Противодиабетические препараты с дополнительным сердечно-сосудистым защитным эффектом: ингибиторы sglt2 или ингибиторы dpp-4?

Побочные реакции

Со стороны лимфы и крови могут возникать такие состояния, как тромбоцитопения, лейкопения, панцитопения. Эти болезни возникают редко, зачастую после отмены курса средства.

Редко встречаются реакции иммунной системы. Например, васкулит, гиперчувствительность (могут сопровождаться затруднением дыхания, пониженным артериальным давлением).

Редко у пациентов наступает резкая гипогликемия, но зависит она от пищевых привычек и стиля жизни. Именно поэтому, доктора могут легко корректировать состояние больного.

На начальном этапе лечения могут развиться расстройства зрения из-за резкого изменения концентрации глюкозы в организме.

Амарил практически не влияет на желудочно-кишечный тракт, но может вызвать тошноту и рвоту, пищевые расстройства, боль. В особо тяжелых случаях это свидетельствует о том, что лучше прекратить курс.

Средство потенциально может вызвать повышение концентрации специфических ферментов печени, гепатит или недостаточность работы печени.

Есть информация о передозировке средством. Превышение указанной дозировки может привести к гипогликемии, которая длится от 12 часов до трех суток, а также может повторяться после нормализации состояния. Следовательно, пациенту с передозировкой необходима длительная терапия.

Во-первых, необходимо абсорбировать активные компоненты Амарила. Производитель рекомендует вызвать рвоту, а потом выпить большое количество жидкости (чистой или подкисленной лимоном воды) с активированным углем. Можно использовать дополнительно и слабительные средства.

Тема 8. Критерии компенсации диабета

У человека без диабета уровень глюкозы крови натощак не превышает 5,5 ммоль/л в капиллярной крови, после еды – 7,8 ммоль/л.

В идеале, пациент с диабетом должен стремиться к такому же уровню гликемии, допуская подъемы до 10 ммоль/л на пике еды. Однако это не всегда возможно и нужно. Поддержание уровня глюкозы, приближенного к нормальному, часто сопряжено с риском гипогликемий. Пациент с диабетом, получающий инсулинотерапию, постоянно балансирует между риском осложнений вследствие высокого уровня гликемии  и риском гипогликемии. И в ряде случаев этот баланс смещается в сторону более высокого уровня гликемии. Особенно часто это бывает у людей пожилого возраста, для которых гипогликемии крайне опасны.

Поэтому целевые уровни гликемии  индивидуальны! 

Чем моложе пациент, чем меньше у него сопутствующих заболеваний, тем ближе к нормальным  должны быть у него показатели гликемического контроля. Но то, что дано молодым, пожилым может пойти во вред.

В качестве критерия компенсации сахарного диабета в настоящее время применяется гликированный гемоглобин (HbA1c).  

Гликированный гемоглобин показывает, какая была компенсация последние 2-3 месяца. Его надо определять не реже 2 раз в год.

Примерные целевые уровни гликемического контроля в зависимости от возраста и заболеваний представлены в таблице. При определенных условиях  цели лечения могут быть менее строгими

Если изначально при выявлении диабета гликированный гемоглобин был высоким (особенно часто это бывает при сахарном диабете 2 типа) не следует быстро приводить к целевому уровню показатели гликемического контроля, особенно у пожилых людей, а также у людей с изменениями на глазном дне. Инсулиннезависимые органы (мозг, сосуды, сетчатка) привыкли к высокому уровню гликемии, и если им внезапно «урезать паек», они могут этого не перенести без ущерба.  Гликированный гемоглобин в таком случае должен снижаться постепенно, примерно на 0,5% за 3 мес.

Для оценки компенсации за последние 2-3 недели назначается анализ на фруктозамины. Нормальный уровень фруктозаминов – до 280 мкмоль/л. При уровне до 320 мкмоль/л диабет считается компенсированным в последние 2-3 недели, 320-370 – субкомпенсированным, более 370 – декомпенсированным.

