Антифосфолипидный синдром (афс)

Частота встречаемости основных клинических проявлений АФС

На 13-м международном конгрессе по антифосфолипидным антителам ревматологи особое внимание уделили одной из самых тяжелых клинических форм патологии, связанной с АФА  — катастрофический АФС (КАФС-синдром Ашерсона). (Asherson RA., Cervera R., de Groot PR, et al

Catastrophic antiphospholipid syndrome: inter-national consensus on classification criteria and treatment guidelines. Lupus. 2003, 12, 530-534).Этот симптомокомплекс обусловлен вовлечением в процесс многих органов за короткий промежуток времени. Возникает полиорганная окклюзия мелких сосудов. С точки зрения патофизиологии КАФС – диффузная тромботическая микроваскулопатия. И хотя частота КАФС составляет всего 1% из всех случаев АФС, этот симптомокомплекс представляет собой серьезное, угрожающее жизни состояние, которое в 50% случаев приводит к смерти пациентов. Для улучшения алгоритма более точной и своевременной диагностики КАФС был разработан пошаговый подход.  В этот алгоритм был включен предшествующий анамнез, т.е. наличие клинических симптомов АФС, постоянная серологическая позитивность, число вовлеченных органов, наличие микротромбов по данным биопсии. Подобные патоанатомические изменения возникают и при таких тяжелых состояниях, как тромботическая тромбопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертензия, HELLP-синдром (опасное осложнение в акушерстве, возникающее на сроке 35 недель и приводящее к почечной недостаточности и преэклампсии). Тромботическая микроангиопатия, сопровождающаяся высокой концентрацией АФА в крови, описана при всех выше перечисленных состояниях, что позволило ученым сформулировать концепцию микроангиопатического антифосфолипид ассоциированного синдрома. Факторы, провоцирующие развитие КАФС, представлены в таб.5.

Что такое антифосфолипидный синдром (АФС)

Под диагнозом АФС подразумевают комплекс нарушений, связанных с аутоиммунными реакциями на фосфолипидные структуры, содержащиеся в клеточных мембранах.

Точные причины развития синдрома неизвестны. Транзиторное возрастание уровней антител может отмечаться на фоне инфекционных заболеваний (гепатиты, ВИЧ, мононуклеоз, малярия).

Генетическая предрасположенность отмечается у носителей антигенов HLA DR4, DR7, DRw53, а также у родственников лиц, больных АФС.

Также высокие титры антител к фосфолипидам могут отмечаться на фоне ревматоидных артритов, болезни Шегрена, узелковых периартериитов, тромбоцитопеническх пурпур.

Отмечают и наличие связи АФС с СКВ (системная красная волчанка). Примерно у 5-10% пациентов с первичным антифосфолипидным синдромом в течение 10 лет развивается СКВ. В тоже время, у 3-50% больных СКВ в течение 10 лет развивается АФС.

Патогенез развития антифосфолипидного синдрома

По структуре и степени иммуногенности фосфолипиды разделяют на:

• «нейтральные» — эта группа включает фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин;
• «отрицательно заряженные» — группа кардиолипина, фосфатидилсерина, фосфатидилинозитола.

К основным антителам, которые вступают в патологические реакции с «нейтральными» и «отрицательно заряженными» фосфолипидами, относят:

• волчаночные антикоагулянты;
• антитела к кардиолипину;
• бета2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антифосфолипиды.

При взаимодействии антител с фосфолипидами, входящими с состав клеточных мембран эндотелиальных клеток сосудов, тромбоцитарных клеток, нейтрофилов и т.д., развиваются нарушения гемостаза, проявляющиеся повышенной свертываемостью крови и развитием множественных тромбов.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

К основным признакам антифосфолипидного синдрома относят:

• множественные капиллярные, венозные и артериальные тромбозы (наиболее типичными проявлениями АФС являются рецидивирующие венозные тромбозы, поражающие глубокие вены голени, воротную печеночную вену, вены сетчатки);
• повторные эпизоды ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии);
• синдром Бадда-Киари;
• недостаточность надпочечников;
• ишемические инсульты, транзиторные ишемические атаки;
• поражение ЦНС (рецидивирующие мигренозные приступы, прогрессирующая деменциея, нейросенсорная тугоухость и т.д.);
• поражение сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия, артериальная гипертензия);
• острая почечная недостаточность;
• тромбоз мезентериальных сосудов;
• инфаркт селезенки;
• сетчатое ливедо (ретикулярная асфиксия относится к одному из наиболее показательных симптомов АФС).

