беременности) находились 80 повторнобеременных с избыточной массой тела или ожирением, поступивших в ГКБ № 72 Москвы с различными осложнениями беременности, которые составили основную группу. Ранее в связи с нарушением жирового обмена (НЖО) женщины не обследовались и не лечились. Критерием включения в основную группу (I) являлось наличие алиментарно-конституционального ожирения (ИМТ≥30 кг/м2) или избыточной массой тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2). Критериями исключения являлись эндокринныйгенез ожирения (заболевания щитовидной железы и др.), а также сахарный диабет. С целью проведения сравнительного анализа была сформирована контрольная группа (ΙΙ), которую составили 30 повторнородящих без нарушения жирового обмена (ИМТ 18,5–24,9 кг/м2).

С целью статистического анализа особенностей течения настоящей беременности и перинатальных исходов беременные I группы были разделены на три подгруппы в зависимости от ИМТ перед настоящей беременностью:• ΙА подгруппа – 22 (27,5%) пациентки с избыточной массой тела;• ΙБ подгруппа – 30 (37,5%) пациентки с ожирением I степени;• ΙВ подгруппа – 28 (35%) беременных с ожирением II и ΙΙΙ степеней.

Всем пациенткам были выполнены антропометрия, клинико-анамнестическое и общепринятое лабораторное обследование, а также комплекс инструментальных методов исследований. Антропометрические измерения состояли из определения массы тела в кг и роста в см

Особоевнимание уделяли изучению динамики прибавки веса (масса тела до беременностей, общая прибавка веса за время наблюдаемой и первой беременности). Оценку степени ожирения проводили из расчета индекса массы тела (ИМТ), который определяли как отношение массы тела женщины до наблюдаемой беременности (кг) к росту (м2)

Классификация избыточной массы тела и ожирения у взрослых людей по ИМТ проводилась по рекомендациям ВОЗ (1995).

Инструментальные методы исследований включали объективную оценку циркадных ритмов артериального давления (АД) при проведении суточного мониторирования АД (СМАД) с использованием аппарата ABPM-02 и программы ABPMbase (производство Венгрия)

При анализе полученных данных особое внимание уделяли степени ночного снижения АД у беременных с НЖО. В зависимости от величин суточного индекса (степени ночного снижения АД, СИ) выделялись следующиеподгруппы: 1) «dipper» – женщины с нормальным снижением АД в ночные часы (СИ 10–20%); 2) «non-dipper» – беременные с недостаточным ночным снижением АД (СИ менее 10%); 3) «overdipper» – пациентки с чрезмерным снижением АД ночью (СИ превышает 20%); 4) «night-peaker» – лица с ночной гипертонией, у которых показатели АД в ночное время превышают дневные (СИ имеет отрицательное значение, СИ

Особенности состояния фетоплацентарного комплекса (ФПК) и становление гемодинамики в системе мать–плацента–плод (МПП) исследовали с помощью аппарата Voluson E8 Expert (GE) мультичастотным датчиком по общепринятой методике. Выполняли фетометрию, плацентографию, оценку количества околоплодных вод. При ультразвуковой допплерографии изучали показатели кровотока в средней мозговой артерии, аорте плода, обеих маточных артериях, в спиральных артериях, обеих артериях пуповины и в их терминальных ветвях (оценку скоростей кровотока проводили путем вычисления индексов сосудистого сопротивления; полученные показатели сравнивали с нормативными значениями).

Оценка периферической гемодинамики с помощью пробы эндотелийзависимой дилатации (ЭЗВД)правой плечевой артерии была выполнена в выборке женщин основной группы (в сроке до 14 нед беременности). В зависимости от наличия АГ и степени повышения уровня АД (с учетом рекомендацийЕОАГ, 2007) для анализа результатов ЭЗВД пациентки выборки были разделены на следующие подгруппы: подгруппа сравнения (пациентки с НЖО и нормальным (120–129/80–84 мм рт. ст.) …

Привычное невынашивание беременности (привычный выкидыш)

Привычное невынашивание беременности, или привычный выкидыш, диагностируют в случае присутствия в анамнезе трех или более самопроизвольных выкидышей. Частота привычного невынашивания беременности не превышает 1% случаев. Риск самопроизвольного выкидыша (МВ) после 1 предварительного МВ равен 20-25%, после двух МВ — 25-30%, после трех — 30-35%.

Этиология привычного невынашивания беременности подобна таковой при самопроизвольных выкидышах:

• хромосомные аномалии,
• материнские системные болезни,
• анатомические дефекты матки,
• инфекции.

У 15% пациенток с привычным невынашиванием беременности обнаруживают антифосфолипидные антитела (антифосфолипидный синдром, АФС). У некоторых пациенток обнаруживают недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) менструального цикла, характеризующееся неадекватным уровнем прогестерона для поддержки беременности.