Однако, даже если у Вас идеальный HbA1c, но имеются суточные колебания сахара крови более 5 ммоль/л, то это никак не может защитить Вас от развития осложнений.

Гликированный гемоглобин – это как средняя температура по больнице. И если целевое значение гликированного гемоглобина достигается за счет частых гипогликемий, то это очень плохо сказывается на органах-мишенях.

В последнее время в качестве основного показателя компенсации диабета применяется показатель TIR (time in range – время в пределах целевого диапазона). TIR показывает, сколько процентов времени у человека был уровень глюкозы крови в допустимых пределах. Также существуют другие показатели, которые отражают суточные колебания уровня глюкозы крови. Но все эти показатели возможно определить только при проведении непрерывного мониторинга глюкозы крови.

Противопоказания

Медикамент нельзя использовать при наличии следующих противопоказаний:

• непереносимость компонентов;
• эрозия или язвенная болезнь ЖКТ;
• кровотечения желудочно-кишечного тракта;
• геморрагические гемостазиопатии;
• воспалительное заболевание нижних дыхательных путей из-за применения нестероидных противовоспалительных лекарственных средств;
• прием антагонистов фолиевой кислоты;
• период вынашивания ребенка в первые и последние три месяца;
• период естественного выкармливания младенца грудным молоком;
• возраст меньше18-ти лет;
• нарушение функций почек с отклонением показателей;
• нарушение функций печени;
• ХСН тяжелой степени;
• гиполактазия;
• первичная лактазная недостаточность;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция.

Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

       В данную группу препаратов входят производные сульфонилмочевины и глиниды.

       Глиниды – группа препаратов, вошедшая в практическое здравоохранение с середины 90-х гг. В нашей стране зарегистрировано два препарата – репаглинид (производное бензоевой кислоты) и натеглинид (производное D-фенилаланина). По своим фармакокинетическим свойствам оба препарата сходны, их отличает быстрое и обратимое взаимодействие с рецептором сульфонилмочевины. Это приводит к быстрому и недлительному эффекту, имитирующему первую фазу секреции инсулина при приеме пищи. Особенности фармакокинетики требуют назначения препаратов данной группы перед основными приемами пищи за 5-10 мин. При приеме препарата во время еды снижается скорость его всасывания, что проявляется более слабым гипогликемизирующим эффектом.

       Производные сульфонилмочевины применяются в лечении СД II типа с конца 50-х гг., в настоящее время используются препараты 2-го поколения.

       Препараты, входящие в данную группу, имеют разную аффинность к рецептору, различное время действия. После клонирования АТФ-зависимых К+-каналов в середине 90-х гг. прошлого века активно обсуждается вопрос о селективности ряда препаратов данной группы в отношении бета-клеток ПЖ. Время взаимодействия с рецептором, селективность определяют их фармакокинетику.

       По основным свойствам препараты можно разделить на следующие группы: имеющие суточный спектр действия (глимепирид, гликлазид МВ), низкие риск гипогликемии и кардиотоксический эффект (гликлазид, глимепирид), максимальный гипогликемизирующий эффект (глибенкламид, глимепирид), а также препараты, применение которых возможно при хронической почечной недостаточности (гликвидон, гликлазид).

       Различные представители этой группы анализировались с позиций доказательной медицины в рамках крупномасштабных проспективных исследований. Из всех препаратов наибольший опыт накоплен в отношении глибенкламида (табл. 2).

       Назначение секретогогов при СД II типа имеет основной целью нормализацию усвоения постабсорбционной глюкозы. В подавляющем большинстве случаев при СД II типа на фоне диетотерапии и применения секретогогов возможно достижение гликемии после еды до 7,5-8,0 ммоль/л. При отсутствии достижения целевых показателей гликемии после еды к лечению можно добавить метформин, тиазолидиндионы или акарбозу. При неэффективности комбинации целесообразно добавление инсулинотерапии.

