Хронический интерстициальный нефрит

Online-консультации врачей

Новости медицины

Футбольные фанаты находятся в смертельной опасности,
31.01.2020

«Умная перчатка» возвращает силу хвата жертвам травм и инсультов,
28.01.2020

Назван легкий способ укрепить здоровье,
20.01.2020

Топ-5 салонов массажа в Киеве по версии Покупон,
15.01.2020

Новости здравоохранения

Глава ВОЗ объявил пандемию COVID-19,
12.03.2020

Коронавирус атаковал уже более 100 стран, заразились почти 120 000 человек,
11.03.2020

Коронавирус атаковал 79 стран, число жертв приближается к 3200 человек,
04.03.2020

Новый коронавирус атаковал 48 стран мира, число жертв растет,
27.02.2020

Клиническая картина

Апостематозный нефрит наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у женщин. Односторонний процесс встречается у 96,6%, двусторонний — у 3,4% больных. Клиническая картина слагается из признаков, типичных для общего тяжелого инфекционного процесса с глубокой интоксикацией: головная боль, общее недомогание, высокая температура постоянного или ремиттирующего типа, озноб. Иногда эти явления выражены столь интенсивно, что дают повод предполагать острое инфекционное заболевание. Спустя некоторое время появляются симптомы локального характера: боль в поясничной области, иррадиирующая в верхнюю часть живота, плечо, по ходу мочеточника или в бедро. Апостематозный нефрит может сопровождаться бактериемическим шоком: резкое ухудшение общего состояния, бледность кожных покровов, акроцианоз, слабый пульс, падение артериального давления, учащенное дыхание.

При пальпации определяют болезненность в области пораженной почки, напряжение мышц поясничной области и брюшной стенки. Часто отмечают резкую болезненность в области реберно-позвоночного угла.

Важными признаками гнойного процесса в почке являются пиурия и бактериурия. В начальной стадии апостематозного нефрита изменений в моче может и не быть, так как кортикально расположенные гнойники лишь иногда прорываются в почечную лоханку. Позднее в моче появляются эритроциты, лейкоциты, незначительная альбуминурия и микрогематурия, бактериурия (у 85% больных находят в 1 мл мочи более 100 тыс. бактерий).

В крови нередко выраженный лейкоцитоз со значительным нейтрофилезом.

Диагностика

Для того чтобы выявить нарушения парциальных канальцевых функций, необходимо определить максимальную относительную плотность (осмолярность) мочи, суточную экскрецию натрия, калия, кальция, фосфатов и аминокислот, а также рН и титруемую кислотность мочи до и после специальных нагрузок. Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика некротического папиллита (анальгетическая нефропатия) с туберкулезом, опухолью почечной лоханки, хроническим пиелонефритом, подагрой.
Диагностика анальгетической нефропатии основывается на данных, свидетельствующих о длительном злоупотреблении анальгетиками, и результатах инструментальных исследований (эхография, внутривенная урография). Диагноз может быть подтвержден при биопсии слизистой оболочки мочевого пузыря, позволяющей выявить характерную для анальгетической нефропатии микроангиопатию слизистой оболочки.
Для установления диагноза свинцовой нефропатии определяют экскрецию с мочой копропорфирина, дельта-аминолевулиновой кислоты и свинца до и после введения комплексонов (ЭДТА, пеницилламина).

Лечение Хронического интерстициального нефрита:

Основное значение в лечении больных ХИН заключается прежде всего в отмене тех лекарственных препаратов, которые послужили причиной развития этого заболевания. Это способствует замедлению прогрессирования либо стабилизации патологического процесса в почках, а в отдельных случаях при ранней диагностике запрещение дальнейшего приема препаратов может вызвать обратное развитие воспалительных изменений в интерстициальной ткани и восстановление структуры эпителия канальцев. При этом наблюдается также улучшение либо (реже) восстановление нарушенных функций почек.