У беременных женщин антифосфолипидный синдром приводит к самопроизвольному прерыванию беременности, развитию фетоплацентарной недостаточности, тяжелым гестозам (преэклампсии и эклампсии), внутриутробной гибели плода, преждевременным родам.

Методы лечения

Коррекция проводится медикаментозными путями. Применяются препараты нескольких типов.

• Антикоагулянты. Средства на основе гепарина, также прочие.
• Собственно тромболитики. Короткими курсами, чтобы не спровоцировать обратного эффекта. Варфарин и аналогичные.
• Антиареганты. Аспирин и более современные варианты.

Показана умеренная физическая нагрузка, отказ от курения, спиртного, длительного сидения на одном месте. Задача решается также посредством плазмафереза, если есть необходимость в таковом.

Режим играет не меньшую роль. В первые несколько дней пациент находится в стационаре, возможно продление госпитализации до пары недель. Далее все мероприятия проводятся амбулаторно.

Куда сложнее обстоят дела при беременности. Мать на сохранении и проходит регулярное, систематическое лечение.

Задача терапии не только снять симптомы, но и устранить первопричину аномального состояния. На это направлены основные силы.

Лечение проявлений антифосфолипидного синдром у беременных

Все женщины с неблагополучной предшествующей историей беременности или страдающие аутоиммунными заболеваниями нуждаются в тщательном медицинском контроле. Если во время первого месяца беременности при контроле уровня бета ХГЧ зарегистрирована нормальная динамика его нарастания, то прогноз благоприятен в 80-90 % случаев. Если же рост уровня бета ХГЧ ниже, чем в два раза в течение 2 дней, вероятность неблагоприятного исхода достигает 70-80%. Беременные с задержной внутриутробного развития плода нуждаются в узи контроле каждые 3-4 недели после достижения 18-20 недели беременности.

Лечение антифосфолипидного синдрома направлено на уменьшение тромбообразования. Для этих целей используют препараты, обладающие антикоагулянтными свойствами. Также для лечения используют внутривенное введение специальных антител, которые связывают антитела к фосфолипидам, а также способствуют снижению синтеза аутоантител В-лимфоцитами и выработку лимфокинов Т-лимфоцитами.

Экстрагенитальная патология ( изменения органов, не связанные с половой системой) лечится в зависимости от поражения органа. Например при возникновении гломерулонефрита лечат гломерулонефрит, а при поражении клапанов аорты делают операцию по замене аортального клапана. Если у беременной тяжелая тромбоцитопения и анемия, делают спленэктомию (удаление селезенки).

в акушерстве и гинекологи мы работаем по таким направлениям как:

• Ведение беременности с ранних сроков до родов
• Женская консультация
• TORCH инфекции (торч-инфекции)
• Антифосфолипидный синдром
• Базальная температура
• Беременность
• Ветрянка при беременности
• Планирование беременности
• Лекарства при беременности
• Внематочная беременность
• Восстановление промежности после родов
• Выделения у женщин из влагалища, выделения при беременности
• Выкидыш (самопроизвольный аборт)
• Рецидивирующее невынашивание беременности
• Генитальный герпес во время беременности
• Задержка месячных

• Замершая беременность
• Инфекции мочевыводящих путей у беременных
• Интимная пластика без операции
• Календарь беременности
• Лактация
• Многоводие у беременных
• Овуляция
• Определение пола ребенка
• Отеки при беременности
• Первые признаки беременности: симптомы беременности
• Прерывание беременности
• Пренатальный скрининг (двойной и тройной тест)
• Резус конфликт при беременности
• Тест на беременность
• Токсикоз при беременности
• Узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий

Лечим такие проблемы:

• Аденомиоз
• Андексит
• Бактериальный вагиноз
• Бели
• Боли внизу живота
• Боль при мочеиспускании
• Боли при месячных: если в месячные болит
• Бесплодие
• Бесплодие при метаболическом синдроме: бесплодие у женщин с избыточной массой тела
• Необъясненное бесплодие
• Вагинальное кровотечение
• Вагинит
• Вирус папилломы человека (ВПЧ)
• Восстановление проходимости маточных труб
• Воспаление придатков
• Воспаление шейки матки
• Генитальный герпес
• Гиперплазия эндометрия
• Гарднереллез
• Дисплазия шейки матки
• ИППП
• О схемах лечения ЗППП
• Зуд половых органов
• Кондиломы
• Киста яичника

• Климакс
• Кровь в моче (гематурия)
• Кольпит
• Мастопатия
• Маточное кровотечение
• Месячные (менструация)
• Миома матки
• Микоплазмоз
• Молочница
• Папилломавирус
• Поликистоз яичников
• Полипы
• Противозачаточные средства
• ПМС — предменструальный синдром
• Рак матки
• Рак шейки матки
• Ранний климакс (ранняя менопауза)
• Синдром поликистозных яичников
• Спираль (внутриматочная спираль)
• Трихомониаз
• Уреаплазмоз
• Хламидиоз
• Цервицит
• Цистит
• Частое мочеиспускание
• Эрозия шейки матки
• Эндометрит
• Эндометриоз
• Эндоцервицит

Оперативная гинекология:

• Диагностическая гистероскопия (офисная)
• Хирургическая гистерорезектоскопия
• Диагностическая лапароскопия
• Лапароскопическая пластика маточных труб
• Лапароскопическая миомэктомия
• Лапароскопическое лечение внематочной беременност
• Лапароскопическое лечение эндометриоза
• Лапароскопическое лечение пролапса органов малого таза

• Лапароскопическое удаление кисты яичника
• Лапароскопическое лечение поликистоза яичников (дриллинг)
• Пластика малых половых губ
• Пластика влагалища после родов
• Хирургическое лечение недержания мочи
• Хирургическое лечение бартолинита (киста, абсцесс бартолиниевой железы)

Клинико – диагностические критерии диагностики АФС

Итак, антифосфолипидный синдром – аутоиммунное заболевание, патоморфологической основой которого является тромботическая микроангиопатия, возникающая в результате воздействия на белково-липидные структуры клеточных мембран аутоантител. Среди антител к фосфолипидам наибольшее диагностическое значение имеют антикардиолипиновые β-2ГП1 зависимые антитела. Они вызывают резистентность к природным антикоагулянтам, подавляют систему фибринолиза, дестабилизируют клеточные мембраны эндотелиальных клеток, тромбоцитов, моноцитов, активируя их прокоагулянтное функциональное состояние, сдвигая равновесие в реакциях коагуляционного каскада в сторону тромбообразования. Под воздействием различных провоцирующих факторов (особенно инфекционных) и при наличии генетических маркеров патологии, антифосфолипидные антитела индуцируют развитие тромбозов венозных и/или артериальных, которые составляют основную долю клинических проявлений антифосфолипидного синдрома. Развитие тромбозов опосредовано различными механизмами, многие компоненты которых остаются до конца невыясненными, и представляют существенный интерес для фундаментальной науки, учитывая актуальность и социальную значимость этой медицинской проблемы.  Невынашивание беременности, перинатальная смертность, рецидивирующие инсульты и инфаркты в молодом возрасте заставляют специалистов мирового сообщества искать наиболее совершенные методы диагностики, своевременной профилактики и новые методы лечения, опирающиеся на глубокие знания этиопатогенеза антифосфолипидного синдрома.

Классификация антифосфолипидного синдрома

• Первичный антифосфолипидный синдром.
• Вторичный антифосфолипидный синдром.

