Анатомия плевры человека

Лечение канцероматоза

Диссеминация рака по плевре показатель генерализованного процесса, что не предусматривает ни радикального оперативного, ни сколько-нибудь эффективного лучевого лечения. Плевральная экссудация — абсолютное противопоказание для облучения. Стандартный вариант лечения — химиотерапия.

Непосредственные результаты лечения определяются чувствительностью метастазов к противоопухолевым лекарствам, при раке молочной железы эффект химиотерапии и гормонального воздействия весьма существенен и может сохраняться длительный период.

При раке легкого прогноз определяется наличием первичной опухоли, в большинстве случаев приводящей к несовместимому с жизнью осложнению — кровотечению, тяжелой легочно-сердечной недостаточности вкупе с раковой интоксикацией.

При мезотелиоме прибегают к очень травматичной операции полного удаления плевры и всего легкого, части диафрагмы и сердечной сумки. Хирургия предлагается в стадии локального поражения и только физически сохранным пациентам без признаков легочно-сердечной недостаточности. Добавление к операции на первом этапе химиотерапии и послеоперационной лучевой терапии даёт возможность восьмерым из десятка пациентов прожить больше 2 лет, тогда как без хирургического пособия только на одной цикловой химиотерапии средняя продолжительность жизни едва ли превысит год.

Наличие плеврита осложняет процесс терапии метастазов и мезотелиомы, сокращает продолжительность жизни пациента, что повышает значимость профессиональной паллиативной помощи со своевременной эвакуацией накопившегося экссудата, в том числе с систематическим введением склерозирующих веществ.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 151-14-53+7 (861) 238-70-54+7 (812) 604-77-928 800 100 14 98

Список литературы

1. Бычков М.Б., Большакова С.А., Бычков Ю.М. /Мезотелиома плевры: современная тактика лечения// Современная онкология; 2005; т. 7; № 3
2. Синюкова Г.Т., Гудилина Е.А.// Ультразвуковая диагностика новообразований средостения/ Материалы конгрессов и конференций; VII Российская онкологическая конференция; М- 2003
3. Bueno R., Reblando J., Glickman J. et al. / Pleural biopsy: a reliable method for determining the diagnosis but not subtype in mesothelioma // Ann. Thorac. Surg.; 2004; Vol. 78 (5)
4. Mulshine J. / Commentary: lung cancer screening. Progress or peril // Oncologist; 2008; 13
5. Richards W.G., Zellos L., Bueno R. et al. /Phase I to II study of pleurectomy/decortication and intraoperative intracavitary hyperthermic cisplatin lavage for mesothelioma // J. Clin. Oncol.; 2006; Vol. 24 (10)
6. Rubins J, Unger M, Colice GL. Follow-up and surveillance of the lung cancer patient following curative intent therapy. Chest 2007; 132: 355S-367S.
7. Villamizar N.R., Darraibe M.D., Burfeind W.R. et al. /Thoracoscopic lobectomy is associated with lower morbidity compared with thoracotomy // J Thorac. Cardiovasc. Surg.; 2009; 138
8. Waller D., Peake M.D., Stephens R.J. et al. /Chemotherapy for patients with nonsmall cell lung cancer: the surgical setting of the Big Lung Trial// Eur. J Cardiothorac. Surg.; 2004; 26

Причины плеврального канцероматоза

Первичное поражение плевральных листков злокачественной опухолью — мезотелиомой — довольно нечастое заболевание, ежегодно выявляется у нескольких пациентов на миллион взрослых. Мужчины болеют в пять раз чаще, как правило, преимущественно долго работавшие с асбестом.

Чаще всего плевральные листки обсеменяют метастазы рака лёгкого и молочной железы.

Опухолевые клетки в плевральной жидкости

При лимфопролиферативных опухолях — злокачественных лимфомах нередко выпот обусловлен не только опухолевым поражением плевральных листков, но и опухолевым перерождением лимфоузлов средостения, и представляет собой застоявшуюся и загустевшую лимфатическую жидкость — хилоторакс.

