Предлежание плаценты — симптомы и лечение

Прогноз

Прогноз для женщины достаточно серьезен. При оказании своевременной помощи опасность значительно уменьшается и большинство больных полностью выздоравливает с сохранением трудоспособности и функциональной полноценности репродуктивной системы. Летальность при П. п. постепенно снижается. Этот показатель, согласно наблюдениям Ф. П. Патуишнской (1933—1938), был равен 13%, А. Д. Аловского (1936—1945) — 3,56%, В. И. Орлова (1960—1972) — 1,5%. Для плода и новорожденного прогноз сомнителен из-за высокого процента преждевременных родов, внутриутробной гипоксии и родовой травмы. Перинатальная смертность (см.) при П. п. остается сравнительно высокой, но имеет нек-рую тенденцию к снижению. По данным К. Я. Скуя (1949— 1955), она составляла 30,1% , поданным Е. В. Соколова (1953—1969) — 18,9%.

Как проявляется предлежание плаценты

Расположенная столь неудачным образом, плацента постоянно «отрывается» от растягивающихся стенок матки. Поэтому у таких беременных часты маточные кровотечения. Порой они начинаются уже в первом триместре, а на второй половине срока – практически всегда. Любые сокращения матки (в том числе тренировочные схватки) провоцируют их усиление.

Также факторами, провоцирующими кровотечение могут быть:

• кашель или чихание, провоцирующие напряжение брюшной стенки;

• напряжение при дефекации, особенно при запорах;

• любая физическая нагрузка, затрагивающая мышцы пресса;

• интимная близость;

• гинекологический осмотр;

• баня, сауна и горячая ванна.

Болевых ощущений при этом обычно не возникает, часто кровотечение начинается и заканчивается внезапно для самой беременной. Оно может быть как скудным (мажущие кровянистые выделения), так и пугающе обильным.

Причины формирования тазового предлежания плода

Причины до настоящего времени недостаточно изучены. В норме матка имеет овоидную форму с большим диаметром у дна.
Живой плод тоже представляет собой овоид (с большим овалом у тазового конца). В норме плод приспосабливается к форме матки,
устанавливаясь в головном предлежании к 21-24 нед беременности, однако это положение остается неустойчивым до 32-33 нед.
Окончательно предлежание плода устанавливается в 35-36 недель беременности. Различные изменения формы матки
способствуют неправильному положению плода, в том числе и установлению тазового предлежания.

Читайте еще:

Этиологические факторы делят на материнские, плодовые и плацентарные.
К материнским факторам относят: узкий таз, опухоли матки или яичников, аномалии развития матки (перегородки, двурогая матка и др.),
снижение или повышение тонуса матки, рубец на матке после операций, в том числе кесарева сечения и др.
Есть мнение (Е.В. Борюхина, 1982), что причиной тазового предлежания плода является недостаточная
готовность организма женщины к родам, что обычно проявляется равномерным (низким или высоким) или неравномерным
тонусом матки с гиперактивностью ее в нижнем маточном сегменте.

К плодовым факторам относят: задержку внутриутробного развития, врожденные аномалии плода ( пороки сердечно-сосудистой системы,
аномалии центральной нервной системы, аномалии мышечно-скелетной системы и др.), смерть плода, особенности его вестибулярного аппарата,
многоплодие, хромосомная патология, низкий вес плода и др. Взаимосвязь тазового предлежания с низким весом плода
может быть обусловлена тем, что многие плоды, которые в сроки 26-36 недель беременности находящиеся в тазовом предлежании,
могли бы перевернуться в головное, если бы не произошли преждевременные роды.

Плацентарные факторы включают предлежание плаценты, расположение ее в области дна или углов матки,
маловодие или многоводие, патологию пуповины (обвитие: абсолютная или относительная короткость) и др.
Одной из возможных причин тазового предлежания является наследственная предрасположенность, так как часто беременные
с тазовым предлежанием плода сами родились в тазовом предлежании.