Первичный антифосфолипидный синдромВторичный антифосфолипидный синдромтуберкулезэритемастоматитасиндрома Рейноанемиюлимфоцитовнейтрофилов

• Катастрофический антифосфолипидный синдром. При данном варианте течения заболевания в течение короткого промежутка времени (менее 7 часов) образуются тромбозы многих органов, вследствие чего развивается полиорганная недостаточность и клинические проявления, похожие на ДВС-синдром или гемолитикоуремический синдром.
• Первичный антифосфолипидный синдром, при котором нет каких-либо проявлений системной красной волчанки. При данном варианте заболевание протекает без каких-либо иных сопутствующих аутоиммунных, ревматических, онкологических или инфекционных заболеваний.
• Антифосфолипидный синдром у людей с подтвержденным диагнозом системной красной волчанки (вторичный антифосфолипидный синдром). При данном варианте антифосфолипидный синдром сочетается с системной красной волчанкой.
• Антифосфолипидный синдром у людей, страдающих волчаночноподобными симптомами. При данном варианте течения у людей, помимо антифосфолипидного синдрома, имеются проявления красной волчанки, которые, однако, обусловлены не волчанкой, а волчаночным синдромом (временное состояние, при котором у человека имеются симптомы как при системной красной волчанке, но проходящие бесследно после отмены лекарственного средства, вызвавшего их развитие).
• Антифосфолипидный синдром без антифосфолипидных антител в крови. При данном варианте течения АФС у человека в крови не обнаруживаются антитела к кардиолипину и волчаночный антикоагулянт.
• Антифосфолипидный синдром, протекающий по типу других тромбофилий (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитикоуремический синдром, HELLP-синдром, ДВС-синдром, гипопротромбинемический синдром).

1. Серопозитивный АФС2. Серонегативный АФС

• С наличием антител, реагирующих с фосфатидилхолином;
• С наличием антител, реагирующих с фосфатидилэтаноламином;
• С наличием 32-гликопротеин-1-кофакторных зависимых антифосфолипидных антител.

Этиология и патогенез

Антифосфолипидный синдром может быть первичным, не связанным с какой либо предшествующей патологией, но наиболее часто развивается при названных выше заболеваниях, сопровождающихся продукцией антифосфолипидных антител. Существует генетическая предрасположенность к гиперпродукции антител к фосфолипидам, которая связана с носительством антигенов HLA DR7, DQBj, DR4, а также нулевого аллеля Сф. Основным патогенетическим механизмом антифосфолипидного синдрома является влияние антифосфолипидных антител на сосудистые, клеточные и гуморальные компоненты системы коагуляции, что приводит к нарушению равновесия между протромботическими и антитромботическими процессами и развитию тромбозов.

Антифосфолипидные антитела оказывают следующие патогенетические влияния:

• эндотелиальная клетка: снижение синтеза простациклина — простагландина, обладающего антиагрегационным и вазодилатирующим эффектом; нарушение функциональной активности тромбомодулина — белка, содержащегося на поверхности эндотелия, прямо тормозящего прокоагулянтную активность тромбина и ускоряющего активацию протеина С тромбином; снижение активности гепаран-сульфата; индуцирование образования фактора активации тромбоцитов; нарушение фибринолитической активности; снижение высвобождения тканевого активатора плазминогена; увеличение высвобождения ингибитора активатора плазминогена 1; увеличение синтеза фактора Виллебранда, необходимого для нормальной агрегации тромбоцитов и обладающего способностью удлинять период полувыведения фактора VIII;

• тромбоциты: антифосфолипидные антитела взаимодействуют с тромбоцитами, вызывают увеличение продукции тромбоксана Аг, концентрации цитозольного кальция, что ведет к увеличению агрегации тромбоцитов; кроме того, антифосфолипидные антитела связываются с мембраной активированных тромбоцитов, что вызывает более быстрое разрушение их фагоцитирующими мононуклеарами, в результате чего развивается тромбоцитопения;

• гуморальные компоненты коагуляции: снижение активации белка С и уровня свободного белка S — в норме активированный протеин С в присутствии своего кофактора белка S избирательно разрушает факторы Va и VIIIa, что способствует угнетению свертывания крови; ослабление активности гепарина и гепаринопосредованного образования комплекса антитромбин III-гепарин; снижение синтеза и функциональной активности плацентарного антикоагулянта; нарушение функциональной активности естественного антикоагулянта бета2-ГП1.