В остальном проводится симптоматическая терапия. Назначаются витамины (аскорбиновая кислота, B6, В12), цианокобаламин (для улучшения гемопоэза при наличии анемии), гипотензивные средства в случаях, протекающих с артериальной гипертензией, анаболические гормоны (преимущественно в стадии ХПН). Больным с тяжелым и быстропрогрессирующим течением ХИН назначают глюкокортикостероиды в суточной дозе 40-50 мг (преднизолон). При сохраненной азотовыделительной функции почек, т. е. при отсутствии признаков ХЛН, существенных ограничений в диете не требуется, она должна быть физиологически полноценной в отношении содержания белков, углеводов и жиров, богата витаминами. Нет необходимости и в ограничении поваренной соли и жидкости, поскольку отеки обычно отсутствуют, а суточный диурез увеличен. Некоторое ограничение соли требуется лишь в случаях, протекающих с артериальной гипертензией. Напротив, в связи с потерей жидкости в результате полиурии, а с ней и основных ионов (калия, натрия, хлора и др.) в ряде случаев возникает необходимость коррекции водно-электролитного баланса путем дополнительного введения жидкости, растворов натрия хлорида и калия хлорида, что осуществляется под контролем за концентрацией упомянутых электролитов в плазме крови и их суточной экскреции с мочой.

В стадии ХПН лечение больных ХИН проводится так же, как и при ХПН другого происхождения.

Присоединение вторичной инфекции требует включения в комплекс лечебных мероприятий антибиотиков и других противомикробных средств.

Как диагностируется гломерулонефрит

Диагноз «острый гломерулонефрит» ставится на основании нескольких факторов:

• Перенесенное инфекционное заболевание в анамнезе;
• Клинические проявления — повышенное давление, отеки, нарушения мочеиспускания;
• Данные лабораторных исследований.

Уролог оценивает мочевой, отечный и гипертонический синдромы.

Больные сдают:

• Анализы мочи (пробы Зимницкого и Реберга), в которых обнаруживают белок и следы крови. В анализе находят цилиндры-сгустки, состоящие из свернувшегося белка и других компонентов. Это своеобразные «слепки» канальцев почек, вымытые уриной. Важный симптом — микро- или макрогематурия, когда моча меняет цвет почти черный. Па первом этапе болезни в моче обнаруживаются свежие эритроциты, далее – выщелочные. Проба Зимницкого показывает никтурию, снижение диуреза и высокую относительную плотностью мочи.
• Кровь из пальца, в которой диагностируется повышение уровня лейкоцитов и ускорение СОЭ. Эти изменения указывают на воспалительный процесс.
• Биохимию крови. При гломерулонефрите обнаруживается резкое повышение остаточного азота, свидетельствующее о слабой работе почек. Диагностируются увеличение концентрации холестерина, креатинина, АЛТ и АСТ.

Течение

Е. М. Тареев и другие клиницисты выделяют три основные клинические формы оча­гового нефрита: острую, рецидивирующую, хро­ническую.

Острая форма очагового нефрита характери­зуется появлением болей в пояснице, измене­ниями в моче. В редких случаях возможна макро­гематурия, которая через 1—2 дня переходит в микрогематурию. При излечении основного за­болевания обычно наступает полное выздоров­ление. Редко болезнь переходит в рецидивирую­щую и хроническую формы.

Рецидивирующая форма очагового нефрита характеризуется периодическими «приступами» гематурии, которые появляются во время вспы­шек очаговой инфекции. Хроническая форма оча­гового нефрита проявляется длительной, ста­бильной микрогематурией, протеинурией, неред­ко и цилиндрурией при отсутствии нарушения функции почек.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Наибо­лее сложно разграничить рецидивирующую и хроническую формы очагового нефрита от ла­тентной формы первичного диффузного хрониче­ского нефрита. В пользу последнего указывает наличие экстраренальной симптоматики: арте­риальной гипертонии, отечного синдрома, нару­шения функции почек. Наиболее достоверные данные могут быть получены при пункционной биопсии почек. При дифференциальной диагнос­тикеочагового нефрита с латентной формой пиелонефрита, в пользу последнего говорит лейкоцитурия, бактериурия, изменения почечных ло­ханок и чашечек, наличие клеток Тернгеймера— Мальбина. .

