Эмфизема легких: симптомы, лечение, прогноз

Причины возникновения эмфиземы легких

Эмфизема легких — самое распространенное хроническое неспецифическое заболевание легких, которое характеризуется увеличением воздушных пространств дистальных бронхиол и сопровождается деструктивными изменениями альвеолярных стенок. Причины возникновения эмфиземы легких собраны в две группы:

факторы, нарушающие эластичность и прочность элементов структуры легких

• патологическая микроциркуляция;
• изменение свойств поверхностно-активных веществ;
• врожденный дефицит альфа-1-aнтитрипсина, синтезируемого печенью белка, основная функция которого заключается в ингибировании протеаз биологических жидкостей организма в реакциях апоптоза;
• отравления газообразными веществами (соединения кадмия, окиси азота и пр.);
• вдыхание табачного дыма и частиц пыли, содержащихся в воздухе;

заболевания, сопровождающиеся повышением давления в респираторном отделе легких и растяжением альвеол и альвеолярных ходов

• альвеолит;
• облитерирующий бронхиолит;
• хронический обструктивный бронхит.

Эмфизема легких относится к той категории заболеваний, протекание которых непременно сопровождается болезненными симптомами. К таковым относят:

• одышка и затрудненное дыхание;
• бочкообразная грудная клетка, расширение межреберных промежутков и выбухание надключичных областей;
• при перкуссии прослушивается коробочный звук;
• низкое стояние диафрагмы и снижение ее подвижности.

Диагностика сопровождается проведением рентгенологического обследования легких (при эмфиземе наблюдается повышение прозрачности легочных полей), анализ крови покажет нарушение газового состава.

Симптомы эмфиземы лёгких

Симптомы эмфиземы лёгких выражаются ярким образом и в первую очередь — это одышка. Очень тяжёлая форма одышки может возникнуть при первичной эмфиземе, именно одышка, при отсутствии такого симптома как кашель, говорит о начале развития эмфиземы лёгких.

Человек, болеющий первичной эмфиземой лёгких, в состоянии покоя обладает предельно великим объёмом вентиляции, и при физических нагрузках (даже минимальных) больной испытывает тяжесть. Такому больному придётся интенсивно «пыхтеть» (прикрывать рот при выдохе и надувать щёки) для увеличения внутрибронхиального давления и повышения объёма вентиляции.

При вторичной эмфиземе лёгких протекают серьёзные нарушения в газовом составе крови. Таким же образом при двух видах эмфиземы лёгких уменьшается дыхательная экскурсия, грудная клетка обретает бочкообразную форму. Выбухают надключичные области, возникает перкуторный звук, понижается подвижность диафрагмы и её расположение. На рентгенограмме отчётливо видна увеличенная прозрачность лёгочных полей.

Симптомы и диагностика

Симптоматика становится всё более выраженным по мере прогрессирования болезни. Со временем прогрессирует одышка. Чаще всего она проявляется в возрасте больного от 50 лет. Усиливается она, когда присоединяются респираторные инфекции. Мокрота при кашле слизистая, в небольшом количестве, потому что при эмфиземе не происходит бактериальный воспалительный процесс.

Обычно больной теряет вес, потому что у него активизируется напряженная работа дыхательных мышц. В анамнезе отмечается в большинстве случаев табакокурение, хронические или возобновляющиеся болезни органов дыхания, профессиональные вредности. У нескольких поколений прямых родственников могут отмечаться разные болезни дыхательных органов, что у медиков называется семейной слабостью легких. При буллезной эмфиземе фиксируют рецидивирующие спонтанные пневмотораксы.

Физическое обследование

При осмотре медики отмечают, что грудная клетка  имеет цилиндрическую форму. Ее подвижность при дыхательных движениях ограничены. Вспомогательная мускулатура активно задействована при дыхании. Перкуторный звук над всей поверхностью грудной клетки имеет коробочный оттенок. Нижние границы легких смещены книзу на 1-2 ребра, их подвижность ограничена.

Аускультация выявляет ослабление дыхания, хрипы появляются при сопутствующем хроническом бронхите во время кашлевой пробы, аускультации в положении человека лежа, форсированного выдоха. Тоны сердца лучше выслушиваются в надчревной области.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование обнаруживает, что подвижность диафрагмы ограничена. Фиксируют повышенную воздушность легочных полей. Купол диафрагмы расположен низко и уплощен. В легочных полях мало сосудистых теней. Усиление легочного рисунка можно обнаружить при буллезной эмфиземе. С помощью рентгенографии можно обнаруживать характерное осложнение буллезной формы эмфиземы — спонтанный пневмоторакс.