Описание

Антифосфолипидный синдром (АФС) — это аутоиммунное заболевание преимущественно женщин молодого возраста, характеризуемое рецидивирующими тромбозами, привычным невынашиванием беременности, тромбоцитопенией и стойким наличием антифосфолипидных антител. Диагноз АФС устанавливается на основании соответствия клинических и лабораторных данных диагностическим критериям этого заболевания.Состав профиля:

• Антитела к кардиолипину lgA, lgM, lgG.
• Антитела к b-2 гликопротеину.
• Антинуклеарный фактор на клеточной линии HEp-2 (АНФ).

Клинические признаки АФС
Основу клинических проявлений АФС составляют повторные венозные тромбозы, локализуемые наиболее часто в глубоких венах голеней, что может осложняться тромбоэмболией легочной артерии. Однако тромбозы могут развиваться также в поверхностных венах и в любом другом венозном бассейне. Артериальные тромбозы проявляются гангреной конечностей, инсультами, окклюзией аорты с асептическим некрозом головок бедренной кости, инфарктом миокарда, почек и других внутренних органов. Тромбы могут образоваться на клапанах и в полостях сердца.
Кожные проявления заключаются в язвах на голенях, кровоизлияниях в подногтевом ложе и сетчатым ливедо. Сетчатое ливедо в виде поверхностной синеватой венозной сеточки на голенях и бедрах особенно хорошо выявляется после охлаждения.
Тромбоцитопения при АФС умеренная, редко приводит к осложнениям и не требует самостоятельной терапии. Идиопатическая тромбоцитопения, как и гемолитическая анемия является показанием к назначению лабораторных тестов, направленных на выявление антифосфолипидных антител.АФС при беременности
Взгляды на патогенез акушерской патологии при АФС отличаются. Часть исследователей отмечает излишнее тромбообразование в сосудах плаценты. Существуют данные, что антифосфолипидные антитела способны нарушать плацентацию и синтез ростовых и гормональных факторов клетками хориона. Необъяснимые спонтанные аборты на ранних сроках или внутриутробная гибель плода во 2–3 триметрах могут возникнуть при АФС без или на фоне тяжелой преэклампсии. В то же время, плохо понятны механизмы преэклампсии и эклампсии, связанные с антифосфолипидным синдромом.Лабораторная диагностика АФС
Существует три общепринятых лабораторных теста, позволяющих выявить антитела, характерные для антифосфолипидного сиднома. К ним относят антитела к кардиолипину классов IgG и IgM, и антитела к бета-2 гликопротеину и определение волчаночного антикоагулянта. Выявление волчаночного антикоагулянта (ВАК) является коагулогическим тестом. Назначение антикоагулянтов нередко препятствует обследованию пациентов в отношении ВАК.Вторичный АФС
Обнаружение антител к фосфолипидам и развитие вторичного АФС — сравнительно частое явление у больных системной красной волчанки (СКВ). До 50% больных с волчанкой в стадии обострения имеют повышенное содержание АФА в крови. Высокие титры АФА обнаруживаются у 20% больных СКВ, и их присутствие сопровождается клиническими проявлениями АФС: повышенной частотой тромботических осложнений, а также значительным риском развития неврологических проявлений заболевания, синдрома Рейно и сетчатого ливедо. У больных СКВ, имеющих положительный волчаночный антикоагулянт и антикардиолипиновые антитела, наблюдается большая частота выкидышей, венозных и артериальных тромбозов, тромбоцитопении и анемии, легочной гипертензии и эндокардита Либмана-Сакса, сетчатого ливедо с или без кожных изъязвлений. Высокие титры АФА являются основой включения больного СКВ в группу риска по развитию тромботических осложнений. Высокая частота антифосфолипидных антител при СКВ и других системных заболеваниях обуславливает необходимость комбинированного выявления антинуклеарного фактора и антикардиолипиновых антител для исключения диагноза вторичного антифосфолипидного синдрома. Мы рекомендуем включать выявление АНФ в качестве обязательного серологического теста при обследовании пациентов с предполагаемым АФС. У некоторой части пациентов формирование АФС может предшествовать появлению признаков первичного соединительно-тканного заболевания как СКВ, так и склеродермии, смешанного соединительно-тканного заболевания, ревматоидного артрита.Показания:Подготовка
Кровь рекомендуется сдавать утром, в период с 8 до 12 часов. Взятие крови производится натощак или спустя 4–6 часов после последнего приема пищи. Допускается употребление воды без газа и сахара. Накануне сдачи исследования следует избегать пищевых перегрузок.

