Лечение посттромботической болезни

Признаки посттромботиической болезни

Выделяют следующие симптомы, характерные для страдающих от посттромботического синдрома пациентов:

• сильные отеки нижних конечностей, на которых подолгу остается глубокий след от резинки носков или шва колготок. После нажатия на лодыжку на ней еще долгое время остается вмятина от пальца. Отеки ног не проходят даже после ночного отдыха;
• выраженный болевой синдром – пациенты описывают боль как «тянущую» и «распирающую». Незначительное временное облегчение больному дает лишь перемена положения тела – когда он лежит с поднятыми выше корпуса ногами, боль немного уменьшается. В некоторых – достаточно, впрочем, редких – случаях боль появляется лишь при надавливании на икроножную мышцу и при прикосновениях к внутреннему краю ступни;
• в 7 из 10 случаях посттромботическая болезнь сопровождается вторичным варикозным синдромом, при котором становятся узловатыми и явно выделяются под кожей вены на бедре и голени;
• у большинства пациентов с ПТБ возникают судороги в ногах. Особенно мучительными они могут быть в том случае, если человек вынужден был долгое время провести в положении стоя, а также во время его ночного отдыха;
• если больной не обращается к врачу-флебологу для лечения синдрома, то на поздних стадиях данного заболевания на коже пораженной конечности могут появиться не заживающие на протяжении длительного времени трофические язвы. Это происходит не вдруг – изъязвлению кожи предшествует ее уплотнение и гиперпигментация; расположенная непосредственно под кожей жировая ткань также становится более плотной, постепенно развиваются участки так называемой «белой атрофии», на которых кожа утрачивает пигментацию.

Что предлагают при облитерирующем эндартериите в обычных сосудистых клиниках

Заболевание чаще всего развивается у курильщиков. Более 80% больных с болезнью Бюргера курили более 5 лет, продолжающим курение ампутация выполнялась обычно через 3 года после установления диагноза. У бросивших курить на ранних стадиях заболевания появляется надежда — ампутация потребовалась только в 15% случаев. Из этого следует один вывод: лучшее лечение болезни Бюргера это отказ от курения!

Внутривенное введение сосудистых препаратов

Вазапростан — препарат простагландина, который может влиять на кровоток в ишемизированной конечности. Он влияет на агрегацию тромбоцитов, некоторые факторы свёртывания крови, уменьшает спазм стенки сосудов. Однако клинический опыт показал, что многочасовые инфузии вазапростана два раза в день недостаточно эффективны для купирования боли и не останавливают развития болезни на поздних стадиях. По нашим данным, применение вазапростана оказалось эффективным только у 10% пациентов с критической ишемией на фоне облитерирующего тромбангиита. Из других предложенных препаратов можно упомянуть такие спазмолитики, как но-шпа, никотиновая кислота, витамин В12 и В6. При запущенной стадии облитерирующего эндартериита такая терапия не имеет клинического эффекта и носит эмпирический характер. Нужно искать сосудистых хирургов, которые могут решить проблему кровотока при болезни Бюргера, устранения её симптомов и патогенетического лечения.

Гормональная пульс-терапия

Знания о воспалительном характере поражения сосудов при эндартериите позволили предложить для его лечения гормональную противовоспалительную терапию. Введение гормонов в высоких дозах короткими курсами позволяет сильнее купировать активный аутоиммунный воспалительный процесс и способствует клиническому улучшению и уменьшению боли. Однако, при критической ишемии гормональная терапия не купирует процесс развития гангрены, и снижает иммунитет. В нашей клинике пульс-терапия используется в качестве предоперационной подготовки перед операцией на сосудах, с целью снятия острого воспалительного процесса. Эффективность гормональной терапии оценивается по тесту ЦИК (циркулирующие иммунные комплексы). Этот анализ крови показывает активность воспалительного процесса в организме. При обострении эндартериита уровень ЦИК резко повышается. Снижение уровня ЦИК после лечения позволяет рассчитывать на уменьшение изменений в стенке сосудов и достижения полной ремиссии.