С помощью компьютерной томографии подтверждают обеднение сосудистого рисунка легочных полей, повышенную воздушность легких. Также метод актуален для определение наличия, места нахождения и размеров булл. В начале болезни можно обнаружить, что размер легких выше нормы. При тяжелом течении болезни уменьшается поверхность легких. Исследование дает врачам возможность неинвазивно определять массу и объем легких.

Исследование ФВД — высокоинформативный диагностический метод при подозрении на эмфизему легких. По кривой «поток-объем» на ранних стадиях выявляют обструкцию дистального отрезка дыхательного дерева. При эмфиземе не может быть обратимой обструкции.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови при эмфиземе легких не покажет воспалительных изменений. Они могут быть, только при наличии у человека вместе с эмфиземой и другого заболевания. Для выраженной эмфиземе типична прогрессирующая гипоксемия, которая приводит к полицитемическому синдрому: в крови возрастает содержание эритроцитов и гемоглобина, увеличивается вязкость крови.

Осложнения

Осложнениями являются развитие и прогрессирование необратимой дыхательной, легочной и сердечной недостаточности. Эмфизема легких может вызвать такое неотложное состояние как спонтанный пневмоторакс, особенно клапанный, при котором нарастает давление внутри груди.

Дифференциальная диагностика

Вторичная эмфизема нуждается в дифференциальной диагностике с первичной и с формами заболевания, которые обусловлены расширением воздушных пространств легких без вовлечения сосудистого русла. Вторичная форма может быть, например, при хроническом обструктивном бронхите или бронхиальной астме.

Первичная эмфизема обнаруживается у пациентов молодого и среднего возраста, часто ее могут найти у 2 и более родственников. Подтверждают диагноз, находя в сыворотке крови низкую концентрацию альфа-антитрипсина. При вторичной эмфиземе могут проявляться симптомы другой болезни, которая затронула нижние дыхательные пути.

Инволютивная форма эмфиземы обусловлена расширением воздушных пространств легких (как и гипертрофическая и инволютивная). При ней не отмечается гипоксия, бронхообструктивный синдром, гиперкапния. При гипертрофической форме, которая известна также как компенсаторная или викарная, объем оставшегося легкого увеличивается, что говорит о процессе компенсации. Острое вздутие легких — обратимая реакции компенсации при аспирации инородного тела с неполной обструкцией бронхов, тяжелом приступе бронхиальной астмы, утоплении, иногда при резких физических перегрузках.

Плевроцентез или торакоцентез

В ходе этих процедур происходит механическое удаление жидкости. Обезболивание производится местной анестезией.

Обычно врач старается перед центезом стабилизировать состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем с помощью симптоматической терапии.

Пациент находится в положении сидя, слегка наклонившись вперед, руки кладет на специальный стол или заводит за голову.
Жидкость откачивается (аспирация жидкости из плевры), вставляются катетеры, через которые еще некоторое время выделяется экссудат. Откачивание жидкости из легких не занимает много времени – около 15 минут.

После этого катетеры изымаются и место прокола опять обрабатывают спиртом. Накладывается стерильная повязка.

Иногда, при необходимости, катетеры оставляют на некоторое время. Проводят контрольную рентгенографию.

Процедура откачивания жидкости должна выполняться исключительно в стерильных условиях. Поэтому откачивание жидкости из легких на дому не проводят.

В зависимости от цели аспирация может быть терапевтической или диагностической.

Процедуру выполняют опытные высококвалифицированные врачи, которые специализируются на лечении различных заболеваний, в том числе и у онкологических больных. После торакоцентеза легкие могут снова расправиться, состояние больного улучшается, возвращается возможность проведения активной терапии по назначению врача.

Наши врачи имеют большой опыт проведения торакоцентеза.

После проведения процедуры у больных восстанавливается дыхательная функция, повышается качество и продолжительность жизни.

Требуется предварительная запись!

Наши врачи высшей квалификационной категории со стажем работы более 20 лет!