Что лежит в основе антифосфолипидного синдрома

Упрощенно говоря, все аутоиммунные процессы можно представить как реакции собственной иммунной системы, направленные против собственных тканей. В физиологических условиях во время внутриутробного развития плода в его иммунной системе протекают процессы, ответственные за возникновение иммунологической толерантности. Иммунологическая толерантность это отсутствие реакций на определенные виды антигенов. В частности, иммунная система человека находится в состоянии толерантности к собественным тканям. Такой механизм необходим для того, чтобы факторы защиты против воздействия внешних инфекционных агентов и чужеродных тканей не вредили бы своему собственному организму. В нормальной иммунной системе функционирует система распознавания «свой-чужой». Все ткани организма человека несут для своей иммунной системы сигнал «свой». Благодаря ему иммунная система не проявляет агрессии к тканям своего организма, однако моментально реагирует на те факторы, которые не несут сигнала «свой». В процессе формирования аутоиммунных реакций происходит аномальная активация факторов защиты от собственных тканей. При этом становится возможной атака иммунной системой тканей своего организма.В настоящее время существует мнение, что склонность к аутоиммунным процессам заложена в наследственной информации и существуют люди, у которых вероятность развития аутоиммунных заболеваний более высока.

При антифосфолипидном синдроме в организме беременной женщины начинают вырабатываться антитела к фрагментам клеток и некоторым органическим соединениям. Эти антитела называются антифосфолипидными антителами или антителами к фосфолипидам. Фосфолипиды это соединения, которые входят в состав клеточных мембран. Повышение уровня антифосфолипидных антител ведет к повреждению клеток, выстилающих сосуды – эндотелиоцитов. Эндотелиоциты вырабатывают простагландины Е2 и тромбоксан. Повреждение эндотелия ведет к нарушению выработки простагландинов и тромбоксана сосудистой стенкой.

Так как фосфолипиды входят в состав стенки тромбоцитов, то появление антител к фосфолипидам ведет к нарушению структуры тромбоцитов и к изменению в их способности к агрегации.

Появление антител к фосфолипидам нарушает регуляцию некоторых иммунных процессов, а также вызывает повреждения структур плаценты.

Различают первичный и вторичный антифосфолипидный синдром. Первичный антифосфолипидный синдром возникает без какой –либо связи с другими заболеваниями. Вторичный антифосфолипидный синдром развивается на фоне уже присутствующих аутоиммунных заболеваний, например при системной красной волчанке.

В чем заключается опасность антифосфолипидного синдрома для беременных

Женщины с антифосфолипидным синдромом имеют более высокую вероятность развития преэклампсии в сроках до 34 недель. У некоторых беременных преэклампсия протекает настолько тяжело, что вызывет необходимость стимулировать преждевременные роды. Антифосфолипидный синдром также может вызывать бесплодие, замершую беременность и преждевременные роды.

Во время беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом может развиться полиорганная недостаточность.

Смерть плода в сроке 20 и более недель гестации может быть связана с этим синдромом. У нелеченных пациенток с антифосфолипидным синдромом смерть плода может наступить приблизительно в 90% случаев. Лечение способно снизить этот процент до 25%.