Прогноз

Лечение гломерулонефрита

Болезнь, особенно поздно диагностированная, лечится долго и тяжело. Больному назначают противовоспалительные препараты, антибиотики, гормоны

Во время лечения важно соблюдать строгую бессолевую диету. Показателем успешности лечения служат улучшение общего состояния, нормализация лабораторных показателей и исчезновение на УЗИ признаков острого воспаления

К сожалению, гломерулонефрит, особенно хронический, часто рецидивирует после очередной простуды или просто в межсезонье. Поэтому страдающим им людям нужно периодически сдавать анализы и проходить УЗИ почек и надпочечников.

2.Причины

В зависимости от происхождения, паранефриты делят на первичные и вторичные. Первичный паранефрит возникает в капсуле здоровой почки, как правило, после закрытой или проникающей травмы: возбудитель инфекции заносится в поврежденную ткань капсулы (которая, собственно, и играет роль защитного механического амортизатора) с током крови из других очагов.

Вторичным же паранефритом осложняется гнойное воспаление в самой почке. Патогенный агент может попасть в паранефронную ткань с гноем, например, при спонтанном вскрытии абсцесса, при пионефрозе и т.п. В других случаях, – в частности, при пиелонефрите, – патоген распространяется в околопочечные ткани с лимфой или кровью.

В качестве возбудителя паранефрита могут выступать самые разные бактериальные культуры, однако в большинстве случаев выявляются стафилококки или патогенные штаммы кишечной палочки Эшерихия Коли (эта бактериальная группа всегда широко представлена в нижних отделах пищеварительного тракта).

Как лечить интерстициальный нефрит?

Лечение острого интерстициального нефрита начинается с госпитализации больного в стационар, желательно нефрологического профиля. Поскольку в большинстве случаев заболевание протекает благоприятно, без тяжелых клинических проявлений, то специального лечения не требуется.

Немедленная отмена лекарственных препаратов, повлекших заболевание, в острых случаях часто приводит к быстрому исчезновению симптомов. В первые 2-3 недели рекомендуют строгий постельный режим, ограничение поваренной соли в диете. Количество белка в рационе зависит от уровня азотемии. Необходима коррекция нарушений электролитного состава и кислотно-основных свойств.

В случае тяжелого течения заболевания (высокая температура тела, выраженная олигурия) с целью быстрого уменьшения отека интерстициальной ткани показано внутривенное введение высоких доз фуросемида, употребление внутрь преднизолона в течение 1,5-2 месяцев с последующим постепенным снижением дозы до полной отмены. Показано также назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.

Лечение хронического интерстициального нефрита заключается прежде всего в отмене тех лекарственных препаратов, которые стали причиной развития заболевания. Это способствует замедлению прогрессирования и стабилизации патологического процесса в почках, а в отдельных случаях при ранней диагностике запрет дальнейшего употребления препаратов может привести к обратному развитию воспалительных изменений в интерстициальной ткани и восстановлению структуры эпителия канальцев.

Назначают витамины (аскорбиновую кивлоту, В6, В5,) для улучшения гемостаза при наличии анемии, гипотензивные средства, если есть артериальная гипертензия, анаболические гормоны (преимущественно в стадии хронической почечной недостаточности).

Больным с тяжелым хроническим интерстициальным нефритом и быстро прогрессирующим течением назначают глюкокортикостероиды в дозе 40-50 мг. При отсутствии признаков хронической почечной недостаточности ограничений в диете не нужно, она должна быть физиологически полноценной касательно содержания белков, углеводов и жиров, богатая витаминами. Нет необходимости ограничивать и количество кухонной соли и жидкости, поскольку отеков обычно нет, а суточный диурез увеличен.

Присоединение вторичной инфекции требует включения в комплекс лечебных мероприятий антибиотиков и других противомикробных средств.

Назначают также стимуляторы неспецифического иммунитета (лизоцим, продигиозан), препараты, поддерживающие почечный плазмообмен, витаминные средства.

