Шум в ушах или тиннитус

Классификация

Травматический разрыв перепонки подразделяется по причине, его вызвавшей:

Ушиб головы.
Воздействие взрывной волны.
Промывание слухового прохода.
Резкое изменение барометрического давления (повышение его или понижение).
Инородное тело уха.

Ожоги.
Повреждение химическими веществами.
Неосторожное проведение инструментальных манипуляций в ухе.

По локализации:

• Двусторонний разрыв.
• Односторонний.

По форме отверстия:

• Точечная перфорация.
• Щелевидная.
• Круглая.
• С неровными краями.

Разрыв перепонки от удара (острая травматическая перфорация) занимает значительное место в патологии среднего уха. Травматическая перфорация возникает при баротравме, травме на воде, переломе височной кости и проникающем ранении. При прямой травме у всех пострадавших присутствует перфорация перепонки. Малыми считаются перфорации меньше 2 мм, и они чаще всего закрываются самостоятельно. Если перфорация, а также ухудшение слуха наблюдаются в течение 2 месяцев, решается вопрос о хирургической коррекции. Травма у большей половины больных сочетается с выраженной дислокацией стремени. При этом оно погружается в преддверие, возможен полный вывих и фрагментация стремени. Также возможно образование фистулы окна преддверия, но без смещения молоточка и наковальни. Встречается и фистула окна улитки.

Травма может вызвать не только смещение слуховых косточек, но и повреждение их, а также гемотимпанум (кровь в барабанной полости). У всех пострадавших с непрямой травмой выявляются переломы в области внутреннего слухового прохода. При продольных переломах всегда имеется перфорация перепонки, а также значительное смещение слуховых косточек. Фистула окна улитки при непрямой травме является редкой находкой.

У больных с травмой уха перфорации барабанной перепонки сочетались с повреждением мембраны окна улитки (вторичная мембрана) и аннулярной связки. При травме изменяется давление в барабанной полости, поэтому часто выявляются фистулы окна улитки, а сама барабанная перепонка не изменена. Разрыв перепонки вызывает и гнойное воспаление среднего уха, механизм которого был рассмотрен выше.

Реабилитация после операции

После операции больной находится в стационаре в течение от 1 до 3 суток. Антибиотики назначают на 7 – 10 дней. Ежедневно проводят анемизацию — введение сосудосуживающих препаратов в глоточное устье слуховой трубы. Слуховой проход освобождают от тампонов постепенно, поэтому некоторое время после выписки пациент должен приходить на осмотры.

Для того, чтобы в послеоперационном периоде чувствовать себя комфортно, необходимо избегать сморкания и чихания, попадания воды в ушную раковину (лучше проконсультироваться с врачом о том, каким способом мыть голову и посещать душ), авиаперелетов, бассейна и занятий дайвингом, а также подъема больших тяжелых предметов.

Что провоцирует / Причины Перфорации барабанной перепонки:

Причины, которые приводят к перфорации (или травме барабанной перепонки) различные. Это могут быть воспалительные процессы в ухе, а также травмы уха, в том числе и шумовая травма.
Причины перфорации барабанной перепонки:
1. Воспалительный процесс в среднем ухе. При воспалении в среднем ухе – среднем отите – накапливается отделяемое. Это отделяемое может также быть и гнойным. Ввиду довольно маленького объема полости среднего уха и вследствие нарушения оттока этого отделяемого по евстахиевой трубе (так как она при этом заболевании также закупорена), жидкость, которая скапливается в полости среднего уха давит на барабанную перепонку. Кроме того, перепонка подвергается и гнойному расплавлению. В итоге они истончается и разрывается. Это проявляется отделением гноя из уха. В данном случае перепонка уже не носит барьерную функцию между внешней средой и среднем ухом.
2. Баротравма, или акустическая травма (лат. баро – давление). Как было указано выше, при накоплении жидкости с внутренней стороны барабанной перепонки, она может разорваться. Однако, давление с ее внешней стороны так же может привести к разрыву. Такое случается, например, при резком прикладывании к уху открытой ладони, иногда разрыв перепонки может произойти и в полете во время подъема или снижения самолета, когда происходит смена давления. Не зря при этом советуют открыть рот или сосать конфету для выравнивания давления на барабанную перепонку, так как при этом воздух через евстахиевы (слуховые) трубы попадает в среднее ухо при каждом глотке.
3. Шумовая травма. Внезапный резкий шум (например, взрыв) может так же привести к разрыву или перфорации барабанной перепонки. Кроме резкого снижения слуха при этом может отмечаться выраженный шум в ушах (тиннитус). Со временем шум в ушах проходит и слух частично восстанавливается.
4. Инородные тела. Иногда при чистке слухового прохода, например, ватной палочкой или другими предметами, барабанная перепонка может травмироваться. Кроме того, это способствует занесению инфекции в среднее ухо.
Факторы риска перфорации барабанной перепонки
К факторам риска, способным привести к перфорации или разрыву барабанной перепонки, относятся:
— Скопление жидкости в среднем ухе.
— Самостоятельная чистка уха от серы твердыми предметами (палочками, ватой и т.д.).
— Чрезмерные расчесы в ухе ввиду зуда в ушах.