       Больные СД II типа вынуждены получать большое количество медикаметов для достижения целевых показателей лечения, профилактики или лечения поздних осложнений. Прием большого количества лекарственных препаратов приводит к низкой комплаентности больных. Пациенты неохотно выполняют рекомендации, пропускают прием препаратов. Одной из тенденций в лечении таких больных является внедрение на рынок комбинированных препаратов, позволяющих воздействовать на разные звенья патогенеза, например сочетание глибенкламида с метформином. Использование комбинированных препаратов позволяет воздействовать как на гликемию натощак, так и на прандиальную. Интересным представляется тот факт, что комбинированная терапия глибенкламидом и метформином в одном препарате достоверно улучшала эффективность лечения не только по сравнению с монотерапией, но и с раздельным приемом этих препаратов в эквивалентных дозах.

Часто задаваемые вопросы

Сколько времени длится реабилитация после операции на сердце?

Сколько времени понадобится на восстановление функций организма – зависит от нескольких факторов: тяжести исходного состояния, возраста, мотивированности пациента.

Однако необходимо понять, что, по сути, реабилитация длится пожизненно, т.к. весь комплекс мер направлен не только на восстановление физических и психологических сил, но и на профилактику повторных обострений ситуации. Без постоянной профилактики заболевания сердечно-сосудистой системы чаще всего усугубляются.

Как оказать себе помощь при боли в сердце? Какие лекарства нужно иметь с собой постоянно?

Если случился приступ стенокардии (боль или жжение за грудиной, одышка при физических и эмоциональных нагрузках, приступы длятся по несколько минут), то необходимо:

• прекратить физическую нагрузку, сесть, успокоиться
• использовать нитроглицерин в виде спрея (Изокет, Нитроминт-спрей), две-три дозы под язык
• если боль не прекращается, то через 3-5 минут следует повторить прием препарата
• если в течении 15 мин боль не прошла, следует разжевать 1 таблетку аспирина, запив ее водой, и вызвать скорую помощь.

На каком уровне необходимо поддерживать цифры артериального давления?

Поддерживать артериальное давление необходимо на уровне менее 130/80 мм рт.ст. Высокое давление – более 140/90 мм рт. ст. — свидетельствует о наличии гипертонии. Более 180/110 мм рт. ст. указывает на тяжелую гипертонию.

Чтобы не потерять контроль над давлением, необходимо вовремя принимать назначенные врачом лекарства!Для этого:

• используйте сигнал будильника, звуковой сигнал на телефоне для напоминания
• храните таблетки рядом с зубной щеткой, бритвой или другими предметами, которыми вы пользуетесь ежедневно
• разложите таблетки по баночкам с указанием времени приема, для этого в аптеке можно приобрести специальную коробочку с отделениями.

Какие возможны физические нагрузки?

Количество физической нагрузки можно наращивать постепенно. 

Через 6 недель после операции возможны умеренные нагрузки, например уборка с пылесосом, прогулка с собакой, утренняя гимнастика, туристический поход и рыбалка.

Спустя 3 месяца можно увеличивать активность – заниматься плаванием, ездить на велосипеде, играть в боулинг, теннис, футбол. Допускается уборка снега или работа в саду на даче.

Для поддержания хорошего самочувствия рекомендуются занятия на свежем воздухе средней интенсивности длительностью 30 минут 3 раза в неделю, а те пациенты, которые ведут сидячий образ жизни, должны начинать с легких программ физических упражнений.

К сексуальной активности, по статистике, пациенты возвращаются через 9-14 недель. Необходимо провести тест с физическими нагрузками под контролем врача. Если врач не выявит никаких симптомов перегрузки, то сексуальная активность разрешается.

Нормы сахара в крови по возрасту

Она приблизительно одинаковая для всех без исключения. Имеющиеся различия чаще всего незначительны. Показатели младенцев чуть ниже, чем у людей в возрасте.