4.Лечение

Консервативная терапия острого паранефрита включает, в первую очередь, мощные антибиотики, дезинтоксикацию, в некоторых случаях – дренирование (пункция под контролем УЗИ). В случае безуспешности или недостаточной эффективности медикаментозного лечения производится хирургическое вмешательство.

Хронический паранефрит требует, кроме антибактериальной терапии, назначения рассасывающих и противовоспалительных средств. При запущенном и далеко зашедшем фиброзе хирургически удаляют участки рубцевания в околопочечной ткани; в некоторых случаях приходится удалять всю почку.

Диагностика Интерстициального нефрита:

Установить диагноз ОИН трудно не только в условиях поликлиники, но и в специализированных нефрологических отделениях. Особенно трудно установить (тем более своевременно) диагноз ОИН при стертых, атипичных формах заболевания, когда клинические симптомы слабо выражены. Этим объясняется тот факт, что истинная частота и распространенность ОИН, по-видимому, существенно выше, чем регистрируется официально. Можно предположить, что у многих больных с диагнозом так называемой инфекционно-токсической почки, который нередко ставится в поликлинических условиях, на самом деле имеет место стертая форма ОИН.

И все же, хотя установить диагноз ОИН на основании клинических признаков и лабораторных данных (без результатов пункционной биопсии почки) сложно и трудно, но возможно при тщательном учете анамнеза и основных особенностей клинико-лабораторных проявлений заболевания и его течения, тем более в типичных случаях. При этом наиболее надежным диагностическим критерием является сочетание таких признаков, как острое развитие почечной недостаточности с явлениями гиперазотемии, возникающей в первые дни после приема лекарственных препаратов (чаще антибиотиков), назначаемых по поводу предшествующей стрептококковой или другой инфекции, при отсутствии длительной олигурии, а часто на фоне полиурии, которая возникает уже в начале заболевания. Весьма важный признак ОИН — раннее развитие гипостенурии не только на фоне полиурии, но (что особенно характерно) и у больных с олигурией (даже выраженной). Существенно, что, рано появляясь, полиурия и гипостенурия сохраняются значительно дольше других симптомов, иногда до 2-3 месяцев и более. Патологические изменения в моче (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, цилиндрурия) сами по себе не являются строго специфичными для ОИН, однако их диагностическое значение возрастает с учетом одновременного развития гиперазотемии, нарушения диуреза и концентрационной функции почек.

Существенное значение в диагностике начальных проявлений ОИН придают определению b2-микроглобулина, экскреция которого с мочой увеличивается уже в первые дни заболевания и уменьшается при обратном развитии воспалительного процесса в почках (М. С. Команденко, Б. И. Шулутко, 1983).

Наиболее надежным критерием диагностики ОИН считают данные гистологического исследования пунктата почечной ткани, полученной с помощью прижизненной пункционной биопсии почки.

При дифференциальной диагностике ОИН прежде всего необходимо иметь в виду острый гломерулонефрит и острый пиелонефрит.

В отличие от ОИН острый гломерулонефрит возникает не на фоне, а спустя несколько дней либо 2-4 недели после очаговой или общей стрептококковой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита и др.), т. е. ОГН свойствен латентный период. Гематурия при ОГН, особенно в типичных случаях, более выражена и более стойкая, чем при ОИН. В то же время у больных с интерстициальным нефритом чаще встречается, более выражена и более характерна лейкоцитурия, она обычно преобладает над гематурией. Умеренная преходящая гиперазотемия возможна и при ОГН, но развивается лишь при бурном тяжелом течении заболевания, на фоне олигурии с высокой или нормальной относительной плотностью мочи, тогда как для ОИН характерна гипостенурия даже при выраженной олигурии, хотя чаще она сочетается с полиурией.

Морфологически (по данным пункционной биопсии почки) дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями не представляет затруднений, поскольку ОИН протекает без поражения клубочков и, следовательно, воспалительные изменения в них, характерные для ОГН, отсутствуют.