Поясничная симпатэктомия

Во время этой операции через разрез или прокол выделяют поясничные симпатические узлы и удаляют их. Симпатэктомия вызывает покраснение поражённых конечностей, происходит повышение кожной температуры, это то, к чему приводит расширенный просвет мелких кожных сосудов ног. Воздействие на мелкие сосуды на начальных стадиях болезни способствует исчезновению болевого синдрома: затягивались мелкие язвы на пальцах нижних конечностей. Капилляроскопия показывает увеличение кровотока в области ногтей пальцев без пульсации на артериях. До развития микрохирургических методов лечения симпатэктомия являлась основным хирургическим способом улучшения кровотока при эндартериите. Но эффективность симпатэктомии оказалась небольшой. Реальное улучшение отмечали лишь 40% пациентов. В нашей клинике симпатэктомия иногда используется, как вспомогательная технология лечения.

Ангиопластика берцовых артерий

Развитие технологий эндоваскулярной хирургии давало надежду на возможность восстановления кровотока и при болезни Бюргера. Однако накопленный клинический опыт показал, что восстановленные после ангиопластики артерии голени очень быстро закрываются вновь. Большое количество исследований показало, что ангиопластика неэффективна при данном диагнозе. У лечащего врача остаётся надежда на появление баллонов со специальным лекарственным покрытием, снижающего воспаление.

Причины болезни

Постфлебитический синдром возникает после перенесенного острого тромбоза. Механизм развития заболевания может быть следующим:

• сформированный тромб частично или полностью рассасывается и проходимость сосуда восстанавливается. Однако, вместе с тромбом, разрушаются венозные клапаны, после чего они не могут больше выполнять своих функций. Кровь застаивается, стенки вены растягиваются, истончаются и клетки крови начинают свободно мигрировать из сосуда в окружающую ткань;
• тромб закрепляется в вене, прорастая в его стенку. В случае прорастания тромба в стенки сосуда, его просвет перекрывается, полностью прекращая кровоток. При этом, кровь начинает сбрасываться в поверхностные и второстепенные сосуды, которые для этого не предназначены и справиться с повышенным объемом крови не могут. Развивается вторичный варикоз при котором поражаются поверхностные вены.

И в одном и в другом случае, физические и органические изменения в тканях сосуда и кровотоке, обуславливают усиление венозной недостаточности и ухудшение лимфотока. К венозному застою присоединяется лимфатический, а компоненты крови начинают пропотевать в окружающую ткань. За счет нарушения микроциркуляции, развивается склероз кожи и подкожного слоя с формированием трофических язв.

Симптомы, клиническая картина и диагностика ПТФБ

ПТФС правой нижней конечности или левой ноги проявляется отеком, болью, ощущением скованности, синдромом беспокойных ног, судорогами, варикозным расширением вен, изменением цвета кожи. При глобальном распространении патологии появляются трофические язвы. Симптоматика у разных пациентов может отличаться. Но одно остается неизменным – если заболевание не лечить, клиническая картина изменяется в направлении утяжеления. Характерным признаком для ПТФС является усиление симптомов после продолжительных нагрузок на ноги. И напротив, после расположения ног горизонтально их состояние существенно улучшается.

Диагноз ПТФС нижней конечности ставится врачом-флебологом после осмотра пациента, сбора анамнеза, изучения истории болезни. Важнейшим этапом диагностики выступают аппаратные исследования, к примеру, ультразвуковое сканирование, рентгеноконтрастная флебография или компьютерная ангиография. Наиболее информативный способ диагностики выбирает для каждого пациента лечащий врач с учетом персональных особенностей

Важно отметить, что положительный исход лечения напрямую зависит от своевременности и адекватного протокола. Поэтому незамедлительно стоит записаться на прием в «Институт вен» при первых симптомах

Наши врачи ведут прием в клиниках в Киеве и Харькове. Получить консультацию по вопросам приема можно в телефонном режиме.