Много реже диагностируются метастазы злокачественных новообразований яичников, часто за метастатическое поражение принимается образование выпотного плеврита при выраженном раковом асците. В подобной клинической ситуации выпот в грудной полости не связан с плевральным канцероматозом, а обусловлен механическим нарушением оттока лимфы и полностью исчезает после удаления жидкости из брюшной полости.

Принципиально любой злокачественный процесс может осложниться метастатическим поражением плевральных листков, но далеко не во всех случаях начинается выработка избыточного количества жидкости, то есть плеврит при метастазах не обязателен. Точно также и выпот не всегда обусловлен опухолью, а может быть следствием функциональных нарушений.

Как понять девственница ли девушка?

Приведем основные критерии, которые могут говорить о том, что дама все еще девственница.

1. Самый адекватный вариант можно спросить напрямую: «А был ли у тебя уже секс?». Но это надо делать не на первом свидании. Или можно узнать не напрямую задать такой вопрос: «Были ли у тебя отношения? Сколько длились?». Если она скажет, что были и длились достаточно долго, то можно предположить, что сексуальный контакт все же был. Но это не точно.
2. Девственницы стараются слишком ярко не одеваться. Но если же на ней много цветной одежды, то это все выглядит как детский наряд. Такая одежда не подчеркивает красоту ее фигуры. Те же кто уже не девственницы стараются одеваться более смело и женственно. Но есть конечно же исключения.
3. Когда вы уже целуетесь и держите избранницу за руку, то на этом этапе можно определить девственница она или нет по прикосновениям. Если ты трогаешь ее коленки и ягодицы она не будет сопротивляться. Когда же ласки будут более глубокими, то девушка может неадекватно себя повести, например, убежать или еще чего-нибудь. Дама просто не знает, что делать в таком случае.
4. Очень стесняется, когда разговор заходит на интимные темы. Например, вы можете начать говорить о контрацепции, позах в сексе, каких-то сексуальных предпочтениях. Так же она может сама спросить тебя о чем-то из интимной сферы. Это так же может свидетельствовать о ее невинности. Девственница за неимением опыта обычно отвечает да или нет. Или может пытаться уйти от данных тем.
5. Проверить девственницу можно по походке. У нее она сдержана, не уверенна. Обычно она делает небольшие шаги. Попа не виляет в разные стороны, потому что мышцы тазовой кости еще недостаточно развитые. А у той что уже лишилась девственницы походка совсем иная. Он уверена и раскована. Ее шаги раскованы, а попа постоянно виляет.
6. Обычно те, кто уже переспали с мужчиной уверены и спокойны. Она знает, чем увлечь мужчину и смело идет на контакт. Девственница может отводить глаза от мужского взгляда. Такая особа может теребить волосы и не знать куда себя деть. На лице можно хорошо заметить переживание. Так же на нем может выступить резкая краснота.
7. Определить, что девушка девственница можно с помощью гинеколога. Требуется узнать в какую больницу она ходит. И попытаться как-то договорится с врачом. В идеале бы было если бы у вас был друг гинеколог. Или хотя бы у ваших знакомых он был. Тогда есть вариант договориться.
8. Общение с ее друзьями и подругами может вам дать практически 100% информацию о ее невинности. Главное быть в хороших отношениях с этими людьми.
9. Для того чтобы понять, что девушка девственница можно воспользоваться фактором внезапности. В процессе какого-то разговора, резко спросить о ее невинности. Растерявшись она может ответить правду.
10. Справка на девственность. Обычно эту бумагу требуют в школах или других учебных заведениях. Желательно бы вам как-то раздобыть ее медицинские документы и поискать в них подтверждение что она девственница или нет. Обычно в этой бумаге прямым текстом не пишется. Надпись может быть такого содержания: Половой жизнью не живет.
11. Можно раздеться при ней постепенно, девственницу плавное раздевание может смутить.
12. В компании где говорят о сексе девственница обычно молчит или задает вопросы.
13. Если у вас дошло дело до секса, то вы легко сможете определить девушка девственница или нет. Вход во влагалище будет затруднительным, девушка может испытывать дискомфорт или боль, на простыне могут быть следы крови, хотя это не всегда так.
14. Возможно у вас супер доверительные отношения и вы ласкаете половые органы друг друга. В этом случае вы можете расширить ее вход пальцами. Если дырка узкая, то это говорит о том, что ваша подруга девственница.
15. Увидеть ее энергетику, ауру. Метод возможно никем не протестирован. Но есть предположение что на энергетическом плане есть какое-то отличие девственницы от не девственнице.