В отличие от ОИН для острого пиелонефрита характерны дизурические явления, бактериурия, а также нередко обнаруживаемые с помощью рентгенологического или ультразвукового исследования изменения формы, размеров почек, деформации чашечно-лоханочной системы и других врожденных либо приобретенных морфологических нарушений со стороны почек и мочевых путей. Пункционная биопсия почки в большинстве случаев позволяет надежно провести дифференциальную диагностику между этими заболеваниями: гистоморфологически ОИН проявляется как абактериальное, недеструктивное воспаление интерстици-альной ткани и канальцеврго аппарата почек без вовлечения в этот процесс чашечно-лоханочной системы, что обычно характерно для пиелонефрита.

Лечение

Больному проводят интенсивную антибактериальную терапию, назначая антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды, нитрофураны. Лечение следует проводить с учетом показателей антибиограмм. При подозрении на непроходимость мочеточника необходима его катетеризация; по восстановлении проходимости мочеточника в нем оставляют катетер на несколько часов.

При маловирулентной инфекции развитие гнойного процесса в почке может приостановиться и наступает выздоровление.

В случаях, когда консервативное лечение с помощью антибиотиков и химиопрепаратов, а также катетеризации мочеточника с целью восстановления пассажа по нему мочи не дает успеха, а состояние больного продолжает оставаться тяжелым, показано оперативное вмешательство.

Операция состоит в обнажении почки, ее декапсуляции, в пиелостомии или нефростомии. Наиболее крупные гнойнички или их скопления на поверхности почки следует вскрыть, а обнаруженные карбункулы рассечь или иссечь. Операцию заканчивают подведением к почке целлофаново-марлевых тампонов. Удалять камень из верхних мочевых путей, который чаще всего является причиной их окклюзии, следует при условии, что это вмешательство легко выполнимо в пределах имеющейся операционной раны (лоханка, верхняя треть мочеточника). Если камень расположен ниже и поиски его затруднены, то оперативное вмешательство ограничивается дренированием почки. Дренаж из почки удаляют только при полном восстановлении проходимости мочевых путей. В случае резко выраженной интоксикации, обширности гнойного поражения почки, наличия в ней множественных карбункулов показана нефрэктомия при удовлетворительном функциональном состоянии второй почки (см. Нефрэктомия).

Профилактика заключается в своевременном лечении внепочечных гнойных очагов, урологических заболеваний, устранении причин, приводящих к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей.

См, также Почки.

Библиография: Паникратов К. Д. и Герусов Ю. М. Применение цветной термографии в распознавании острого пиелонефрита, Урол. и нефрол., № 4, с. 18, 1972; Пытель А. Я. Лоханочнопочечные рефлюксы и их клиническое значение, с. 199, М., 1959; Пытель А. Я. и Голигорский С. Д. Избранные главы нефрологии и урологии, ч. 2, с. 5, Л., 1970; Федоров С. П. Хирургия почек и мочеточников, в. 3, с. 335, М.— Пг., 1923; Colby F. Н. Pyelonephritis, Baltimore, 1959; Progress in pyelonephritis, ed. by E. H. Kass, Philadelphia, 1965; Pyelonephritis, hrsg. v. H. Losse u. M. Kienitz, Stuttgart, 1967.

Диагноз

Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и специальных методов исследования. В распознавании стороны поражения известную помощь оказывает так называемый сравнительный лейкоцитоз: количество лейкоцитов в крови, взятой из кожи поясничной области со стороны пораженной почки, больше, чем в крови, взятой из кожи поясничной области противоположной здоровой стороны и из пальца руки. Находит применение новый метод исследования и диагностики — цветная термография кожи поясничных областей. Термография основана на способности холестерических жидких кристаллов изменять свой цвет в ответ на малейшие локальные колебания температуры тела. Благодаря этому методу удается установить и уточнить локализацию воспалительного процесса в почках (см. Термография).

При апостематозном нефрите имеются следующие рентгенологические признаки: увеличение размеров почки у 80% больных, сколиоз в сторону поражения — у 79%, смазанность или отсутствие контура поясничной мышцы —у 78%, нечеткость тени чашечно-лоханочной системы на экскреторной урограмме — у 48%, симптом ореола разрежения вокруг почки — у 40%, деформация чашечек и лоханки — у 38%, очаговое выпячивание наружного контура тени почки — у 9% больных.