Лечение ПТБ

В основном лечение данного заболевания проводится с применением терапевтических методик. Операции при посттромоботической болезни проводятся только при запущенных формах. Консервативная терапия включает в себя следующее:

Ангиопластика и стентирование артерий

• Стоимость: 100 000 — 250 000 руб.
• Продолжительность: 40 минут
• Госпитализация: 1-2 дня в стационаре

Подробнее

• ношение компрессионного трикотажа;
• проведение местного лечения венозной экземы и язвенных дефектов;
• сведение к минимуму статических нагрузок;
• меры по снижению избыточного веса пациентов;
• проведение мероприятий физиотерапевтической направленности;
• введение антикоагулянтов;
• курс лечения венотоническими препаратами;
• лечебная гимнастика и физкультура.

Обратите внимание: вышеперечисленные лекарственные препараты не устраняют причины развития заболевания, а необходимость их применения определяется лечащим врачом. Хирургическое лечение предусматривает следующее:

Хирургическое лечение предусматривает следующее:

• удаление или перевязка несостоятельных перфорантных вен;
• проведение вальвулопластики, направленной на восстановление несостоятельных клапанов;
• проведение вен, позволяющего восстановить проходимость поражённой вены;
• проведение шунтирования поражённых вен.

Методы лечения

Лечение посттромботического синдрома комплексное и подбирается с учетом степени повреждения вен, стадии заболевания, выраженности симптомов:

• обязательным шагом является компрессионная терапия. Вид компрессии флеболог подбирает индивидуально, согласно текущему состоянию;
• медикаментозная терапия – антиагреганты, флеботоники, антикоагулянты, витаминные комплексы, ангиопротекторы, противовоспалительные и десенсибилизирурюшие препараты;
• антибактериальные и флеботропные средства для местного применения – гели, мази, кремы;
• ЛФК;
• физиотерапия.

При недостаточной результативности консервативной терапии, проводится хирургическое лечение, направленное на восстановление нормальной венозной проходимости и удаление нефункционирующих сосудов. В отделении флебологии GMS Hospital применяются микрохирургические технологии, направленные на скорейшее восстановление и хороший косметический результат:

• пластика и резекция вен;
• флебэктомия и минифлебэктомия;
• обходное шунтирование;
• pin -стриппинг, криостриппинг и т.д.;
• методики радиочастотной и лазерной абляции вен в зоне трофических расстройств.

Применяемые нашими специалистами методы малоинвазивной хирургии, позволяют быстро и безопасно устранить дефекты вен, без риска послеоперационных осложнений. Использование микрохирургических техник значительно сокращает время нахождения в стационаре, а реабилитация проходит легко и безболезненно.

Помните, запущенный посттромботический синдром очень плохо и тяжело поддается лечению. Поэтому главное – не упустить время и обратиться к флебологу, как можно раньше. Это поможет избежать развития осложнений и потери трудоспособности, ведь пациентов с запущенной формой болезни, без адекватного лечения, к сожалению, ждет инвалидность.

Какие виды хирургического (классического) лечения варикозной болезни используются сегодня в мире и России

В современной европейской практике используются следующие методики комбинированной флебэктомии, главным отличием которых является конструкция зонда для удаления вены:

1. Флебоэкстракция при помощи зонда Бебкокка. Пожалуй, самый радикальный и надёжный, но и травматичный способ удаления вен.
2. Инвагинационный стриппинг 

• PIN-стриппинг –  самая популярная модификация инвагинационного стриппинга, требует достаточного опыта от оператора, но операционная травма несколько снижается.
• Криостриппинг – высокотехнологичный вариант инвагинационного стриппинга. Заслужил особое доверие медицинской общественности Японии, что привело к масштабному распространению методики в стране восходящего солнца. Несвоевременно появившиеся на авансцене методики эндовазальной термооблитерации, вероятно, стали причиной ни одного инфаркта у медицинских чиновников этой страны. 