Мифы о слуховых аппаратах

Часто пациенты отказываются от СА из-за мифов об их использовании. Например:

«Слуховые аппараты портят слух»

Этот миф возник, когда начали появляться первые модели СА. Все они были аналоговыми. Суть их работы в равномерном усилении всех звуков и по всем частотам, из-за чего это воспринималось пациентом как сильный фон или шум. Постоянное воздействие такого шума угнетало слуховой нерв и раздражало пациента, носить аппарата было не комфортно. Современные СА цифровые, они настраиваются согласно результатам аудиограммы. Звук усиливается только по тем частотам, которые снижены у конкретного пациента. Это дает разборчивость речи без усиления посторонних шумов.

«Если начну носить слуховой аппарат, больше не смогу слышать без него»

Есть доля правды в этом утверждении. Люди со сниженным слухом привыкают переспрашивать или избегать тех ситуаций, где они будут плохо слышать. При использовании правильно настроенного аппарата, человеку начинает нравиться слышать все и всегда, поэтому отказываться от комфортного общения вряд ли захочется.

«Чем дольше не носишь слуховой аппарат – тем лучше»

Это абсолютная неправда. Звуковой анализатор должен получать звуковые сигналы разных частот постоянно. Это естественный его раздражитель, при отсутствии которого кора головного мозга перестает воспринимать человеческую речь, даже со слуховым аппаратом. То есть, чем меньше период от наступления тугоухости до слухопротезирования, тем лучше для пациента.

«Слухопротезирование портит внешний вид, показывая всем мою проблему»

Современные СА имеют малые размеры и полностью скрываются за ушной раковиной, а к наружному слуховому проходу идет тонкая трубочка, диаметром в несколько миллиметров. Есть и внутриушные СА. Они вкладываются в слуховой проход, и у них нет наружных деталей. Также представлены дизайнерские модели для тех, кто, напротив, хочет представить СА в виде аксессуара.

В заключение стоит отметить, что в настоящее время слухопротезирование с помощью современных технологий стало совершенно обычной процедурой. В нашей клинике мы можем помочь пациентам, которые ранее считались бесперспективными, а также добиться комфортного ощущения при использовании слуховых аппаратов.

Диагностика Экссудативного среднего отита:

Очень важны анамнестические сведения о перенесенных в последнее время острых заболеваниях уха, их течении и особенностях лечения.Довольно четкие данные можно получить лишь при отоскопии, хотя изменения барабанной перепонки могут быть различными. Иногда она выглядит мутной, как бы утолщенной, слегка выпяченной полностью или на отдельных участках, иногда приобретает синюшный оттенок. В некоторых случаях барабанная перепонка даже втянута и истончена настолько, что просвечивает жидкость и виден уровень транссудата

В общем уже при отоскопии можно в какой-то степени предположить характер экссудата.Очень важное значение имеют исследование вентиляционной функции слуховой трубы, определение подвижности барабанной перепонки с помощью пневматической воронки, тубосонометрия.Решающее слово в диагностике принадлежит исследованию слуховой функции. Снижение слуха при экссудативном среднем отите обычно умеренное, звукопроводящее, составляет 30-40 дБ