Таким образом вы можете узнать, что девушка девственница!

Лечение плеврита

Лечение патологического выпота в грудную полость заключается в эвакуации избытка жидкости при плевральных пункциях и системном воздействии на вызвавшую его причину — рак или метастазы.

Пункция — плевроцентез выполняется только при наличии выраженных симптомов дыхательной недостаточности или для цитологического исследования жидкости. Процедура не сложная, но проникающая внутрь организма — инвазивная и поэтому сопряжена с возможными, но очень нечастыми осложнениями:

• повреждение лёгкого иглой с развитием пневмоторакса, усугубляющего тяжесть состояния пациента;
• разрыв лёгочной буллы — избыточно раздутого лёгочного сегмента, образующегося при спайках между плевральными листками;
• травма сосудисто-нервного пучка в межреберном промежутке болезненна, но проходит без долговременных последствий;
• инфицирование полости;
• образование спаек, в некотором смысле это полезно, поскольку отграничение участка сопровождается и снижением экссудации.

До пункции — плевроцентеза и после него обязательна контрольная рентгенография, чтобы вовремя выявить пневмоторакс и провести его экстренное лечение.

Сама манипуляция проводится в условиях малой операционной с соблюдением стерильности и под местной анестезией. Сначала врач в межреберном промежутке проходит грудную стенку иглой, через которую вводит внутрь катетер, подключаемый к системе активной аспирации. После удаления максимально возможного количества плеврального выпота, в полость можно ввести лекарственное средство, способствующее уменьшению скорости накопления экссудата и слипанию листков плевры — плевродезу.

Способствует ликвидации плеврита химиотерапия как внутривенная, так и локальная — через катетер внутрь грудной полости вводятся цитостатики и другие препараты.

Но только противоопухолевого лечения недостаточно, поскольку пациент с плевритом страдает сочетанной лёгочной и сердечной недостаточностью, существенно портящей его жизнь, снижающей его активность и аппетит.

Лечение таких сложных пациентов под силу только команде врачей высшей категории, вместе с онкологами рука об руку должны работать торакальный хирург и кардиолог, специалист по лечебному питанию и реабилитолог. Такая команда профессионалов уже сложилась в клинике Медицина 24/7 и наши пациенты на себе видят результат профессиональных действий.

Материал подготовлен врачом-онкологом, торако-абдоминальным хирургом, заведующим отделением хирургии клиники «Медицина 24/7» Коротаевым Александром Валерьевичем.

1. Розенштраух Л.С., Винер М.Г. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения. — М.: Медицина. — 1991. — Т. 1. — 350 с.; Т. 2. — 383 с
2. Борисов А.Е., Кубачев КГ., Лишенко В.В., Зайцев ДА, Заркуа Н.Э., Михайлов В.И. Торакоскопия в верификации и лечении синдрома плеврального выпота в условиях многопрофильного стационара. Вестник хирургии 2011; 170 (1): 63-65. 
3. Неспецифические заболевания легких: клиника, диагностика, лечение / Под ред. В.П. Сильвестрова. — Воронеж: Изд-во Воронежского ун-та, 1991. — 216 с.

А как насчет невинных парней?

В Америке есть выражение «хорошие парни финишируют последними». Например, парни, которые поступают правильно, галантно обращаются с людьми (и особенно с женщинами), распахивают двери перед дамами и прочее, всегда проигрывают по жизни. По мнению многих американцев, это одно из универсальных правил жизни, которые работают всегда и вне зависимости от обстоятельств. А потому ответы на вопрос, что парни думают о девственницах, могут варьироваться в зависимости от того, к какому типу принадлежит тот или иной молодой человек.