К преимуществам хирургического лечения (комбинированной флебэктомии), на этом моменте можно выдержать длительную паузу, сходную с минутой молчания. Но всё же, перечислим нюансы классического хирургического подхода, которые можно отнести к преимуществам. Должны же быть причины, по которым комбинированная флебэктомия остаётся самой массовой в лечении варикозной болезни.

• Для комбинированной флебэктомии необязательны инновационные технологии, дорогостоящее оборудование. Достаточно инструментальных и человеческих ресурсов, имеющихся в большинстве отделений общей и сосудистой хирургии.
• Выраженная операционная травма, серьёзная анестезия, длительный период реабилитации нередко служат хорошим психологическим аргументом в пользу исключительной радикальности данного метода лечения варикозной болезни.
• Использовать методику, привычную для хирургов в государственном секторе, куда проще, чем осваивать что-то новое. Тем более, для использования современных технологий нужно не только покупать дорогостоящее оборудование, но и серьёзно менять логистические схемы работы и подготовки специалистов.

Если говорить откровенно, то у классического оперативного лечения варикозной болезни (комбинированной флебэктомии) не осталось ни единого аргумента в свою защиту, кроме финансового. Последнее утверждение также можно оспорить, так как вытекает оно из значительно заниженной стоимости пребывания госпитализированного пациента в отделении хирургии. Также, никто особо не подсчитывал экономические потери, как самого пациента, так и общества в целом, связанные с длительной реабилитацией, при использовании классической хирургии. Утверждение о большей радикальности комбинированной флебэктомии, относительно инновационных методик сегодня, при прозрачности статистических данных, можно с уверенностью отнести к спекуляциям на данную тему.

Разрезы при флебэктомии — зачем это нужно?

Сегодня хороший хирург уже не гордится большими разрезами. Главный аргумент современного специалиста, это проведённое в минимальные сроки лечение с максимальным клиническим эффектом.

Методы лечения тромбофлебита

Лечение тромбофлебита поверхностных вен

В этом случае специалист может рекомендовать лечение в амбулаторных условиях. В список рекомендаций могут входить препараты:

1. оказывающие противовоспалительное действие (нестероидные противовоспалительные средства например: Нимесил, Ибупрофен, Диклофенак, Найз и пр.);
2. местные средства (компрессы и мази);
3. методы компрессионного воздействия (эластичные бинты или компрессионный трикотаж и пр.);
4. флеботонические средства (Детралекс, Флебодия, Антистакс, Вазокет и пр.).

При тромбофлебите поверхностных вен пациент редко нуждается в госпитализации и, при правильном лечении, а также тщательном соблюдении врачебных рекомендаций обычно быстро наступает облегчение.

При прогрессировании поверхностного тромбофлебита (роста границы тромба) может потребоваться хирургическая профилактика тромбоэмболии (отрыва и миграции тромботических масс в сосуды легких) и распространения тромбоза на систему глубоких вен. Оперативное вмешательство в таком случае выполняется по срочным показаниям и чаще всего заключается в перевязке тромбированной поверхностной вены (большой или малой подкожной вены) в месте её впадения в систему глубоких вен и, при такой возможности, удалении варикозных (тромбированных и нетромбированных) вен.

1. Лекарственная терапия

Инъекции разжижающих кровь препаратов — антикоагулянтов (гепарин или его современные аналоги: клексан, фраксипарин, фрагмин). После терапии гепарином может быть назначен длительный прием таблетированной формы другого разжижающего кровь препарата — варфарина. Лечение антикоагулянтами проводится с целью предотвращения роста тромба и профилактики рецидива венозного тромбоза.

Если доктор назначил вам варфарин, строго следуйте рекомендациям по приему препарата и контролю за свертыванием крови.

Варфарин — сильное лекарственное средство, которое может вызвать ряд опасных побочных эффектов в случае несоблюдения врачебных рекомендаций.