Иногда отмечается и потеря слуха в связи со снижением костной проводимости (если экссудат блокирует оба окна костного лабиринта).В некоторых случаях тугоухость непостоянная, а флюктуирующая.В последние годы в связи с появлением акустической импедансометрии даже у 2-4-летнего ребенка можно провести полноценную дифференциальную диагностику поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.При диагностике не следует пренебрегать данными рентгенографии, при которой обнаруживают пониженную пневматизацию клеток сосцевидного отростка. В диагностически сложных случаях показана КТ височных костей.В последние годы в оториноларингологии довольно активно внедряется прямое эндоскопическое исследование носоглотки ребенка. Раньше данное исследование было очень затруднительным и ограничивалось обычно пальпаторными и рентгенологическими методами. Применение жестких, а особенно мягких эндоскопов (фиброскопия) позволяет детально исследовать глоточные устья слуховых труб и уточнить характер и причину обструкции слуховой трубы. Результаты этого исследования во многом стали решающими при выборе консервативной или хирургической тактики лечения.

Показания к шунтированию барабанной перепонки

Шунтирование выполняется при скоплении в барабанной полости экссудата или гноя, который не эвакуируется при консервативном лечении и выполнении катетеризаций слуховой трубы.

Операция выполняется при:

• гнойном среднем отите – доперфоративная стадия. Выражено отсутствием отверстия (перфорации) в барабанной перепонке и развитием выраженного болевого синдрома;
• гнойном среднем отите – перфоративная стадия. Выражено отсутствием стойкой перфорации и невозможностью эвакуации гнойного отделяемого и введения ушных капель;
• экссудативном среднем отите;
• нейросенсорной тугоухости для введения лекарств.

При экссудативном отите шунтирование выполняется для эвакуации скопившегося экссудата из полости и восстановления нормальной работы слуховой трубы. Показанием служит неэффективность консервативной терапии, включающей катетеризации, продувания, лекарственные средства. Установка шунта помогает освободить полость среднего уха от экссудата и через него вводить противовоспалительные препараты. Шунт устанавливают на 2-3 месяца.

При гнойном отите операция выполняется для эвакуации гнойного отделяемого из барабанной полости и сосцевидного отростка, а также для введения лекарственных средств через шунт в полость среднего уха. Показанием служит выраженный болевой синдром на доперфоративной стадии гнойного среднего отита, либо неэффективность перфорации или парацентеза для введения лекарственных средств.

Диагностика Перфорации барабанной перепонки:

Для диагностики перфорации перепонки проводится отоскопия. Для этого врач вводит в ухо металлическую либо пластиковую воронку. Далее ушная раковина пациента оттягивается вверх и кзади. Этот прием позволяет как бы выравнить ход слухового прохода, в результате в его конце становится видна барабанная перепонка. В слуховой проход направляется свет. При перфорации отмечается отверстие в барабанной перепонке. При ее разрыве могут быть даже видны слуховые косточки среднего уха. Кроме того, в зависимости от причины разрыва или перфорации в просвете слухового прохода может быть кровь или гной. При наличии гноя врач берет с помощью петли небольшое его количество для анализа и выявления возбудителя и определения эффективности антибиотиков.

Что такое перфорация барабанной перепонки?

Перфорация барабанной перепонки – это состояние, при котором ее анатомическая целостность нарушена. Проще говоря, это разрыв тканей, вследствие которого мембрана не может выполнять свою функциональную роль. Происходит в результате механических воздействий и прочих причин. При этом человек теряет способность нормально слышать и чувствует боль в ухе.

Данное явление классифицируют по разным параметрам. К примеру, по локализации она бывает центральная и краевая, по этиологии — травматическая и воспалительная. Также по степени разрыва различают субтотальную (частичную) и тотальную (полную) перфорацию.

Диагностика

Очень важны своевременные диагностика и лечение перфорации барабанной перепонки. Для того, чтобы увидеть разрыв, ЛОР использует эндоскопическую методику обследования – отоскопия. В ухо вводится специальный прибор, оснащенный светооптикой. Он позволяет увидеть, насколько и в каких местах нарушена целостность барабанной перепонки. В ходе эндоскопии хорошо видны не только дефекты мембраны, но и скопления слизи, гноя, кровоизлияния.

Дополнительно могут быть проведены сопутствующие исследования. Если разрыв вызван гнойными процессами, берется мазок на микрофлору.При хроническом процессе может понадобиться компьютерная томография. Чтобы определить, является ли потеря слуха следствием травмы барабанной перепонки, проводят пробы камертоном, аудиометрию, тимпанометрию.