Кто же продвигается в жизни? Самоуверенные авантюристы и беспринципные карьеристы. Парни с большим количеством геля в волосах, которые довольно хорошо выглядят, которые, вероятно, в юности играли в футбол (и даже были капитанами футбольных команд), работают в крупных компаниях и все еще хвастаются своими юношескими достижениями, когда им уже за 30. Это те самые парни, которые связываются с одной девушкой, а затем на следующую ночь спят с ее лучшей подругой, пока девушка номер один покупает им выпить, потому что они циничны, самоуверенны и в глубине души презирают всех женщин. Парни, которые не звонят, не пишут, даже не интересуются, как дела, у дам, с которыми они состоят в отношениях. Те парни, которые уверены в том, что проявление доброты — это слабость. И им это вообще сходит с рук, потому что такова жизнь. Эти ребята идут впереди, финишируют первыми.

Но тут существует один интересный момент. Как правило, такие парни, заработав приличное количество денег и добившись своих целей, постепенно начинают исправляться. Они начинают мечтать о семье, в них пробуждаются сентиментальные нотки. Они, кажется, пересматривают некоторые положения своей жизненной философии, становятся меценатами, пытаются превратиться в порядочных членов общества. Но, для того чтобы эта трансформация все-таки произошла, им нужна верная и очаровательная спутница жизни. Та, которая готова будет растопить своей добротой их холодное сердце, наставить на путь истинный, утешить их мятежную душу. Подарить детей, по-настоящему полюбить, помочь им раскрыть и развить свои положительные черты. И искренняя, но неопытная девственница куда лучше подойдет на роль такой спутницы жизни.

Но печально, однако, что хорошие, порядочные женщины тоже часто не добиваются особых успехов — потому, что отталкивают от себя сильных, уверенных в себе и слегка беспринципных парней, вместо того чтобы выйти за них замуж и преобразить их. Часто эти девушки связывают свои жизни с мужчинами, похожими на них самих: скромными, невинными, слегка инфантильными и не слишком приспособленными к жизни. А часто еще и неопытными девственниками.

Функция

В качестве серозной оболочки плевра выделяет серозную жидкость (плевральную жидкость), которая содержит различные смазывающие макромолекулы, такие как сиаломуцин , гиалуронан и фосфолипиды . Это, в сочетании с гладкостью гликокализов и гидродинамической смазкой самой плевральной жидкости, снижает коэффициент трения, когда противоположные плевральные поверхности должны скользить друг относительно друга во время вентиляции , что помогает улучшить податливость легких .

Адгезив свойство плевральной жидкости в различные клеточные поверхности, в сочетании с его онкотическим давлением и отрицательным давлением текучей среды , также имеет две противоположных плевр в тесном контакте скольжения и держит плевральная полость разрушилась, максимизируя общую емкость легкой при сохранении функционального вакуума . При ингаляции происходит, сжатие диафрагмы и внешние межреберные мышцы (наряду с Ковшом / движением ручки насоса этих ребер и грудины ) увеличивают объем плевральной полости, дополнительно увеличивая отрицательное давление внутри плевральной полости. Пока функциональный вакуум остается неизменным, легкое будет расширяться вместе со стенкой грудной клетки, создавая отрицательное давление в дыхательных путях, которое вызывает поток воздуха в легкие, что приводит к вдоху . Выдох , однако , как правило , пассивный, вызванный упругой отдачи из альвеолярных стенок и релаксации дыхательных мышц . При форсированном выдохе плевральная жидкость обеспечивает некоторую гидростатическую амортизацию легких против быстрого изменения давления в плевральной полости.

Плевра

  Плевра — это серозная оболочка, которая покрывает легкие со всех сторон, прочно срастаясь с легочной паренхимой. Плевра, покрывающая легкие (легочная, висцеральная плевра) по корню легкого переходит на стенку грудной полости, образуя вокруг каждого легкого замкнутый плевральный мешок (правый и левый). Плевру, выстилающую стенки грудной полости, называют пристеночной, или париетальной плеврой. У париетальной плевры выделяют реберную плевру, прилежащую к ребрам, диафрагмальную плевру и средостенную (медиастинальную) плевру. Между париетальной и висцеральной плеврой имеется узкая щель — плевральная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости. Эта жидкость смачивает соприкасающиеся поверхности висцеральной и париетальной плевры, облегчает скольжение легких в плевральных полостях во время дыхания.