Повторные роды в тазовом предлежании отмечаются в 14-22,5% случаев, что свидетельствует о влиянии тех
же факторов риска, что и при предыдущих беременностях.
Кроме этого, существуют так называемые «необъяснимые причины» тазовых предлежаний, которые составляют не менее 50%.

Диагностика. Диагноз тазового предлежания плода устанавливается на основании данных анамнеза, наружного и внутреннего
акушерского исследования, электрокардиографии плода, амниоскопии, рентгенографии. Но наиболее информативен
в области диагностики тазового предлежания ультразвуковой метод.
Внедрение в акушерскую практику современных методик ультразвукового исследования позволяет уточнить вариант
азового предлежания плода, определить возможную причину (пороки развития матки и опухоли матки, локализация плаценты и др.),
оценить функциональные возможности плода с помощью допплерометрии и кардиотокографии.

Подходы к диагностике головного предлежания плода

Следить за головным предлежанием плода гинекологи начинают с 28-й недели беременности. Общее исследование выполняется с помощью расположения раскрытой правой ладони врача над симфизом. В таком положении нащупывается плотная круглая часть, которая является головкой плода. О головном предлежании говорит ее размещении над входом в малый таз. Головка плода очень подвижна в маточных водах. Поэтому врачи практикуют дополнительный влагалищный осмотр.

С помощью гинекологического УЗИ выясняют позиция плода, его положение, педлежание, членорасположение, вид плода. Уточнив такие детали, под пупком женщины считают сердцебиение малыша.

Очень важно провести точную диагностику предлежания плода, что главным образом влияет на родовой сценарий.

К стандартному правильному варианту родов относят роды при затылочном переднем головном предлежании плода. При таком диагностическом результате роженице не стоит переживать за соответствие родовых путей и размеров, формы головки плода. Такой вид родов самый безопасный, так как подбородок ребенка спрятан во-внутрь тельца ближе к грудной клетке младенца. Благодаря правильному сгибанию головки родовые пути меньше травмируются, так как головка малыша расположена самым малогабаритным образом. К тому же отмечается дополнительный переворот плода, при котором лицо обращается к крестцу матери, а затылок направлен в сторону лонного сочленения.

Все остальные варианты родов отличаются своей сложностью из-за развернутого головного предлежания плода. Малыш затылком разворачивается к крестцу. В таком случае роды значительно затягиваются по времени, что может стать причиной асфиксии плода либо развития слабой вторичной родовой деятельности. В такой ситуации очень требуется внимательность и опыт от акушеров.

Механика прохождения родов при переднем головном предлежании плода сопровождается прохождением головки малыша, следуя за движением большого родничка. От акушеров требуется усидчивость, умение ожидать, но также экстренно реагировать в критических ситуациях, если возникает опасность жизни и здоровья матери или ребенка.

После диагностики лобного головного предлежания плода роды происходят в основном с помощью хирургического вмешательства. Для женщины такие роды очень мучительные. Естественные роды с такими показаниями грозят грозят глубокими разрывами родовых путей и половых органов. В начале родов при лобном головном предлежании гинекологи стараются выполнить дополнительный разворот плода, но если попытка невозможна, то прибегают к кесареву сечению, производится краниотомия.

Диагностическими показателями к нормальному протеканию родов при лицевом головном предлежании выступают широкие размеры таза женщины, небольшие размеры плода, склонность организма к активной родовой деятельности, обращение подбородка малыша вперед

В таком случае особое внимание уделяется динамике родов, состоянию самочувствия роженицы, тщательно измеряется биение сердца плода на основе кардиотокографии, фонокардиографии. Если при лицевом головном предлежании подбородок является доминирующей точкой по направлению движения, то сразу требуется кесарево сечение

В таком случае возникают очень большие угрозы жизни малыша. Если плод рождается мертвым, то незамедлительно выполняется краниотомия.