2.Причины

Абсолютное большинство тимпанитов имеют бактериальную этиологию. В качестве возбудителей обычно высеваются пневмококки, стрептококки, иногда кишечная палочка и другие патогены. В последние годы отмечается устойчивая тенденция к возрастанию числа полимикробных и комбинированных (бактериально-грибковых) инвазий, в том числе выявляемых при обследованиях по поводу инфекционно-воспалительных процессов в органах слуха. Во многих случаях острый тимпанит начинается с ОРВИ, кори, гриппа и других аналогичных заболеваний.

Принято считать, что основным путем проникновения инфекционного агента(ов) в барабанную полость служит евстахиева труба (слуховая труба), узким каналом соединяющая барабанную полость с носоглоткой. Описаны также тимпаниты как осложнение травмы; в редких случаях возможен гематогенный или лимфогенный пути распространения инфекции в органы слуха.

Риск тимпанита существенно повышается следующими факторами:

• интенсивное неправильное высмаркивание при наличии инфекционного ринофарингита или аллергического ринита;
• ятрогенные факторы (медицинские манипуляции и процедуры);
• иммунодефицитные состояния любого генеза;
• наличие очагов хронической инфекции, особенно в носоглотке, наружном слуховом проходе, тонзиллах, полости рта (кариозные зубы, гингивиты и мн.др.), околоносовых придаточных пазухах;
• эндокринные и метаболические расстройства;
• инородные тела и травмы органов слуха, черепно-мозговые травмы.

Симптомы Экссудативного среднего отита:

Клинические симптомы экссудативного среднего отита у ребенка весьма мало выражены.По существу единственным симптомом становится снижение слуха и иногда шум в ухе. Однако поскольку дети 2-5-летнего возраста обычно на тугоухость не жалуются, особенно при одностороннем процессе, экссудативный средний отит чаще становится случайной находкой.

Осложнения. Если ребенка с экссудативным средним отитом не лечить, то примерно через 3-4 года может развиться стойкая и даже необратимая тугоухость, обусловленная Рубцовым адгезивным процессом в среднем ухе, атрофией барабанной перепонки, образованием в ней карманов и даже перфораций. Частично может пострадать и звуковоспринимающий аппарат.

Что такое тимпанопластика

Тимпанопластика – это хирургическое вмешательство при хроническом гнойном среднем отите операция, с целью восстановления поврежденных структур среднего уха, барабанной перепонки и улучшения слуха.

К сожалению, хронический гнойный средний отит является частым заболеванием. Его развитию способствует неправильное и несвоевременное лечение острого гнойного среднего отита, из-за чего может образоваться перфорация барабанной перепонки (отверстия в ней). Через перфорацию в барабанную полость проникают болезнетворные бактерии, поэтому выделения из уха могут наблюдаться в течение многих лет.

Несвоевременное лечение гнойного отита приводит к серьезным осложнениям и может стать причиной таких болезней, как менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс головного мозга.

Воспалительный процесс не ограничивается слизистой оболочкой барабанной полости, но также ведет к разрушению костных структур – стенок барабанной полости, слуховых косточек. Со временем возникает не только прогрессирующее снижение слуха, но могут быть и тяжелые гнойные осложнения – менингит, тромбоз сосудов головного мозга, абсцесс мозга.

Симптомы

Для болезни Меньера характерно появление приступов со следующими симптомами:

• головокружение;
• шум в ушах;
• снижение слуха.

Это обязательная триада. При отсутствии одного из симптомов нужна тщательная дифференциальная диагностика, так как и головокружение, и шум в ушах, и снижение слуха встречаются при множестве других заболеваний. В большинстве случаев шум в ушах и снижение слуха одностороннее, то есть патологический процесс происходит только в одном ухе.

Головокружение достаточно интенсивное, проявляется в виде вращения тела или окружающих предметов, такой вид головокружения называется системным. Часто в момент приступа бывает тошнота и рвота. Несистемное головокружение (пошатывание при ходьбе, потемнение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами) не характерно для типичной картины болезни Меньера и может быть только в конечной ее стадии.

Также в момент приступа может быть ощущение полноты, распирания, заложенности в пораженном ухе.

