Варианты лечения

Как устроен гемодиализ?

Гемодиализ — сложная медицинская процедура, в большинстве своем проводимая в медицинском учреждении, однако на сегодняшний день существуют и аппараты для домашнего гемодиализа.

Гемодиализ будет невозможным без трех обязательных его составляющих — устройства для подачи крови, непосредственно диализатора, то есть полупроницаемой мембраны, и устройства для подачи и приготовления диализирующего раствора.

Классическая процедура гемодиализа требует следующего:

• оборудование
  • обратный осмос для очистки воды;
  • роликовая насосная станция;
  • гемодиализатор (так называемая «искусственная почка»), временно замещающий функцию почки;
  • кресло/кровать для расположения в них пациентов во время процедуры
  • весы медицинские
• расходные материалы
  • диализатор — функциональная единица гемодиализа, содержащая в своей структуре полупроницаемую мембрану;
  • магистраль/контур крови для проведения крови пациента из кровеносного русла к диализатору и от диализатора в кровеносное русло.
  • 2-просветные перманентные и временные центральные венозные катетеры или иглы для пункции артериовенозной фистулы/артериовенозного сосудистого протеза.
  • ацетатный и бикарбонатный концентрат в подходящей для забора таре;
  • стерильный набор включающий в себя салфетки, тампоны, вспомогательный инструментарий;
  • физиологический раствор (например, 0,9% натрия хлорид) — 1500-2000 мл;
  • асептики и антисептики;
  • шприцы одноразовые;
  • гепарин или низкомолекулярные гепарины;
  • препараты и средства неотложной помощи.

Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.

Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.

Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.

Гемодиализ у детей

Гемодиализ у детей впервые выполнил в 1957 г. Матир (F. М. Mateer) с сотр. Устойчивость детского организма к уремической интоксикации, нарушениям водно-электролитного обмена понижена, поэтому Г. у детей желательно применять в более ранние сроки. При острой почечной недостаточности показанием к Г. является 3—5-дневная анурия, нарастающая азотемия (мочевина 150— 200 мг%, креатинин 10—12 мг%), гиперкалиемия (калий 7 мэкв/л и более) с характерными изменениями на ЭКГ, метаболический декомпенсированный ацидоз, гипергидратация; при хрон, почечной недостаточности — стойкая азотемия (мочевина крови 100—150 мг% , креатинин крови 8— 12 мг%), прогрессирующая анемия, гипертензия, гипергидратация.

Техника соединения с аппаратом «искусственная почка» во многом зависит от веса, возраста и физ. развития ребенка. Так, Г. при весе ребенка более 30 кг проводят по той же методике, что и у взрослых. При весе от 15 до 30 кг удается наложить артерио-венозный шунт на лучевую или заднюю большеберцовую артерии. При весе ребенка менее 15 кг артерио-венозный шунт накладывают на плечевую или бедренную, артерии или проводят катетеризацию нижней или верхней полых вен двумя катетерами.

Проводится Г. у детей, начиная с нескольких месяцев жизни. Чем младше возраст, тем труднее организм ребенка адаптируется к сложным воздействиям Г. Для маленьких детей предлагаются аппараты «Искусственная почка» специальных конструкций с уменьшенной скоростью диализа. Аппарат «Искусственная почка» перед началом Г. в зависимости от емкости диализатора, состояния и возраста ребенка заполняют кровью больного или донора, декстраном, альбумином. Скорость Г. зависит от возраста ребенка. Для маленьких детей продолжительность Г. не более 3—4 час.

При проведении Г. детям, особенно первых двух лет жизни, нередко возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение или резкое повышение АД, нарушения сердечного ритма) и дыхания. Для профилактики их необходим строгий контроль за электролитами крови больного и концентрацией их в диализирующем р-ре. Индивидуальный подбор состава диализирующего р-ра снижает возможность различных осложнений у маленьких детей.

См. также Перитонеальный диализ.