Экскреторная урография способствует выявлению обтурационного фактора заболевания. На экскреторных урограммах в 68% случаев отмечается резкое ограничение движений почки либо полная ее неподвижность при дыхании больного.

Прогноз у большинства больных апостематозный нефрит плохой, особенно при наличии единственной почки.

Патогенез (что происходит?) во время Острого нефритического синдрома:

Модель острого нефритического синдрома — постстрептококковый гломерулонефрит. Необходимо наличие очага инфекции (верхние дыхательные пути, кожа, среднее ухо), вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А (штаммы 1, 4, 12, 29). Против Аг стрептококка (например, М-протеина клеточной стенки) вырабатываются AT, комплексы Аг-АТ откладываются в стенках капилляров клубочков, активируя систему комплемента, и приводят к иммунному воспалению и повреждению ткани почки.
Патоморфология
— Диффузный пролиферативный эндокапиллярный гломерулонефрит
— Инфильтрация клубочков нейтрофилами и моноцитами.
— Стенки капилляров клубочков истончены и хрупкие.
— Дискретные отложения белка (при электронной микроскопии — электронноплотные отложения), выступающие из наружной поверхности стенки капилляров в просвет капсулы и соответствующие наблюдаемым при электронной микроскопии. электронноплотным отложениям.
— Сегментную экстракапиллярную пролиферацию (полулуния) выявляют в нескольких клубочках, диффузное образование полулуний нехарактерно.
— В просветах дистальных канальцев обнаруживают эритроцитарные цилиндры.
— Зернистые отложения IgG в периферических петлях капилляров и в мезангии, сопровождающиеся отложениями компонента комплемента СЗ и пропердина и реже отложениями Clq и С4.

Причины заболевания нефритом

• Нефрит может возникнуть после перенесенной ангины, катара верхних дыхательных путей, скарлатины, реже — после других инфекционных заболеваний.
• Иногда патологический процесс развивается у людей, обладающих повышенной чувствительностью к антибиотикам и некоторым другим лекарствам.
• Способствуют возникновению нефрита переохлаждение, преимущественно влажный холод, переутомление. Но действие их в большинстве случаев проявляется на подготовленной почве.

Клинические наблюдения, исследования микробной флоры, взятой у пациентов из носоглотки, дают основания полагать, что некоторые типы стрептококков обладают наиболее выраженным болезнетворным действием. И, кроме того, возникновение нефрита обусловлено определенными особенностями состояния организма человека, его предрасположенностью к данному заболеванию.Это состояние врачи называют сенсибилизацией (повышением чувствительности) организма к попадающим в него микробам. Возникает такая сенсибилизация вследствие предшествующих повторных ангин и других перенесенных стрептококковых заболеваний.

Как известно, на внедрение микробов организм отвечает защитной реакцией, выработкой специальных антител. В результате иммунологических исследований удалось установить, что белки ткани почек по своей структуре чрезвычайно схожи с белками некоторых типов болезнетворных микробов. Вот почему выработанные организмом защитные антитела повреждают не только их, но и ткань почки. Это и способствует развитию в ней воспаления.

Зачем сдавать анализ мочи, если уже ничего не болит

У 10—30 процентов заболевших острый нефрит переходит в хронический

Поэтому для тех, кто перенес воспаление почек, так важно систематически делать анализы мочи. Это позволяет выявить начинающийся хронический нефрит даже в том случае, если все проявления болезни исчезнут и остаются лишь характерные изменения мочи

Иногда основными симптомами хронического нефрита являются:

• отеки или повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью;
• головокружение;
• мелькание «мушек» перед глазами.

Страдающие хроническим нефритом даже в тот период, когда у них нет обострения, должны помнить о своем заболевании. Такие люди обычно сохраняют работоспособность только в том случае, если их деятельность не связана со значительными физическими нагрузками, переохлаждением. Им следует избегать переутомления, рекомендуется чаще гулять на свежем воздухе.