Приступов может быть разное количество – от одного раза за несколько месяцев до ежедневных, что определяет тяжесть заболевания.

Клинически выделяют стадии болезни:

• 1 стадия (начальная). Приступы головокружения возникают внезапно или после стресса. Перед приступом могут быть предвестники, например, заложенность в больном ухе. Во время приступа появляется шум в ухе, снижается слух, после завершения приступа слух в течение нескольких дней восстанавливается до нормальных значений. Вне приступов самочувствие хорошее, шума в ушах нет.
• 2 стадия (выраженных клинических проявлений). Приступы головокружения учащаются и усиливаются, сопровождаются тошнотой и рвотой. Шум в ушах присутствует и вне приступов. Слух также стойко снижается. Могут быть постоянные давящие головные боли, ощущение заложенности, распирания в больном ухе.
• 3 стадия (конечная). В этой стадии при обследовании не выявляется типичных признаков водянки лабиринта. Происходит необратимая гибель рецепторных клеток как слухового, так и вестибулярного отдела внутреннего уха. Поэтому приступы головокружения ослабевают — становятся более редкими и менее выраженными, несистемного характера – шаткость походки, покачивание при ходьбе. Слух на больном ухе снижен значительно и стойко.

Как развивается тимпаносклероз?

До сих пор не выяснены точные причины развития тимпаносклероза, но достоверно известно, что слизистой является исходом негнойного воспалительного процесса. История заболевания весьма характерна для пациентов с этим недугом:

1. Как правило, тимпаносклерозу предшествует острый перфоративный средний гной отит, который мог иметь место даже за десятки лет до проявления клинических признаков тимпаносклероза.
2. Затем пациент на протяжении нескольких лет отмечает периодические серозно-слизистые выделения из уха, которые не сопровождаются болевым синдромом и повышением температуры тела. Это говорит о вялотекущем серозном среднем отите.
3. Конечным исходом является склерозирование слизистой, которое обнаруживается при осмотре, когда пациент обращается к врачу по поводу резкого снижения слуха.

Лечение

Большинство перфораций заживают без лечения в течение нескольких недель. Врач может назначить антибактериальные капли, если есть признаки инфекции. Если разрыв или отверстие в перепонке не заживают сами по себе, то при лечении будут проводить процедуры для закрытия перфорации. Они могут включать:

• Закрытие барабанной перепонки. Если разрыв или отверстие не закрывается самостоятельно, лор-врач может закрыть его специальным лоскутом. Это амбулаторная процедура, с помощью которой врач освежает края раны, чтобы стимулировать рост, а затем кладет лоскут над отверстием. Может потребоваться повторение процедуры несколько раз до того, как отверстие закроется.
• Хирургия. Если лоскут не приводит к заживлению, или врач определяет, что разрыв вряд ли закроется им — рекомендуется операция. Самая распространенная хирургическая процедура называется тимпанопластика. Хирург берет крошечный участок вашей собственной ткани чтобы закрыть отверстие в барабанной перепонке. Эта процедура проводится в амбулаторных условиях, то есть вы можете вернуться домой в тот же день, если проведенная анестезия не требует более длительного пребывания в больнице.

Барабанная перепонка искусственная

Барабанная перепонка искусственная — протез, замещающий барабанную перепонку или прикрывающий ее перфорации и применяемый с целью улучшения слуха. Сухие перфорации барабанной перепонки заклеивают пленкой от куриного яйца, тонкой резиной и др. При больших разрушениях барабанной перепонки применяют протезы из полимерных материалов, напоминающие по форме барабанную перепонку, которые, как правило, значительно улучшают слух, но нередко приводят к инфицированию. С целью улучшения слуха успешно применяют смоченный в жидком масле ватный шарик, который помещают в область лабиринтных окон. Влажная среда способствует передаче звуковых колебаний на внутреннее ухо. Во избежание инфекции ватный шарик необходимо часто менять. Лучшие результаты дают слухулучшающие операции.