Роды при краевом предлежании плаценты

При всей сложности диагноза, в некоторых случаях женщине все же разрешают родить самостоятельно, но только при небольшом предлежании. Главными условиями для этого является хорошая родовая деятельность, зрелая шейка матки и головное расположение плода. При открытии шейки более, чем на 4 см или пальца определяется степень расположения органа и вскрывается околоплодный пузырь и дальнейшие роды протекают естественным образом. Если после вскрытия не прекращается кровотечение, то проводится экстренное кесарево. Чаще всего врачи предпочитают не рисковать и при краевом расположении любой стадии проводят родоразрешение хирургическим путем. Планово это происходит на 38-39 неделе, когда малыш полностью сформировался и готов к появлению на свет.

Что такое предлежания плаценты при беременности

При беременности без отклонений плацента расположена по дну либо телу матки, по передней (иногда задней) стенке и переходит на боковые стенки. Среди патологических предлежаний плаценты часто встречается низкое предлежание плаценты, при таком предлежании плацента находится в 6 мм от внутреннего маточного зева.

Диагностируют такое отклонение чаще в первом триместре беременности при плановом УЗИ. К счастью, данное предлежание плаценты может быть не постоянным, а к концу беременности перейдет в физиологически нормальное предлежание плаценты.

Предлежание плаценты обусловлено вытягиванием и растяжением тканей матки, часто такой процесс называют «миграцией». При росте плода, ткани, расположенные в нижних отделах матки, растягиваются и перемещаются к верху. Вместе сними подтягивается плацента, что и приводит расположение плаценты в норму.

Выделяют еще неполное предлежание плаценты (лат. placenta praevia partialis), которое включает в себя несколько видов. Одним из видов неполного предлежания плаценты является краевое предлежание плаценты.

При данном предлежании плаценты отверстие матки на одну треть заслонено плацентарной тканью, а нижний край плаценты размещён на одном уроне с краем внутреннего зева.

Характерным признаком данного предлежания плаценты являются частые маточные кровопотери, а определяется оно при помощи ультразвуковой диагностики. Беременные женщины, имеющие такую патологию, обязательно должны быть под тщательным медицинским наблюдением и симптоматическим лечением. Пациенткам с неполным предлежанием плаценты показан приём железосодержащих препаратов, так как частые кровопотери могут привести к анемии и снижении уровня гемоглобина в крови.

Самое опасное прелдежание плаценты — это полное предлежание плаценты (placenta praevia totalis), такое предлежание плаценты является серьезной угрозой для родов. При полном предлежании плаценты происходит локальное закрытие внутреннего зева, во время влагалищного исследования всюду видна ткань плаценты, оболочки плода не пальпируются. Если при этом центр плаценты расположен над уровнем зева, такое предлежание плаценты определяется как центральное. На 38-й неделе, при центральном предлежании плаценты всегда проводится Кесарево сечение. Полное предлежание плаценты встречается примерно у 20-30% беременных, а частичное у 70-80% из количества всех диагностированных предлежаний плаценты.

Полное предлежание плаценты — прямое показание к госпитализации. Беременной должно быть обеспеченно круглосуточное наблюдение и осмотр.

Степень тяжести предлежания плаценты чаще всего определяют с помощью УЗИ.

Как проводятся роды?

Тактика ведения беременности, осложненной полным предлежанием плаценты, всегда индивидуальная. За весь период вынашивания малыша общее состояние мамы и плода могут меняться несколько раз

Очень важно, чтобы в это время беременную женщину наблюдал опытный и квалифицированный врач, который может вовремя заподозрить развитие различных осложнений

При полном предлежании плаценты лучшим выбором родовспоможения является кесарево сечение. В этом случае минимизируется возможный риск получения травматических повреждений и обильного кровотечения во время самостоятельных естественных родов.

Очень важно сохранять беременность как можно дольше. Чем позже родится ребенок, тем больше у него шансов на то, что он будет адаптирован к жизни в новой среде обитания

Если течение беременности, осложненной полным предлежанием, можно контролировать, то в таком случае врачи могут определить и будущую дату предстоящего кесарева сечения.