В местах перехода одной части париетальной плевры в другую имеются так называемые плевральные синусы, в которые заходят нижние и передние края легких только при максимальном вдохе. Наиболее глубоким синусом является реберно-диафрагмальный синус, образованный в месте перехода передней части реберной плевры в диафрагмальную плевру.

Границы легких и плевральных полостей. В практической медицине большое значение имеет знание границ легких и плевральных мешков. Особенно актуальными эти сведения становятся при
воспалении легких (пневмониях), при заболеваниях плевры (плевритах), появлении в плевральных мешках значительного количества жидкости или крови (при кровоизлияниях, ранениях). Верхушки легких спереди располагаются на 3—4 см выше первого ребра или на 2 см выше ключицы. Нижнюю границу легких и плевры определяют в ориентации на условные вертикальные линии, проводимые вдоль тела человека. Это окологрудинная линия, проходящая по краю грудины (по обеим сторонам от нее), среднеключичная линия, проводимая вертикально через середину ключицы, передняя подмышечная линия (проходит по передней подмышечной складке), средняя подмышечная линия (идет вниз от самой глубокой точки подмышечной ямки), задняя подмышечная линия (проходит вдоль задней подмышечной складки), лопаточная линия (проходит через нижний угол лопатки) и околопозвоночная линия, проходящая вдоль позвоночного столба через реберно-позвоночные суставы.

Передняя граница легкого идет от его верхушки через грудиноключичный сустав, затем через середину соединения рукоятки грудины с ее телом. Далее граница идет вниз до хряща VI ребра, где переходит в нижнюю границу. Нижняя граница легкого идет почти горизонтально, по среднеключичной линии пересекает VI ребро, по средней подмышечной линии — VIII ребро, по лопаточной линии — X ребро, по околопозвоночной линии — XII ребро, где нижняя граница переходит в заднюю границу, уходящую вверх вдоль позвоночника. Нижняя граница левого легкого располагается несколько ниже границы правого легкого (примерно на полребра).

Верхняя и передняя границы плевры совпадают с такими же границами легкого. Нижняя граница плевры определяется по тем же линиям, что и легкое, только на одно ребро ниже.

предыдущая
к содержанию
следующая

А так же в разделе «  Плевра »

•   Строение и функции скелетных мышц 
• Классификация скелетных мышц
• Вспомогательные аппараты мышц
• Работа и сила мышц
•   Мышечный тонус и утомление мышц
•   Мышцы тела человека
•   Мышцы головы
•   Жевательные мышцы
•   Мышцы шеи
• Мышцы и фасции туловища
•   Мышцы груди
•   Мышцы живота
•   Мышцы промежности (тазового дна)
•   Мышцы и фасции конечностей
•   УЧЕНИЕ О ВНУТРЕННОСТЯХ (СПЛАНХНОЛОГИЯ)
•   ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
•   Полость рта
•   Слюнные железы
•   Тонкая кишка
•   Толстая кишка
•   Поджелудочная железа
•   Брюшина и брюшинная полость
•   Пищевые продукты и питательные вещества
•   Всасывание
• Пищеварение в тонкой кишке
•   ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
•   Гортань
•   Трахея и бронхи
• Легкие
•   Средостение
•   Дыхание
• Транспорт газов кровью

Поддиафрагмальный абсцесс лечение вскрытие

Больной (в .зависимости от доступа) лежит па здоровом боку или па спине с валиком под поясницей.

Существует три хирургических доступа к поддиафрагмальному абсцессу: чресплевральный (А. А. Троянова), внеплевральный (А. В. Мельникова) и внебрюшинный (Клермона).

При чресплевральном доступе разрез ведут по наиболее болезненному межреберью.

После вскрытия плевральной полости,захватив диафрагму, инструментом подтягивают се к краю раны и обметным или узловым швом подшивают ее к разрезу в париетальной плевре.