Библиогр.: Болезни уха, носа и горла, под ред. С. М. Компанейца и А. А. Скрыпта, т. 1, ч. 1, Киев, 1936;

Гаудинь Э. П. О механизме действия тимпанальных протезов, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 3, с. 69, 1969; Калина В.О. Эмбриология и анатомия уха, Многотомн. руководство по оторинолар., под ред. А. Г. Лихачева, т. 1, с. 100, М., 1960; Кобрак Г. Г. Среднее ухо, пер. с англ., М., 1963; Левин В. Н. К микроморфологии сосудов среднего уха человека, в кн.: Морфол, основы микроциркуляции, под ред. В. В. Куприянова, в. 2, с. 144, М., 1967; Хечинашвили С. Н. Вопросы теории и практики слуховосстановительной хирургии, Тбилиси, 1963; L im D. J. Human tympanic membrane, Acta oto-laryng. (Stockh.), v. 70, p. 176, 1970.

3.Симптоматика и диагностика

Симптоматика собственно аносмии исчерпывающе изложена в самом термине: отсутствие обонятельных ощущений. Другое дело, что аносмия как изолированная патология встречается очень редко. Как правило, она развивается или изначально наличествует (в зависимости от того, является ли приобретенной или врожденной) в составе полисимптомных и полиморфных состояний, заболеваний, синдромов, – которые и формируют основную клиническую картину. Это могут быть различные генетически обусловленные дисплазии, недоразвития, дисфункции; травматические, воспалительные, интоксикационные, опухолевые и многие другие симптомокомплексы. Зачастую аносмия сопровождается также агевзией или парагевзией (соотв., отсутствие или извращение вкусовой чувствительности); принимать тотальный или селективный (избирательный по отношению к определенным группам запахов) характер.

В одних случаях причины аносмии совершенно очевидны, в других требуют самого тщательного обследования. Помимо стандартных процедур осмотра, сбора жалоб и анамнеза, применяются доступные современной оториноларингологии методы диагностики (риноскопия, ольфактометрия и др.), а также томографические, эндоскопические, электронейромиографические и другие исследования по показаниям. Нередко требуется консультация и профильное обследование у смежных специалистов (невролог, онколог, инфекционист, психиатр, травматолог, медицинский генетик и т.д.).

Другие заболевания из группы Болезни уха и сосцевидного отростка:

Симптомы повреждения барабанной перепонки

После утихания боли у пострадавшего наблюдаются следующие проявления:

• шум в ушах;
• чувство дискомфорта заложенности уха;
• кровянистые выделения из наружного слухового прохода;
• снижение остроты слуха.

Причины повреждения барабанной перепонки

Если говорить о механическом повреждении барабанной перепонки, то оно, в первую очередь, связано либо с травмой уха, либо с попадания в него инородного тела, а также неудачными попытками извлечения из слухового прохода серной пробки или использования для чистки ушей тех предметов, которые совершенно не предназначены для осуществления данной процедуры. Повреждение барабанной перепонки может быть связано также с черепно-мозговой травмой, которая сопровождалась переломом, к примеру, пирамиды височной кости, а также возможным нарушением целостности самой барабанной полости.

Если говорить о физических факторах, которые могут способствовать повреждению барабанной перепонки, то к ним относится, в первую очередь, перепад давлений в самой барабанной полости и в наружном слуховом проходе. Акустическое повреждение возможно в случае падения на ухо или при ударе в ушную раковину, при сильном чихании или во время пребывания человека в зоне взрыва. Также акустические повреждения могут стать последствиями проведения водолазных работ, прыжков в воду c большой высоты. Такой вид повреждения может быть результатом избыточного растяжения и иметь при этом разную степень выраженности, сопровождаясь аэросинуситом или аэроотитом. Возможная баротравма может стать причиной вызова всевозможных структурных нарушений, связанных с отдельными слоями или элементами барабанной перепонки, что приводит к повреждению сосуда, расположенного в самой перепонке. Именно баротравма может спровоцировать окончательный разрыв барабанной перепонки.

Если мы говорим о термических повреждениях барабанной перепонки, то обычно к ним относятся ожоги ушной раковины. Термическое повреждение может быть бытового или производственного характера (к примеру, травма во время гончарного или кузнечного производства). Химическое повреждение барабанной перепонки обычно обусловлено попаданием в слуховой проход различных химических веществ (например, щелочей и кислот). Чаще всего именно химическое повреждение приводит к окончательному разрушению барабанной перепонки, а значит, и к попаданию химического вещества в полость среднего и внутреннего уха.