Показатели сахара в зависимости от возраста

Получается, что диабет 2 типа предполагает, что норма сахара в крови до еды и после после 60 лет будет повышена. В этот период организм уже не справляется с функцией правильного использования глюкозы, поэтому показатели ее повышаются. Особенно это касается тех людей, которые страдают избыточным весом.

Показатели глюкозы от времени суток

Как уже было сказано выше, процесс приема пищи влияет на показания сахара. Он не одинаков на протяжении суток. Изменение его значений различно для больных и здоровых людей.

Нормы сахара

Еще к числу одних из важных коэффициентов, который необходимо учитывать, относится гликированный гемоглобин (HbA1c).

• Его значение позволяет уточнить наличие глюкозы за последние 2,5 – 3,5 месяца.
• Его величина отражается в процентном отношении.
• У человека, не подверженного этому опасному недугу, чаще всего он составляет от 4,5 до 5,9%.

Международной Федерацией, вплотную занимающейся лечением диабета, установлен целевой показатель для заболевших не более 6,6%. Есть вероятность понизить его значение в том случае, если установить четкий контроль за гликемией.

В настоящее время многие специалисты сходятся во мнении о том, что подверженные диабету люди должны стремиться к поддержанию показателей своего сахара в крови практически в пределах той нормы, которая установлена для здоровых людей. В этом случае меньше становится риск развития осложнений, к примеру диабетической полинейропатии, сопутствующих данному недугу.

Читать больше: Диабетическая полинейропатия что это – современные подходы в лечении

Именно поэтому, заболевание диабет 2 типа: норма сахара в крови до еды и после должна четко отслеживаться ежедневно.

Известный доктор Р.Бернштейн указывает на необходимость стремиться к таким нормальным значениям, как 4,17-4,73 ммоль/л (76-87 мг/дл).

Именно об этом указано в его знаменитой книге Diabetes Solution. Для того, чтобы был соблюден такой уровень гликемии, следует придерживаться тщательнейшего диетического питания и постоянных измерений сахара. Это позволит предотвратить его падение, предполагающее гипогликемию,  в случае необходимости.

Очень хороша в этом случае низкоуглеводная диета.

Рекомендуем ознакомиться: Питание при диабете 2 типа с избыточным весом — как привести тело в норму

Когда после приема пищи скачок сахара увеличивается в пределах 8,6-8,8 ммоль/л, это первый симптом развития сахарного диабета. При условии, что вы старше 60 лет, то обязательно следует записаться на прием к эндокринологу. Вы пройдете необходимую диагностику и подтвердите или опровергните ваш диагноз. Скорее всего, врач порекомендует пройти следующие тесты:

• анализ гликированного гемоглобина,
• толерантность вашего организма по отношению к глюкозе.
• глюкозотолерантный тест с итоговыми показателями более 11,2 ммоль/л будет свидетельствовать о наличии у вас сахарного диабета.

Фармакологические свойства

Амарил ощутимо уменьшает концентрацию сахара в крови пациента посредством стимуляции естественного процесса восполнения организмом недостатка в инсулине клетками поджелудочной железы. Активный компонент усиливает реакцию специфических клеток на поступление глюкозы в организм. При этом стоит отметить, что аналогичные препараты с другими активными веществами выделяют больше инсулина при больших дозах, а глимепирид может при меньших концентрациях точно так же снижать уровень сахара в крови.

Больше половины средства выводится почками с мочой, а остальное – желудочно-кишечным трактом.

Блокаторы альфа-глюкозидазы

       Представителем данной группы препаратов в России является акарбоза. Препарат конкурентно ингибирует альфа-глюкозидазу, замедляет всасывание углеводов и снижает уровень гликемии после еды. Доля назначений, приходящихся на акарбозу, в лечении СД II типа и ее эффективность относительно невелики в сравнении с секретогогами. Вместе с тем препарат показал хорошую эффективность в профилактике развития СД II типа у лиц с НТГ. Назначение акарбозы пациентам с НТГ за 3 года снизило риск развития СД II типа на 25%, также почти у 1/3 пациентов нормализовалась толератность к углеводам (STOP-NIDDM Trial).

       Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что в арсенале практического врача сегодня есть все возможности эффективно воздействовать на гипергликемию при СД II типа; лечение следует начинать максимально быстро для достижения целевых показателей как по углеводному обмену (HbA1c-гликемия), так и АД и липидному спектру. Только комбинированное воздействие на механизмы развития осложнений СД II типа позволит улучшить прогноз пациентов, снизить смертность и осложнения.

Фармакологические свойства

Медикаментозное средство Янувия является противодиабетическим средством, которое предназначено для лечения инсулиннезависимого диабета. В состав медикамента входит активное вещество ситаглиптин, которое оказывает направленное воздействие на содержание глюкозы и инсулина в организме.

Ситаглиптин существенно отличается по составу и воздействию от веществ, которые считаются аналогами медикамента, таких как энтероглюкагон, белковый гормон поджелудочной железы инсулин, синтетические противодиабетические средства, гипогликемические лекарственные средства, тиазолидиндионы, ингибиторы альфа-глюкозидазы, островковый амилоидный полипептид поджелудочной железы.

Медикамент является ингибитором дипептидил пептидазы, увеличивает уровень содержания жизненно важных гормонов энтероглюкагона и гастроингибиторного полипептида. Уровень гормонов поднимается после приема пищи, они способствуют нормальному усвоению и регулированию уровня декстрозы.

Медикамент хорошо воспринимается большинством пациентов. Средство назначается пациентам при инсулиннезависимом диабете. Уже после первого приема видны хорошие результаты. Медикамент быстро всасывается и начинает действовать уже спустя час после приема, максимально время абсорбции составляет четыре часа. Принимать медикамент можно в любое время дня, вне зависимости от приема пищи.
Медикаментозное средство хорошо усваивается в организме. Около 80 % компонентов лекарства выводятся из организма вместе с мочой. Уже спустя неделю после приема медикамента отмечаются значительные улучшения в ходе течения болезни.

Терапия больных с заболеваниями почек. Медикаментозное средство тестировалось на пациентах с разной формой заболевания почек: от самой начальной до тяжелой степени. Исследования показали, что медикамент оказывает разное воздействие на пациентов в зависимости от формы заболевания почек.

Медикаментозное средство не оказало никакого воздействия на пациентов, которые страдают легкой формой заболевания почек, поэтому таким пациентам не требуется коррекция рекомендуемой дозировки и им можно назначать по 100 мг средства.
При средней степени почечной недостаточности у пациентов наблюдалось повышение уровня содержания компонентов средства, так как средство не выводится в достаточном количестве из организма. Таким пациентам необходимо понижать дозировку до 50 мг в день.
При выраженном синдроме нарушения всех функций почек, пациенты нуждаются в уменьшении дозировки до 25 мг в день, так как почки не справляются уже со своей функцией и не способны выводить вещества из организма, что может привести к развитию гипогликемии и интоксикации организма.
Терапия пациентов с заболеваниями печени. При терапии медикаментом Янувия пациентов, у которых обнаружено нарушение одной или нескольких функций печени, уменьшать дозировку не требуется. Медикамент можно принимать в дозе, составляющей 100 мг в день.
Сведений и показаний о воздействии компонентов медикамента на пациентов, которые страдают тяжелой формой печеночной недостаточности, нет. Учитывая тот факт, что медикаментозное средство и его компоненты выводятся из организма через почки, можно предположить, что негативного воздействия на пациента рекомендуемая дозировка не окажет.