Только после этого вскрывают и дренируют поддиафрагмальный абсцесс. Предупредить инфицирование плевры можно также путем двухэтапного оперирования: вначале выполняют экстраплевральную тампонаду с целью вызвать облитерацию синуса, а через 2—3 дня через облитерированиый синус вскрывают абсцесс.

При внеплевральном доступе разрез длиной 15 см проводят на 2—3 поперечных пальца выше реберного края (параллельно краю синуса плевры). Если разрезают ткани сзади, можно ограничиться резекцией одного XI ребра, если же сбоку —приходится резецировать два ребра на протяжении 5 см.

Пересекают небольшие перемычки между краем плеврального синуса и ребрами. Затем пальцем или тупым тупфером плевру отделяют от диафрагмы кверху па 3 см. Чтобы не допустить повреждения плевры, диафрагму можно подшить к межреберным мышцам. Разрезы купол диафрагмы пальцем отслаивают воспаленную брюшину и вскрывают гнойник. Если гнойник не удается обнаружить, можно вскрыть брюшину и пальцем обследовать купол печени, угол толстой кишки и другие органы.

При внебрюшинном доступе разрез кожи ведут спереди, параллельно краю реберной дуги и ниже ее на 1 поперечный палец, от латерального края прямой мышцы живота до срединной подмышечной линии. Мягкие ткани рассекают до поперечной фасции.

Затем реберную дугу тупым крючком с силой оттягивают вверх. Поперечную фасцию вместе с брюшиной пальцем легко отслаивают от нижней поверхности диафрагмы. Достигнув гнойника, рассекают брюшину и одновременно вскрывают абсцесс.

Подобным путем можно проникнуть к абсцессам, находящимся не только спереди, но и сзади. В последнем случае кожу разрезают по нижнему Краю XII ребра. После рассечения мягких тканей до поперечной фасции тупым крючком оттягивают зубцы диафрагмы и пальцем отслаивают брюшину от диафрагмы по направлению к ее куполу. Вскрыв абсцесс, осуши и а ют его полость и дренируют ее одной или двумя резиновыми трубками.

Ошибки и осложнения: ранение плевры и инфицирование плевральной полости; ранение брюшины и инфицирование брюшной полости.

Патология

Воспалительные заболевания Г. п. встречаются редко. Известны случаи туберкулеза протока при генерализации инфекции или прорыве в проток казеозно-некротических масс из лимф. узла. Хронический продуктивный воспалительный процесс в Г. п. возникает и при филяриатозах (см.). Заболевание характеризуется появлением лимфы в моче — хилурией (см.), хилезными поносами, скоплением лимфы в плевральной полости — хилотораксом (см.) и в брюшной полости — хилоперитонеумом.

Опухоли. Доброкачественные опухоли — лимфангиомы, или хилангиомы. Клинически лимфангиомы проявляются в основном хилореей. Злокачественные опухоли бывают первичными и метастатическими. К первичным опухолям относится лимфангиоэндотелиома, к-рая быстро растет и рано метастазирует. Метастатические опухоли протока известны при раке желудка, толстой кишки, матки, яичников.

Кисты Г. п. чаще имеют посттравматическое происхождение. Иногда наблюдаются идиопатические кисты; они известны даже у новорожденных детей и, возможно, связаны с патологическим истончением стенки протока. Обычно кисты имеют овальную форму и тонкую стенку, рыхло связанную с окружающими тканями. Диаметр кист варьирует от 3 до 15 см. Диагностика кист при отсутствии хилоторакса представляет значительные трудности. Основное значение для диагноза имеет контрастное рентгенол, исследование, которое позволяет выявить дополнительную тень соответственно проекции протока. Изредка кисты бывают множественными. Разрывы таких кист могут сопровождаться возникновением двустороннего хилоторакса, а также хилоторакса и хилоперитонеума.