Диагностика. Пациентки с привычным выкидышем, а также при наличии в анамнезе двух самопроизвольных абортов подлежат обследованию по выявлению этиологического фактора этого осложнения. Алгоритм обследования этих пациенток состоит из следующих мероприятий:

1) исследование кариотипа родителей и кариотипов всех продуктов оплодотворения;

2) оценка анатомического строения половых органов матери (ультрасонография, гистеросальпингография (ГСГ));

3) эксплоративная гистероскопия и / или лапароскопия при аномальных или неопределенных результатах ГСГ;

4) проведение скрининговых тестов на гипотиреоидизм, сахарный диабет, АФС, коагулопатии, системная красная волчанка. Эти тесты включают анализ на волчаночный антикоагулянт (дополнительно — антикардиолипиновые антитела, протеин 8 и протеин С, дефицит фактора V, антиядерные антитела (АЯА);

5) определение сывороточного уровня прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла и измерения базальной температуры (снижение уровня прогестерона <10 нг / мл через 7 дней после овуляции свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы цикла, сокращение продолжительности лютеиновой фазы <11 дней);

6) исследование содержимого влагалища, шейки матки и эндометрия для исключения возможной инфекции;

7) биопсия эндометрия в лютеиновую фазу для определения соответствия его структуры дню менструального цикла, наличии децидуальной или пролиферативных изменений.

Диагноз недостаточности лютеиновой фазы цикла определяют, если при двух пробах эндометрия через 7 дней после овуляции задержка гистологических изменений превышает 2 дня.

Лечение больных с привычным выкидышем зависит от его этиологии и должно быть индивидуализированным. В 30-50% случаев причинный фактор выявить не удается. Пациенткам с хромосомными аномалиями, в частности сбалансированными транслокациями, предлагаются вспомогательные репродуктивные технологии (фертилизация с применением донорских сперматозоидов или яйцеклеток).

Анатомические аномалии по возможности корректируют хирургическим путем. При истмико-цервикальной недостаточности накладывают шов (серкляж) на шейку матки. Пациенткам с недостаточностью лютеиновой фазы цикла назначают лечение прогестинами (дюфастон, утрожестан, 17-оксипрогестерона капронат). При наличии АФС применяют низкие дозы аспирина (75-80 мг / сут) или гепарин.

Функции околоплодных вод

Околоплодная жидкость способствует нормальному развитию малыша, защищает ребенка от давления стенками матки и от внешних физических воздействий. Кроме того, околоплодные воды являются надежным барьером от проникновения патогенных микроорганизмов. К основным функциям относятся:

1. Защита от инфекции, которая может вертикальным путём (через половые органы матери) попасть к ребенку;
2. Предотвращает сдавливание пуповины, тем самым создает свободный ток крови к ребенку;
3. Механическая — защищает плод от неблагоприятных внешних воздействий (падение, толчок и др.), создает условия для свободных движений;
4. Является биологически активной средой, в которой происходит постоянный обмен между матерью и ребенком и секреция химический веществ.

При излитии страдают все эти функции, однако самым опасным из осложнений является внутриутробное инфицирование плода, т.к. подтекание происходит вследствие нарушения целостности плодных оболочек, теряется герметичность защиты ребенка от внешней среды, нарушается её стерильность. Создается возможность для проникновения бактерии, вирусов, грибов и др.

Причины формирования двурогой матки

Формированию двурогой матки у плода женского пола может способствовать действие различных повреждающих факторов в первые месяцы вынашивания беременности, когда закладываются и развиваются органы ребенка. К таким тератогенным факторам относятся различного рода интоксикации (алкоголем, никотином, наркотиками, лекарствами, химическими агентами), авитаминозы, психические травмы в период беременности, эндокринные заболевания (сахарный диабет, тиреотоксикоз) или пороки сердца у матери.

Повреждающим воздействием на эмбрион обладают инфекционные агенты – возбудители кори, краснухи, гриппа, токсоплазмоза, сифилиса и др. заболеваний. Неблагоприятно на процессе органогенеза сказывается хроническая гипоксия плода, протекание беременности с токсикозом. Двурогая матка может сочетаться с некоторыми другими аномалиями, чаще всего — с пороками мочевыделительной системы.