и.о. главного врача

Дипломированный врач, и.о. главного врача, председатель лечебной комиссии, реабилитолог

Мокринский Юрий Александрович

Врач специалист

Дипломированный врач, специалист по лечению заболеваний органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Валл Татьяна Евгеньевна

Врач специалист

Врач-специалист, реабилитолог, функциональный диагност, терапевт, кардиолог, пульмонолог, член научного совета.

Телефон: 8 (495) 648-62-44

Препараты от эмфиземы легких

Препараты для лечения эмфиземы бывают ингаляционными – вдыхаемыми, и пероральными, которые нужно просто выпить.

Бронходилататоры помогут раскрыть дыхательные пути и пропустить больше воздуха в легкие. К ним относятся быстродействующие Сальбутамол и Фенотерол, краткодействующий Ипратропия бромид, и препараты длительного действия: Илантерол, Индакатерол, Салметерол, Олодатерол и Формотерол.Гормоны глюкокортикостероиды, такие как Беклометазон, Будесонид, Мометазон, Флутиказон, Флутиказона фуроат и Циклесонид, снимут воспаление и замедлят развитие болезни.Антибиотики и антимикробные средства, такие как Азитромицин, помогут справиться с бактериальными инфекциями, а для предотвращения вирусных лучше сделать прививку.Противовоспалительные препараты, например, Рофлумиласт, снимет воспаление, с которым не справляются гормоны.
Теофиллин поможет раскрыть дыхательные пути и снизит частоту обострений.Кислородная терапия позволит снять нагрузку с легких и избежать дыхательной недостаточности.Ацетилцистеин, содержащийся в АЦЦ или других препаратах, позволит лучше отходить вызывающей кашель мокроте.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

• В соответствии с рекомендациями Европейского респираторного общества эмфизему лёгких рассматривают как деструктивный процесс эластического остова лёгочной ткани.

•  При проксимальной ацинарной эмфиземе бронхиола, представляющая собой проксимальную часть ацинуса, увеличена и целостность её нарушена. Проксимальную ацинарную эмфизему разделяют на центрилобулярную и эмфизему при пневмокониозе шахтёров. Центрилобулярная форма характеризуется изменениями в респираторной бронхиоле проксимальней ацинуса, что создает эффект центрального расположения эмфиземы в дольке лёгкого. Лёгочная ткань дистальнее этого участка обычно интактна. Эта форма эмфиземы преобладает в верхних долях лёгких. При пневмокониозе шахтёров фокальные эмфизематозные участки чередуются с интерстициальным фиброзом лёгких.

•  Панацинарная эмфизема (диффузная, генерализованная, альвеолярная, везикулярная) характеризуется единообразным характером изменений с вовлечением в процесс ацинуса. Первично в процесс вовлекаются альвеолярные ходы и мешочки, между которыми позднее исчезают границы. Панацинарную эмфизему чаще наблюдают в нижних долях лёгких, она сопровождает тяжёлое течение заболевания.

•  При дистальной ацинарной эмфиземе в патологический процесс преимущественно вовлекаются альвеолярные ходы.

•  Иррегулярная (неправильная, неравномерная) эмфизема проявляется многообразием увеличения ацинусов и их деструкцией, сочетается с выраженным рубцовым процессом в лёгочной ткани. Эта форма эмфиземы сопровождает туберкулёз лёгких, саркоидоз, пневмокониозы, гистоплазмоз и эозинофильную гранулёму.

Патоморфология

Эмфизема легких является деструктивным процессом эластического остова легочной ткани, как уже было отмечено выше. При проксимальной ацинарной эмфиземе бронхиола имеет размеры, превышающие норму, а также нарушена ее целостность. Проксимальная ацинарная эмфизема делится условно на центрилобулярную и эмфизему при пневмокониозе шахтеров. При первой форме происходят изменения в респираторной бронхиоле проксимальней ацинуса. Эта форма эмфиземы отмечается в основном в верхних долях легких. При пневмокониозе шахтеров фокальные эмфизематозные участки чередуются с интерстициальным фиброзом легких.

При панацинарной эмфиземе, которая также известна как генерализованная, происходит единообразный характер изменений с вовлечением в процесс ацинуса. Изначально патологический процесс затрагивает альвеолярные ходы и мешочки. Позже между ними пропадают границы. Эта эмфизема локализируется в основном нижних долях легких. Течение болезни тяжелое.