Преимущества помповой инсулинотерапии

• Во время лечения путем многократных инъекций не ясно, какое конкретно количество инсулина идет на восполнение основной дневной нормы, а какое – на нейтрализацию воздействия питательных веществ после еды. С применением помповой инсулинотерапии ситуация становится полностью контролируемой: устанавливается строго определенная дневная доза инсулина (базальный режим), а по мере надобности вводится дополнительная (болюсный режим) — необходимая после приема пищи.
• Совершая физические упражнения, можно перепрограммировать базальный режим таким образом, чтобы уровень глюкозы не понижался (т.е. снизить базальную дозу инсулина). Аналогично можно поступить и во время болезни: только в этом случае следует перепрограммировать базальный режим так, чтобы увеличить подачу инсулина, — тогда уровень глюкозы не будет повышаться. Как уже говорилось, также можно программировать и болюсный режим, изменяя дозу инсулина в зависимости от того, какую пищу пациент ест.
• Кроме того, в помповой терапии используется только инсулин короткого действия, так что нет необходимости придерживаться строгого графика приема пищи и инсулина, в отличие от пациентов, лечащихся путем многократных инъекций инсулина длительного действия.
В настоящее время существует интегрированная система инсулиновой помпы с постоянным мониторингом гликемии Paradigm Real Time (522/722), которая сама контролирует сахар крови (до 288 измерений в сутки), отображает эти значения и направление их изменений на экране помпы в режиме реального времени и подаёт сигналы, предупреждающие пациента о приближении опасного уровня гликемии (низкого или высокого)

Это крайне важно, так как позволяет предотвратить эти осложнения, моментально изменив режим инсулинотерапии или отключив на время подачу инсулина.
Функция Bolus Wizard (Помощник Болюса), встроенная в помпы последнего поколения, высчитывает и подсказывает пациенту, сколько необходимо ввести инсулина с учётом множества параметров, влияющих на изменение сахара, а отображение сахарной кривой позволяет планировать своё питание и физическую нагрузку с максимальной точностью, избегая выраженных колебаний уровня сахара крови. Физиологическое поступление инсулина с помощью помпы помогает снизить на 30% дозы инсулина, подбирать идеально рассчитанную дозу и способ введения для любого набора продуктов и физической нагрузки, снизить частоту инъекций

«Помощник болюса» учитывает индивидуальные параметры:
1. количество хлебных единиц или граммов углеводов, которое планирует употребить пациент;
2. текущий показатель глюкозы крови;
3. углеводные (хлебные) единицы;
4. углеводные (пищевые) коэффициенты;
5. индивидуальную чувствительность к инсулину (число единиц глюкозы крови, на которые этот показатель снижается под воздействием 1 Ед инсулина);
6. индивидуальный целевой диапазон показателей глюкозы крови;
7. время активности инсулина (часы).
А самое главное – применение помповой инсулинотерапии снижает вероятность неконтролируемых повышений и снижений уровня сахара крови, что позволит избежать осложнений и обеспечит пациентам с диабетом действительно высокое качество жизни каждый день и на всю жизнь.

Побочные эффекты

Все наблюдавшиеся коллатеральные явления, связанные с введением Галвуса, независимо от того, была это монотерапия или комплексное лечение, имели слабовыраженный и обратимый характер. Отмена курса не требовалась. Взаимосвязь между частотностью нежелательных реакций и возрастными, половыми или расовыми отличиями не обнаружена.
Вероятность формирования ангионевротической отечности в корреляции с использованием медикамента определяется, как очень редкое явление. Исключением являются препараты, замедляющие рост артериального давления. В основном отеки имели средний уровень тяжести и проходили самостоятельно, без прекращения терапии рассматриваемым фармацевтическим продуктом.
Использование медикамента Галвус влияет на работоспособность гепатобилиарной системы, особенно печеночной структуры в форме развития гепатита с отсутствием признаков патологии. После прекращения терапии все отклонения проходят самостоятельно без формирования побочных явлений.
Лечение с внедрением одного лекарства приводит к развитию нарушений со стороны:

нервной системы – расстройство вестибулярного аппарата, дрожание конечностей, спазмы капилляров головного мозга;
ЖКТ – воспаление поджелудочной железы, не прохождение каловых масс через кишечник;
сердечнососудистой структуры – отечность.
костно-мышечного аппарата — боли в суставах, мышцах;
реакций метаболизма — снижение уровня сахара в крови;