О том, что необходимо делать, если врач выявил полное предлежание плаценты, смотрите далее.

Осложнения родов при тазовом предлежании плода и их профилактика

Если у женщины диагностировали тазовое предлежание плода и за период беременности врачам не удалось исправить эту патологию, роды все же возможны двумя путями: естественным и с помощью кесарева сечения. Выбор определенного способа родов зависит от некоторых факторов. К ним могут относиться такие факторы как: возраст беременной женщины, данные анамнеза, срок беременности, размеры таза, заболевания, вид тазового предлежания, пола и массы плода.

Как уже говорилось выше, роды могут пройти естественным путем. Это возможно только в том случае, если срок беременности составляет не более 37 недель. Вес плода не должен превышать 2500 граммов, а размеры таза матери должны быть нормальными. При этом родиться должна девочка, а не мальчик, а предлежание должно быть ягодичным или смешанным. В ином случае необходимо делать кесарево сечение. Выбрать последний вариант стоит также в том случае, если роды преждевременные, вес малыша составляет меньше 2500 граммов или больше 3500 граммов, он мужского пола, а тазовое предлежание является ножным.

Иногда уже во время естественных родов врач может решить провести кесарево сечение. Обычно это решение принимают в следующих экстренных случаях: слабая родовая деятельность, гипоксия плода, отслойка плаценты, дискоордирнация родовой деятельности, выпадение ножек, ручек или пуповины. Тазовое предлежание плода, роды при котором чаще всего бывают путем кесарева сечения, может стать причиной различных осложнений. При этом стоит сделать акцент на том, что на ход беременности эта патология никоим образом не влияет. Напротив, проблемы могут возникнуть исключительно во время родов.

Какие же могут возникнуть осложнения? Прежде всего, это слабая родовая деятельность. Дело в том, что тазовый конец плода по своему объему существенно меньше головки. Он довольно слабо давит на матку, в результате чего она плохо сокращается, а ее шейка раскрывается очень медленно. Кроме того, во время родов у малыша может запрокинуться головка, что в свою очередь станет причиной травмы. Стоит также отметить и то, что во время родов может зажаться пуповина между головкой малыша и стенкой родового канала. Это затруднит приток кислорода, что станет причиной гипоксии.

Разумеется, многие молодые мамы, когда узнают о наличии патологии, начинают волноваться и искать способы, как от нее избавиться. Однако делать это до 32 недели не стоит, поскольку до этого срока малыш может еще много раз поменять свое положение. И только на 32 неделе, в случае, если малыш не поменял свое положение, можно начинать заниматься гимнастикой. Но при этом стоит обязательно предварительно проконсультироваться с врачом. Все занятия рекомендовано начинать с разминки. Для этого нужно будет немного походить обычным шагом, а затем на носочках. Желательно выполнять комплекс упражнений, который подобрал для вас лечащий врач. Только таким образом можно достичь наиболее эффективного результата.

Почему возникают кровотечения при краевом предлежании плаценты?

Как правило, они появляются в конце второго или в третьем триместрах с 28 по 32 неделю. В это время происходит активный рост матки. Плацентарная ткань не успевает растягиваться и происходит краевое отслоение, которое сопровождается кровотечениями. Чем больше оторвавшаяся площадь, тем они интенсивнее. Это может случиться и на более раннем сроке при многоводии или многоплодной беременности.

Любые напряжения могут стать причиной отслойки. Такое может случиться при тонусе матки, внутрибрюшном давлении при запоре, который часто встречается у беременных, во время страстного полового акта и даже при банальном поднятии вверх рук. Активный малыш своими движениями тоже может этому поспособствовать. Часто женщина сама служит провокатором, когда поднимает тяжести или при чрезмерно активных физических нагрузках. Кровянистые выделения также могут появиться во время посещения сауны или принятия горячей ванны.

Кровотечение начинается внезапно, без болевых синдромов, и также внезапно прекращается. При этом невозможно предугадать, когда это произойдет в следующий раз и насколько они будут обильными.