Повреждения Г. п. происходят при закрытой травме и проникающих ранениях грудной клетки. С развитием торакальной хирургии участились операционные травмы Г. п.; практически эта опасность возникает при любой сложной операции на органах грудной полости. Повреждения шейного отдела протока возможны во время симпатэктомии, струмэктомии, удаления лимф, узлов надключичной области, эндартериэктомии из левой общей сонной артерии. Основным клиническим проявлением нарушения целости Г. п. является хилорея, хилоторакс (см.) и их последствия.

Нарушения проходимости протока развиваются при сдавлении его шейного отдела, чаще всего метастазами рака в лимф, узлы, а также вследствие тромбоза вен и венозной гипертензии (в бассейне подключичной и верхней полой вен). Клинически это проявляется хилотораксом, хилоперитонеумом, отечностью левой половины лица и левой руки. В. И. Францев (1963) описал возникновение хилоторакса после наложения каво-пульмонального анастомоза, связывая его с развитием гипертензии в верхней полой вене.

Симптомы канцероматоза плевры

В развернутой стадии процесса, зачастую, клинические признаки канцероматоза мало отличаются от симптомов плеврита. При небольших метастазах или небольшом их числе и при отсутствии выработки плеврального экссудата симптомы неспецифичны и мало выражены. Тяжесть проявлений нарастает постепенно и коррелирует с объёмом опухолевого поражения.

Основная функция плевры — выработка очень небольшого количества жидкости для смягчения дыхательных движений легких и сокращений сердца, чтобы всё проходило «без сучка и задоринки». Появление метастатических узелков мешает нормальным лёгочным экскурсиям за счёт увеличения силы трений, а опухолевые сращения двух листков фиксируют легочную ткань, выключая участок легкого из процесса дыхания.

Типичные клинические проявления:

• Самый частый симптом — одышка патогенетически связана с ограничением дыхания как опухолевыми образованиями на плевре, так и плевральной экссудацией. Одышка коррелирует с объёмом выпота, но не всегда отражает массивность опухолевой инфильтрации.
• Болевой синдром — второй симптом канцероматоза, также не специфичен и не обязателен. Как правило, пациенты жалуются на боли разной интенсивности и меняющие локализацию при глубоком вдохе.
• Ещё реже опухолевая трансформация вызывает сухой кашель.
• Расположение раковых конгломератов на диафрагмальной поверхности может сопровождаться изнурительной икотой.

Как правило, канцероматозное поражение находят случайно при диспансеризации или контрольном обследовании онкологического больного.

Плевра

Плевра (pleura) представляет собой тонкую блестящую пластинку. Около каждого легкого она образует плевральный мешок. В плевре различают два листка: пристеночный и внутренностный.

Пристеночный листок плевры покрывает с внутренней стороны стенки грудной полости. В нем различают три части: реберную, диафрагмальную и средостенную. Одна часть пристеночной плевры переходит в другую; в местах перехода образуются щелевидные пространства — синусы (пазухи). Наиболее значительный из них диафрагмально-реберный синус (правый и левый). При вдохе легкое расширяется и заходит в плевральные синусы, за исключением нижней части диафрагмально-реберного синуса.

Внутренностный листок плевры сращен с веществом легкого. У корня легкого один листок плевры переходит в другой. Между двумя листками плевры (пристеночным и внутренностным) имеется щелевидное пространство — полость плевры. В полости плевры находится небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет прилегающие друг к другу листки плевры. Благодаря этому уменьшается трение плевры во время дыхания. В полости плевры воздуха нет, и давление там отрицательное. Правая и левая плевральные полости между собой не сообщаются.

Границы легкого и плевры (рис. 73). В практической медицине при различных заболеваниях органов грудной полости приходится часто определять границы легкого и плевры. Верхушка легкого, как уже указывалось, находится в области шеи на 2 — 3 см выше ключицы. Передняя граница легкого от верхушки проводится косо книзу и кнутри через грудино-ключичное сочленение до места соединения рукоятки грудины с ее телом. Отсюда передняя граница правого легкого спускается по грудине почти отвесно, заходя несколько влево от срединной линии, до уровня хряща VI ребра, где она переходит в нижнюю границу. Передняя граница левого легкого спускается по грудине вниз только до уровня хряща IV ребра, затем отклоняется влево, пересекает хрящ V ребра, достигает VI ребра, где переходит в нижнюю границу. Такая разница в передней границе левого легкого обусловлена тем, что большая часть сердца расположена влево от срединной линии.