При дистальной ацинарной форме эмфиземы процесс затрагивает альвеолярные ходы. Иррегулярная форма характеризуется многообразием увеличения ацинусов и их разрушением, при этом в легочной ткани выражен рубцовый процесс. Такая форма эмфиземы бывает при таких заболеваниях:

• саркоидоз
• туберкулез легких
• эозинофильная гранулема
• гистоплазмоз
• пневмокониозы

Буллезная эмфизема отмечается формированием эмфизематозных участков легкого размером от 1 сантиметра. Чаще всего заболевание врожденное, проходит со спонтанным пневмотораксом.

Кому грозит эмфизема?

Как мы уже сказали выше, основной фактор риска эмфиземы легких – это курение. Чем выше стаж, тем вероятнее развитие заболевания. Причем речь идет не только о курении табака, но и марихуаны.

Второй фактор риска – проживание в неблагополучных районах с загазованным и загрязненным воздухом (вблизи химических комбинатов, фабрик, заводов, автомагистралей), либо работа на вредных производствах. Особенно опасны для легких соединения тяжелых металлов, кадмия, свинца, а также оксидов азота.

Определенную роль в развитии легочной эмфиземы играет генетика (в частности, врожденная нехватка альфа-1-антитрипсина – протекторного фермента легочной ткани), но на общем фоне это крайне небольшой процент случаев. Основная причина – курение

Клиническая картина

Клинические проявления эмфиземы лёгких сочетаются с симптоматикой хронического бронхита, который наиболее часто предшествует эмфиземе или развивается совместно с лёгочной патологией.

Имеются большие сходства клинической картины эмфиземы лёгких, хронической обструктивной болезни лёгких, бронхиальной астмы.

Первоначальной и основной жалобой эмфиземы лёгких является одышка, её первые признаки выявляются только при выраженной физической нагрузке, на которую больной не обращает внимания. Продолжительное время одышка незаметно прогрессирует и приобретает жизнеугрожающее состояние. Устойчивость к физическим нагрузкам значительно уменьшается, потому как даже в спокойном состоянии резервные возможности остаются незначительными. Наиболее часто дыхание затруднено при выдохе. У больного выявляется характерный короткий, «острый», «хватающий» вдох и продолжительный, иногда прерывистый выдох. Больной делает выдох со сжатыми губами, раздувая щёки.

Выдох со сжатыми губами сопровождается нарастанием внутрибронхиального давления и уменьшения спадения мелких бронхов, в которых отсутствуют хрящевые кольца и нарушены эластичные волокна, что позволяет больному на некоторое время увеличить объём вентиляции.

Кашель непродуктивный или с незначительным количеством трудно отделяющейся мокроты слизистого характера, что чаще является признаком хронического бронхита, чем эмфиземы лёгких.

Постоянная и продолжительная нагруженность респираторных мышц может стать причиной уменьшения веса больного. На первоначальных стадиях заболевания положение больного на животе с опущенной вниз головой и плечевым поясом сопровождается некоторым облегчением состояния.

Дальнейшее прогрессирование эмфиземы отличается усталостью респираторных мышц, а горизонтальное положение приводит к напряжению диафрагмы, что вынуждает больного спать в полусидячем положении. Позже больные вынужденно принимают положение сидя, с упором локтей на колени и наклоном туловища вперёд, что позволяет подключить дополнительные мышцы верхнего плечевого пояса к акту дыхания.

Цвет кожных покровов длительное время практически не изменяется, а цианоз начинает развиваться при далеко зашедшем заболевании.

Грудная клетка приобретает бочкообразный внешний вид. Перкуторно определяется коробочный звук, нижние границы легких смещаются вниз с ограничением их подвижности во время акта дыхания. Размеры относительной сердечной тупости при проведении перкуссии уменьшаются, нередко они определяются с трудом. При аускультации прослушивается ослабленное везикулярное дыхание, так называемое «ватное дыхание».

Отмечается склонность к пониженному артериальному давлению, головокружению, возможны обморочные состояния во время кашля. Пульс слабого наполнения. Тоны сердца резко приглушены, при развитии лёгочной гипертензии выслушивается акцент 2-го тона над лёгочной артерией.