2. Компрессионная терапия

Применение эластичных бинтов и подобора индивидуально компрессионного трикотажа — один из основных инструментов лечебного воздействия, а также профилактики при тромбозе глубоких вен. Проконсультируйтесь у специалиста о возможных, в вашем случае, методах компрессионной терапии.

3. Имплантация кава-фильтра

В некоторых случаях, особенно при наличии противопоказаний к разжижающим кровь препаратам или их неэффективности, приспособление кава-фильтр может быть установлено в главной вене тела пациента (нижней полой) для предотвращения миграции оторвавшихся фрагментов тромбов из вен нижних конечностей в сосуды легких. Кава-фильтр действует как ловушка для оторвавшихся тромбов. Фильтр может быть установлен на определенный период времени (3-4 недели) или постоянно. Эта процедура чаще всего выполняется под местной анестезией и не требует длительного пребывания пациента в стационаре.

4. Хирургическое лечение

Тромбэктомия, венозная ангиопластика и венозное шунтирование.

В некоторых случаях может потребоваться выполнение хирургического вмешательства направленного на удаление тромботических масс крупных венозных стволов (тромбэктомия) в области нижних конечностей, таза или живота. Для лечения длительно существующей закупорки иногда выполняется шунтирование или малотравматичное вмешательство (стентирование) пораженного сегмента магистральной вены.

Объем и характер оперативного вмешательства при тромбозе глубоких вен определяется сосудистым хирургом индивидуально.

5. Тромболизис

Растворение тромботических масс с помощью особых препаратов —тромболитиков (урокиназа, актилизе и пр.). Эта процедура может быть выполнена только на ранних стадиях заболевания и имеет ряд особых противопоказаний.

Симптоматика ПТФБ

• ощущение распирания, боль, тяжесть, покалывание в поражённой ноге; 

• отёки, с течением времени становящиеся фиброзно плотными; 

• ночью — мучительные мышечные судороги; 

• конечность увеличивается в объёме из-за венозного тканевого полнокровия, отёка и лимфостаза; 

• на коже — опоясывающая пигментация, истончение кожного покрова; 

• трофические язвы — на последней стадии заболевания.

Диагностируют ПТФБ на основании анамнеза пациента и ультразвуковой допплерографии вен. Симптомы ПТФБ появляются спустя месяцы и даже годы после того, как человек перенёс острый тромбоз. Клиническая картина ранней стадии — это ощущение распирания, боль, тяжесть в поражённой конечности, которые возникают, когда человек стоит или ходит. Если он ложится, приподнимает ногу (что-либо подкладывает под неё), симптомы угасают. Специфический признак на этой стадии — изматывающие ночные судороги.

По данным клинических исследований, около четверти случаев ПТФБ сопровождается варикозом поверхностных вен; во всех случаях наблюдаются отёки — через несколько месяцев на их фоне развиваются застойные изменения мягких тканей (индуративный целлюлит) ткани уплотняются, кожа и подкожная клетчатка спаиваются, становятся неподвижными, приобретают деревянистую плотность, а граница с неизменёнными тканями выглядит как перетяжка.

Специфический признак развивающейся ПТФБ — кольцевая пигментация нижней трети голени, выше лодыжки. В пигментированной области в большинстве случаев развивается дерматит, возникают мокнущие и сухие экземы, а на последней стадии — трофические язвы.

Течение, скорость развития заболевания у каждого пациента сугубо индивидуальны. В одном случае болезнь имеет длительный период и проявляет себя слабо, не доставляет особого дискомфорта. В другом — быстрый прогресс, трофические расстройства и утрата трудоспособности с выраженным ухудшением качества жизни.

Диагностика и лечение тромбофлебита и тромбоза в «МедикСити»

В клинике «МедикСити» Вам помогут при любых имеющихся у Вас проблемах с сосудами-венами и артериями. Наши специалисты владеют всеми консервативными и хирургическими методиками для лечения сосудистых заболеваний, мы работаем на лучшем в своем классе оборудовании.