Рис. 73. Границы легких и пристеночной плевры (вид спереди). 1 — IX — ребра; 1 — верхушка легкого; 2, 4 — межплевральные пространства; 3 — передняя граница левого легкого; 5 — сердечная вырезка; 6 — нижняя граница левого легкого; 7 — нижняя граница плевры; 8, 9 — междолевые борозды

Для определения нижней границы легкого и плевры условно проводят вертикальные линии: среднеключичную (через середину ключицы), среднюю подкрыльцовую (через середину подкрыльцовой впадины), лопаточную (через нижний угол лопатки) и околопозвоночную (сбоку от позвоночника).

Нижняя граница легкого определяется по среднеключичной линии на уровне VI ребра, по средней подкрыльцовой — на уровне VIII ребра, по лопаточной — на уровне X ребра, по околопозвоночной — на уровне XI ребра. Нижняя граница плевры проходит на одно ребро ниже границы легкого. Задняя граница легкого определяется по околопозвоночной линии. Передняя и задняя границы плевры почти совпадают с соответствующими границами легкого.

Как с этим справиться?

Есть несколько способов справиться с плевральным выпотом, если он ухудшает качество жизни. Первый раз всегда рекомендуется торакоцентез (плевроцентез) — под местной анестезией в плевральную полость через грудную стенку по игле устанавливается трубка и через неё в стерильный контейнер вытекает жидкость. Так можно выводить до 1,5 л в сутки. Вместе с тем при впервые диагностированном раке молочной железы, раке яичника, лимфоме, мелкоклеточном раке лёгкого системная химиотерапия может облегчить состояние и плевральный выпот больше не появится. Лучевая терапия с той же целью применяется тогда, когда первичная опухоль находится в медиастинальных лимфатических узлах.

В дальнейшем, если плевральный выпот возникает снова и торакоцентез требуется меньше, чем через месяц, то есть два основных варианта действия. Первый — это установка интраплеврального (внутриплеврального) порта или катетера, второй — плевродез.

Суть работы интраплеврального порта схожа с принципом торакоцентеза. Порт устанавливается под кожу, к нему присоединён катетер, который находится в плевральной полости, то есть, чтобы вывести жидкость, нужно только проколоть кожу и силиконовую мембрану порта. Но чаще можно встретить упрощённый, краткосрочный вариант: когда катетер просто выведен наружу — без порта. Противопоказаний к установке катетера или порта немного: небольшая ожидаемая продолжительность жизни, нестабильное состояние, подкожные метастазы в зоне, где должен стоять порт, и лёгочные инфекции.

Через такой порт можно вводить внутриплевральную химиотерапию — используются те же препараты, что и для внутривенного введения. Она не поможет совсем убрать метастазы, но нередко уменьшает сам процесс выделения жидкости. Иногда после курса такой химиотерапии порт удаляется, так как жидкость больше не скапливается. Особенно интраплевральная химия должна помочь людям с мезотелиомой, раком лёгкого или молочной железы.

Плевродез — это уничтожение плевральной полости с помощью создания спаек между листками плевры. Обычно используется химический плевродез, то есть в плевральную полость помещается вещество (чаще всего тальк или доксициклин), которое провоцирует воспаление и последующее склеивание листков плевры. В результате жидкости просто негде скапливаться. После проведения этой процедуры, необходимо остаться в больнице на 3–7 дней. Из побочных эффектов — жар, боль, проблемы с желудочно-кишечным трактом.

Есть также два более радикальных метода, которые применяются, если торакоцентез, интраплевральный порт и плевродез не могут быть использованы или не помогли. Это удаление плевры и установка шунта (чтобы жидкость из плевральной полости уходила в брюшную). Это методы, у которых могут быть достаточно серьёзные осложнения, потому к таким видам борьбы с плевральным выпотом прибегают в последнюю очередь.