Народные средства

Фото: buitenlevengevoel.nl

Средства народной медицины способны облегчить общее состояние и снизить проявление симптомов, но не стоит забывать, что без помощи квалифицированного специалиста в данной проблеме не обойтись

Многие люди, уделяющие большое внимание рецептам народной медицины, после улучшения самочувствия прекращают принимать лекарственные средства, так как думают, что химические препараты неблагоприятно воздействуют на организм. Этого делать категорически нельзя, потому что народные средства должны использоваться исключительно как дополнение к основному лечению и никак иначе

В первую очередь стоит ознакомиться с правилами выполнения дыхательной гимнастики. Она направлена на максимальное включение диафрагмы в акт дыхания. С техникой гимнастики можно ознакомиться у своего лечащего врача, который даст советы для правильного выполнения.

Также существуют некоторые рецепты настоев, используемые при эмфиземе легких:

1. Возьмите 3 столовых ложки цветков гречихи посевной, залейте 0,5 л кипятка. В течение 2 часов следует настаивать в термосе, после чего настой готов к употреблению. Рекомендуется принимать по 0,5 – 1 стакану теплого настоя 3 раза в день;
2. Возьмите листья мяты, корень девясила, траву чабреца, листья шалфея и эвкалипта. Все перечисленные компоненты необходимо смешать в равных пропорциях. Для приготовления настоя необходимо 1 столовую ложку полученного сбора залить 1 стаканом кипятка, настоять, затем процедить. Принимается данный настой по 0,25 стакана трижды в день после еды;
3. Смешайте в равном соотношении корень алтея, плоды аниса, корень солодки, почки сосны и листья шалфея. Полученный сбор в количестве 1 столовой ложки залейте 1 стаканом кипятка. После настаивая и процеживания настой становится готовым к употреблению. Рекомендуется принимать полученный настой по 0,25 стакана 3 раза в день до еды;
4. Возьмите листья березы и плоды можжевельника. Количество листьев березы должно превалировать в два раза по отношению к плодам можжевельника. Одну столовую ложку готового сбора необходимо залить 1 стаканом кипятка, настоять, процедить. После приготовления настой употребляется по 0,3 стакана 3 раза в день через 1 час после еды.

Длительность курса применения настоев определяется лечащим врачом. Поэтому перед началом применения того или иного рецепта настоя следует проконсультироваться с врачом, который, учитывая общее состояние пациента и сопутствующие заболевания, посоветует использование определенного настоя строго индивидуально для каждого пациента.

Виды эмфизем

По характеру течения:

• Острая. Развивается при приступе бронхиальной астмы, попадании в бронхи инородного предмета, резкой физической нагрузке. Сопровождается перерастяжением альвеол и вздутием легкого. Это обратимое состояние, но требует срочной медицинской помощи.
• Хроническая. Развивается постепенно. На ранней стадии изменения обратимы. Но без лечения болезнь прогрессирует и может привести к инвалидности.  

По происхождению:

• Первичная эмфизема. Самостоятельное заболевание, которое развивается в связи с врожденными особенностями организма. Может диагностироваться даже у младенцев. Быстро прогрессирует и тяжелее поддается лечению.
• Вторичная эмфизема. Болезнь возникает на фоне хронических обструктивных заболеваний легких. Начало часто остается незамеченным, симптомы усиливаются постепенно, приводя к снижению трудоспособности. Без лечения появляются крупные полости, которые могут занимать целую долю легкого.

По распространенности:

• Диффузная форма. Ткань легкого равномерно поражена. Альвеолы разрушаются по всей легочной ткани. При тяжелых формах может потребоваться трансплантация легких.
• Очаговая форма. Изменения возникают вокруг туберкулезных очагов, рубцов, в местах к которым подходит закупоренный бронх. Проявления болезни менее выражены.

По анатомическим особенностям, по отношению к ацинусу:

• Панацинарная эмфизема (везикулярная, гипертрофическая). Повреждены и вздуты все ацинусы в доле легкого или целом легком. Между ними отсутствует здоровая ткань. Соединительная ткань в легком не разрастается. В большинстве случаев признаков воспаления нет, однако есть проявления дыхательной недостаточности. Формируется у больных с тяжелой эмфиземой.
• Центрилобулярная эмфизема. Поражение отдельных альвеол в центральной части ацинуса. Просвет бронхиол и альвеол расширяется, это сопровождается воспалением и выделением слизи. На стенках поврежденных ацинусов развивается фиброзная ткань. Между измененными участками паренхима (ткань) легких остается неповрежденной и выполняет свою функцию.
• Периацинарная (дистальная, перилобулярная, парасептальная) – поражение крайних отделов ацинуса возле плевры. Эта форма развивается при туберкулезе и может привести к пневмотораксу – разрыву пораженного участка легкого.
• Околорубцовая – развивается вокруг рубцов и очагов фиброза в легких. Симптомы болезни обычно выражены незначительно.
• Буллезная (пузырчатая) форма. На месте разрушенных альвеол образуются пузыри, размером от 0,5 до 20 и более см. Они могут располагаться возле плевры или по всей ткани легкого, преимущественно в верхних долях. Буллы могут инфицироваться, сдавливать окружающую ткань или разрываться.
• Интерстициальная (подкожная) – характеризуется появлением под кожей пузырьков воздуха. Альвеолы разрываются, и пузырьки воздуха по лимфатическим и тканевым щелям поднимаются под кожу шеи и головы. Пузырьки могут остаться в легких, при их разрыве возникает спонтанный пневмоторакс.

По причине возникновения:

• Компенсаторная – развивается после удаления одной доли легкого. Когда здоровые участки раздуваются, стремясь занять освободившееся место. Увеличенные альвеолы окружены здоровыми капиллярами, а в бронхах нет воспаления. Дыхательная функция легких при этом не улучшается.
• Старческая – вызвана возрастными изменениями в сосудах легких и разрушением эластичных волокон в стенке альвеол.
• Лобарная – встречается у новорожденных, чаще мальчиков. Ее появление связывают с непроходимостью одного из бронхов.

Лечение эмфиземы легких

Мер специфического лечения данного заболевания на сегодня не существуют. Актуальны терапевтические программы, как и при всех ХОБЛ. Нужно устранить факторы, которые вызвали развитие эмфиземы. Это может быть инфекционный процесс хронического характера в дыхательных путях, действие грязного воздуха, курение и пр.

Медикаментозное лечение включает прием средств для расширения бронхов:

• сальбутамол или фенотерол
• М-холиноблокаторы
• формотерол или салметерол
• комбинация выше названных препаратов
• препараты теофиллина пролонгированного действия

Людям в возрасте лучше назначать м-холиноблокаторы. Теофиллины для них почти никогда не актуальны.

Глюкокортикоиды эффективны при тяжелом течении эмфиземы легких. Назначается преднизолон короткими курсами преднизолона до 20-30 мг внутрь с быстрым снижением дозы и отменой препарата на протяжении 7-12 дней. Необходим контроль эффективности терапии по кривой «поток-объем». Если эффекта не достигают, то ГК больше давать пациенту не нужно. При положительном действии системных ГК лучше всего продолжать применять ингаляционные лекарства. Например, эффективен будесонидом по 400-500 мкг 2 раза в сутки.

Заместительная терапия человеческим альфа-1-антитрипсином может дать нужный эффект, особенно при генетической предрасположенности к рассматриваемому заболеванию. Но в клиническую практику на сегодня не внедрен ни один из препаратов этого ряда.

Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие. Внутрь назначают по 600 мг, прием 1 раз в сутки перед сном.

Хирургическое лечение заключается в уменьшении объема легких. Проводится буллэктомия, лучше всего — торакоскопическая. Делают резекцию периферических участков легких, потому остальные участки декомпрессируются. Функциональное состояние легких улучшается. Медики также пытаются внедрить метод трансплантации легких, в том числе в странах СНГ. При развитии спонтанного пневмоторакса применяют дренирование плевральной полости и аспирация воздуха.

Также в разделе

Когда обращаться к врачу?

Любое ухудшение, которое человек не может снять имеющимися препаратами самостоятельно, требует внимания врача.
Обращаться за помощью нужно при появлению следующих симптомов:

• одышка – более сильная или частая, чем обычно;
• изменение цвета, количества или плотности слизи или мокроты;
• кровь в мокроте;
• усиление кашля или хрипов;
• увеличение веса более чем на 1 килограмм в день или на 2кг+ в неделю;
• отек стоп или лодыжек, которые не проходит после сна, даже если полежать с приподнятыми ногами;
• головные боли или головокружения;
• повышенная температура, особенно если она появляется одновременно с похожими на грипп симптомами;
• необъяснимая сильная слабость;
• дезориентация.