1

МРТ в МедикСити

2

УЗИ сосудов в МедикСити

3

Консультация флеболога в МедикСити

«Золотым стандартом» диагностики тромбофлебита являются ультразвуковые методы диагностики (допплерография и дуплексное ангиосканирование вен). При необходимости могут быть назначены МРТ или рентгенография сосудов, а также другие исследования. Программу обследования индивидуально подбирает врач-флеболог во время консультации.

Способ лечения тромбофлебита, в зависимости от состояния пациента, определяет  врач-флеболог. Лечение может быть как консервативным (применяется в большинстве случаев), так и хирургическим.

Консервативное лечение включает в себя особый двигательный режим (с бинтованием пораженной конечности с помощью эластичных бинтов), прием антикоагулянтов, сосудистых препаратов, антибиотиков и др. Обязательный пункт в схеме лечения – компрессионная терапия (причем компрессионное белье должно быть качественным, подобранным индивидуально).

Хирургическое лечение (флебэктомия) позволяет сократить сроки лечения и, как правило, оказывается наиболее результативным. Назначают его не всем и только по данным комплексного обследования.

Поскольку в большинстве случаев тромбофлебит — это следствие запущенного варикоза,  то после операции потребуется комплексное лечение варикозного расширения вен.

Классификация антикоагулянтных препаратов

Низкомолекулярные гепарины

• Бемипарин (Цибор)
• Далтепарин (Фрагмин)
• Надропарин (Фраксипарин)
• Парнапарин (Флюксум)
• Эноксапарин (Клексан, Гемопаксан, Анфибра, Эниксум)

Новые оральные антикоагулянты (НОАК)

• Ривароксабан, анти Xa («Ксарелто», Bayer) •
• Апиксабан, анти Xa («Эликвис», Pfizer & Bristol-Myers) •
• Дабигатран, прямой ингибитор тромбина, («Прадакса», Boehringer Ingelheim)

Антагонисты витамина К  (Варфарин)

Нефракционированный гепарин

Фондапаринукс (Арикстра)

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) или фондпаринукс считаются препаратами выбора при тромбофлебите. Американский колледж врачей-специалистов по заболеваниям грудной клетки  (American College of chest physician) рекомендует проводить антикоагулянтную терапию на протяжении сорока пяти дней.

Только лишь местное лечение тромбофлебита не является адекватным.  Использование НМГ у пациентов с тромбофлебитом препятствуют экстравазации нейтрофилов, что способствуют снижению воспаления. Таким образом, низкомолекулярные гепарины  обладают противовоспалительными действием в дополнение к противотромботическому.

Метаанализ 24 исследований, в которое вошли около 2500 пациентов, показал, что использование низкомолекулярных гепаринов снижает вероятность прогрессирования тромбофлебита примерно на 70%.

Альтернативной схемой лечения рецидивирующего тромбофлебита является применение прямого перорального антикоагулянтного препарата ривароксабана (ксарелто).

В случае распространенного варикотромбофлебита, проксимального расположения верхушки тромба, близости тромба к сафено-феморальному соустью, необходимым является проведение антикоагулянтной терапии. При распространении тромба на глубокие вены или в случае конкурирующего тромбоза глубоких вен минимальная длительность антикоагулянтной терапии составляет 3 месяца

Роль местных противовоспалительных препаратов не вполне очевидна, так как данных в настоящее время не достаточно что бы уверенно говорить о целесообразности их применения. НПВС могут быть полезны для уменьшения боли и воспаления. Гель эссавен, по мнению многих флебологов способствует купированию местных проявлений тромбофлебита.

Экстренные хирургические вмешательства при тромбофлебите могут быть эффективными для предотвращения осложнений. Хирургические вмешательства направлены на то, что бы минимизировать риск распространения тромбов в глубокую венозную систему.  Если выполнена эвакуация тромбов, то, как правило, процесс восстановления, стихания воспалительного процесса протекает быстрее