Как избежать предлежания плаценты

Вероятно, если вы только задумались о предстоящей беременности, вам хочется избежать такого неприятного осложнения, как предлежание плаценты. Для этого нужно:

• избегать прерывания беременности, особенно медицинских абортов (на сроке до 12 недель), отдавая предпочтение другим способом контрацепции;

• вовремя и до конца лечить любые воспалительные заболевания репродуктивных органов;

• при наличии гормональных нарушений следовать всем рекомендациям гинеколога-эндокринолога.

К счастью, даже полное предлежание плаценты — не приговор. Акушеры помогут вам выносить и родить здорового ребенка, главное – спокойствие и точное соблюдение всех врачебных рекомендаций!

21.08.2018
Подготовила Анна Первушина
  
  для беременных, кесарево сечение, подготовка к родам  Другие статьи автора

Физиология

Разработка

Плацента

Начальные этапы эмбриогенеза человека .

Плацента начинает развиваться после имплантации бластоцисты в эндометрий матери . Внешний слой бластоцисты становится трофобластом , который образует внешний слой плаценты. Этот внешний слой делится на два следующих слоя: нижележащий слой цитотрофобласта и расположенный выше слой синцитиотрофобласта . Синцитиотрофобласт — это многоядерный непрерывный клеточный слой, покрывающий поверхность плаценты. Он формируется в результате дифференциации и слияния нижележащих цитотрофобластных клеток, процесса, который продолжается на протяжении всего плацентарного развития. Таким образом, синцитиотрофобласт (также известный как синцитий ) способствует барьерной функции плаценты.

Плацента растет на протяжении всей беременности . Развитие материнского кровоснабжения плаценты завершается к концу первого триместра 14-й недели беременности (СД).

Плацентарное кровообращение

Материнская кровь заполняет межворсинчатое пространство , происходит активный и пассивный обмен питательных веществ, воды и газов, затем дезоксигенированная кровь вытесняется следующим материнским импульсом.

Материнское плацентарное кровообращение

При подготовке к имплантации бластоцисты эндометрий подвергается децидуализации . Спиральные артерии в децидуальной оболочке реконструируются, поэтому они становятся менее извилистыми, а их диаметр увеличивается. Увеличенный диаметр и более прямой путь потока увеличивают приток материнской крови к плаценте. Это относительно высокое давление, поскольку материнская кровь заполняет межворсинчатое пространство через эти спиральные артерии, которые омывают ворсинки плода кровью, обеспечивая обмен газов. В организме человека и других hemochorial плацентарных, материнская кровь вступает в непосредственный контакт с плодом хорионом , хотя отсутствует обмен жидкости. Когда давление снижается между импульсами , дезоксигенированная кровь течет обратно по венам эндометрия.

Материнский кровоток в срок составляет примерно 600–700 мл / мин.

Это начинается с 5-го по 12-й день.

Фетоплацентарное кровообращение

Деоксигенированная кровь плода проходит через пупочные артерии к плаценте. На стыке пуповины и плаценты пупочные артерии радиально разветвляются, образуя хорионические артерии . Хорионические артерии, в свою очередь, разветвляются на семядольные артерии . В ворсинках эти сосуды в конечном итоге разветвляются, образуя обширную артерио-капиллярно-венозную систему, в результате чего кровь плода становится очень близкой к материнской; но не происходит смешения крови плода и матери («плацентарный барьер»).

Эндотелин и простаноиды вызывают сужение сосудов плацентарных артерий, а оксид азота вызывает расширение сосудов . С другой стороны, нервно-сосудистая регуляция отсутствует, а катехоламины имеют лишь незначительный эффект.

Фетоплацентарное кровообращение уязвимо для стойкой гипоксии или периодической гипоксии и реоксигенации, что может привести к образованию избыточного количества свободных радикалов . Это может способствовать преэклампсии и другим осложнениям беременности . Предполагается, что мелатонин играет роль антиоксиданта в плаценте.

Это начинается с 17-го по 22-й день.