Также в разделе

Также в разделе

Условия использования акушерского пессария:

Применение акушерского пессария требует соблюдения следующих условий:

• Нормоценоз влагалища или, иными словами, отсутствие инфекции во влагалище, подтвержденное данными бактериоскопического (мазки) и бактериологического исследования (посевы). Недостаточность шейки матки сама по себе создает условия для проникновения инфекции из влагалища внутрь матки. В результате увеличивается риск инфицирования плодных оболочек, их преждевременный разрыв и начало родов. В некоторых случаях инфекции удается поразить плод. Пессарий, как инородное тело, способствует развитию патогенной микрофлоры во влагалище, а, значит, еще больше увеличивает риск инфицирования. Этот факт обусловливает необходимость обследования перед введением пессария, а также профилактической санации и контроля чистоты влагалища в период использования пессария.
• Нормотонус матки, то есть отсутствие признаков напряжения ее мускулатуры. Акушерский пессарий не в состоянии предотвратить прерывание беременности при начале родовой деятельности, то есть при появлении схваток. Поэтому устанавливать пессарий можно только в период абсолютного спокойствия матки, а при использовании устройства необходимо следить за тонусом миометрия и при его повышении проводить сохраняющую медикаментозную терапию.

Диагностика ИЦН

Вовремя распознать ИЦН можно только в том случае, если при регулярных визитах в женскую консультацию врач осматривает женщину на кресле. К сожалению, в действительности в женских консультациях влагалищное исследование обычно производят только при постановке на учет, а затем ограничиваются измерением давления, окружности живота и высоты стояния дна матки, взвешиванием.

Конечно, если ранее у женщины уже наблюдалась ИЦН, скорее всего, ведущий беременность врач не станет пренебрегать регулярным влагалищным исследованием. А после родов этот диагноз можно подтвердить с помощью специального метода исследования — гистеросальпингографии, то есть снимка матки и маточных труб с использованием рентгеноконтрастного вещества.

Кроме того, если предыдущая беременность закончилась выкидышем, который произошел во II триместре и начинался с излития околоплодных вод — а тем более, если этот выкидыш был не первым, — следует непременно сразу сообщить об этом врачу: он может заподозрить наличие ИЦН и с самого начала беременности проводить соответствующие исследования. Но даже при отсутствии подобных обстоятельств можно посоветовать беременной женщине попросить своего врача произвести осмотр на кресле и таким образом проверить, все ли в порядке с шейкой матки.
Состояние шейки матки можно оценить также с помощью УЗИ — при исследовании влагалищным датчиком измеряют длину шейки матки и состояние внутреннего зева. Длина шейки матки менее 2 см и диаметр внутреннего зева более 1 см считаются ультразвуковыми признаками ИЦН. 

Диагностика двурогой матки

Наличие двурогой матки может быть заподозрено гинекологом при типичных жалобах – альгодисменорее, аномальных кровотечениях, привычных выкидышах, бесплодии. В ходе гинекологического исследования пациентки проводится уточняющее зондирование полости матки, позволяющее определить ее форму и наличие анатомической двурогой структуры.

Двурогая матка обнаруживается при проведении УЗИ малого таза вагинальным или абдоминальным датчиком; подтверждению диагноза способствуют результаты УЗ-гистеросальпингоскопии, гистеросальпингографии, МРТ, гистероскопии и лапароскопии. На гистерограммах или томограммах при двурогой матке выявляется наличие двух устьев маточных труб; дно матки в разной степени в виде гребня вдается в полость матки. При обследовании пациенток проводится дифференциальная диагностика между внутриматочной перегородкой и двурогостью.

Лечение подтекания околоплодных вод

Как такового лечение преждевременного подтекания околодных вод не существует. В зависимости от срока беременности врачи выбирают различную тактику. При доношенной беременности в течение 2-3 часов в большинстве случаев развивается самостоятельная родовая деятельность. При ее отсутствии в течение 3 часов акушер-гинекологи начинают родовозбуждение (стимуляцию родов).

Однако, если шейка матки незрелая (не готова к рождению ребёнка) — предварительно создают гормональный фон для ее созревания. Если имеются противопоказания для естественного родоразрешения, производят операцию кесарева сечения.

Если беременность недоношенная, всё зависит от ее срока. В сроке до 35 недель и отсутствии признаков инфицирования, применяют выжидательную тактику, т.к. каждый день важен для плода. За это время подготавливают незрелые дыхательные пути ребенка, для этого используют гормональные препараты (глюкокортикоиды). Женщина и ребенок постоянно находятся под наблюдением врачей стационара:

1. Проводится антибактериальная терапия, профилактика гипоксии плода;
2. Женщина соблюдает постельный режим;
3. Ведется постоянный контроль над состоянием ребенка (КТГ— сердечная деятельность, УЗИ, доплерометрия — оценка кровотока, шевеления плода) и матери (лабораторные исследования, измерение температуры тела).

После 35 недель дыхательные пути ребенка считаются зрелыми, выжидательная тактика не применяется. В зависимости от готовности родовых путей доктор выбирает кесарево сечение или естественные роды.

При сроках до 20 недель спасти малыша с такой проблемой обычно не удается. А если и удается, то он рождается с целым букетом патологий (слепота, глухота, дыхательная недостаточность, параличи). После тщательного обследования мамочки выносится врачебный вердикт о возможности сохранения беременности и предполагаемых последствиях такого шага.