Рождение

Изгнание плаценты начинается с физиологического отделения от стенки матки. Период от момента рождения ребенка до момента выхода плаценты называется «третьим периодом родов». Плацента обычно выделяется в течение 15–30 минут после рождения.

Изгнанием плаценты можно управлять активно, например, вводя окситоцин посредством внутримышечной инъекции с последующей тракцией за пуповину, чтобы помочь доставить плаценту. В качестве альтернативы, им можно управлять выжидательно, позволяя изгнать плаценту без медицинской помощи. Кровопотеря и риск послеродового кровотечения могут быть снижены у женщин, которым предложено активное ведение третьего периода родов, однако могут возникнуть побочные эффекты, и необходимы дополнительные исследования.

Привычка перерезать пуповину сразу после рождения, но есть теория, что для этого нет никаких медицинских причин; Напротив, предполагается, что отказ от перерезания пуповины помогает ребенку адаптироваться к внематочной жизни , особенно у недоношенных.

Плацента традиционно считается стерильной , но недавние исследования показывают, что в здоровой ткани может присутствовать резидентная, непатогенная и разнообразная популяция микроорганизмов . Однако вопрос о том, существуют ли эти микробы или имеют ли они клиническое значение, весьма спорен и является предметом активных исследований.

Лечение предлежания плаценты

Лечение зависит от симптомов, состояния матери, плода, и конечно от локализации предлежания.

При постановке данного диагноза возможно лечение как амбулаторно, так и в стационаре. Амбулаторное лечение применяют, когда краевое предлежание плаценты по задней стенки. Им назначают прием медикаментов для снятия тонуса матки и улучшения кровообращения. Конечно, все врачи рекомендуют лечиться в стационаре, при любой локализации, что бы женщина находилась постоянно под контролем врачей, при возникновении кровотечения, помощь должна быть оказана сразу же, чтобы сохранить ребенка. Беременная во время лечения должна соблюдать щадящий режим, а именно — стараться избегать стрессов, физические нагрузки, отказаться от сексуальных отношений. Таким женщинам необходим свежий воздух, хорошо питаться, и конечно соблюдать постельный режим.

Симптомы

Основной клинический симптом предлежания плаценты — маточные кровотечения в разные сроки беременности (от 1-го триместра до родов), различной степени выраженности. Кровотечение при предлежании плаценты часто провоцируется кашлем, натуживанием при дефекации, физической нагрузкой, влагалищным исследованием, половым актом, тепловыми процедурами. Накануне родов кровотечение как правило усиливается, что обусловлено периодическими сокращениями матки.

Симптомы предлежания плаценты (характер/интенсивность кровотечения) обусловлены видом предлежания плаценты. При этом, чем степень предлежания плаценты больше, тем интенсивнее и раньше бывает кровотечение. Так, для полного предлежания характерны обильность кровопотери, внезапное развитие кровотечения на фоне отсутствия болевых ощущений. При неполном предлежании кровотечение развивается преимущественно ближе к сроку родов и наблюдаются особенно часто в период сглаживания/раскрытия зева (в начале родов).

Кровотечения характеризуются рядом особенностей:

• Внезапным началом, зачастую без видимой причины (во время ночного сна, отдыха).
• Наружным и повторяющимся характером.
• Отсутствием боли.
• Ярко-красной окраской вытекающей крови.

Часто рецидивирующая кровопотеря способствует быстрому развитию анемизации беременной. При этом, снижение количества эритроцитов и ОЦК может вызывать развитие ДВС-синдрома и гиповолемического шока.

Беременность при предлежании плаценты зачастую протекает с артериальной гипотонией, гестозом, угрозой самопроизвольного аборта. Преждевременные роды чаще встречаются на фоне полного предлежания плаценты. Важнейшим симптомом предлежания плаценты также является гипоксия плода, что обусловлено неучастием отслоившейся части плаценты в маточно-плацентарном кровообращении, а степень гипоксии определяется площадью отслойки плаценты.