Библиография:

Лопаткин Н. А. и Кучинский И. Н. Лечение острой и хронической почечной недостаточности, М., 1972; Пытель А. Я. и Голигорский С. Д. Острая почечная недостаточность, Кишинев, 1963; Пытель А. Я. и Кучинский И. Н. О лечении острой почечной недостаточности у детей, Педиатрия, № 7, с. 3, 1966; Аbel J. J., Rowntree L. G. a. Turner B. B. The removal of diffusible substances from the circulating blood by means of dialysis, Trans. Ass. Amer. Physic., v. 28, p. 51, 1913; Alwall N. Therapeutic and diagnostic problems in severe renal failure, Lund, 1964; Bresсiа М. J. а. о. Chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula, New Engl. J. Med.,, v. 275, p. 1089, 1966; Dittriсh P. ul a. Hamodialyse und Peritonealdialyse, B., 1969; Praxis der Dialysebehandlung, hrsg. v. H. E. Franz, Stuttgart, 1973; Quinton W. a. o. Possible improvements in the technique of longterm cannulation of blood vessels, Trans. Amer. Soc. artif. intern. Org., v. 7,p. 60,1961.

Показания для гемодиализа

строгие показания:

• количество выделяемой мочи менее 500 мл в сутки (олигоанурия);
• функция почек сохранена на 10-15%, почки очищают менее 200 мл крови в минуту;
• уровень мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
• уровень креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
• уровень калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
• уровень стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
• признаки нарастающего отека мозга, сердца, легких, которые не удается снять лекарственными средствами.

Осложнения

Характер и частота осложнений зависят от многих факторов. Технические причины осложнений наблюдаются нередко, но с помощью приборов наблюдения их удается своевременно заметить и предотвратить. К ним относится прорыв мембраны и утечка крови в диализирующий р-р. В таком случае детектор утечки крови может своевременно подать сигнал тревоги. Воздушная эмболия во время Г.— чрезвычайно редкое осложнение, но тем не менее включение в кровепроводящую систему детектора пузырьков воздуха в крови целесообразно. Гемолиз может возникнуть при перегреве и неправильном приготовлении диализирующего р-ра, поэтому, кроме надежного контроля за температурой, в системах Г. обязательно включение солемера, постоянно контролирующего правильность приготовления диализата.

Клинически осложнения характеризуются разнообразием и часто ограничивают реабилитацию больных. При хрон. Г. сердечно-сосудистая недостаточность наблюдается у 25,3% больных, цереброваскулярные осложнения —у 13,5%, ишемия и инфаркт миокарда — у 5,6% больных. Особое место занимает гепатит. По данным Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ЕД T А), в 1971 г. гепатит отмечался в 47% центров Г., гепатитом заболевали и сотр. этих центров. Возможны кровотечения из жел.-киш. тракта или из шунта, которые иногда могут носить угрожающий характер.

В основе пирогенных реакций лежит попадание патогенных микроорганизмов и пирогенных веществ в кровепроводящую систему искусственной почки, поэтому в многоместных аппаратах периодически должна производиться стерилизация всех каналов, заполняемых диализирующим р-ром. Иногда во время Г. возникает головная боль, судорожные подергивания, спутанность сознания (требующие симптоматической терапии). Эти осложнения обусловлены быстрым снижением содержания мочевины в крови и более медленным — в цереброспинальной жидкости. Вследствие этого создается разница осмотического давления между двумя средами и происходит перемещение воды из плазмы в цереброспинальную жидкость — развивается синдром нарушенного равновесия. Иногда возникает так наз. синдром недостаточного диализа, развивающийся в течение недель и месяцев при недостаточно эффективном лечении больных. Он характеризуется отсутствием аппетита, похуданием, слабостью, кожным зудом, нарастанием анемии, полиневритом, перикардитом. У больных, подвергающихся хрон. Г., нередко наблюдается тромбоз шунта, флебит, нагноение раны, иногда остеодистрофия.

Результаты гемодиализа зависят не только от очищения крови, но и от управляемого извлечения избытка воды путем ультрафильтрации ее через мембрану искусственной почки, поскольку давление крови положительное, а движение диализата происходит при регулируемом отрицательном давлении.

Успехи Г. очевидны, несмотря на возможность возникновения осложнений. Значительно снизилась летальность от острой почечной недостаточности и улучшились результаты лечения острых отравлений. Хрон. Г. наряду с пересадкой почки является методом эффективного лечения терминальной стадии хрон, почечной недостаточности, позволяющим не только улучшить состояние больного, но и вернуть его к общественной жизни и труду. Реабилитация больного может быть достигнута в результате проведения длительных диализов в оптимальных условиях, что возможно лишь в условиях соответствующей организационной системы Г.

Побочные эффекты

Во время диализа пациенты, как правило, не чувствуют боли и дискомфорта. Если процедура сопровождается выраженными неприятными ощущениями, об этом нужно сообщить медработникам.

Возможные побочные эффекты и осложнения:

• Снижение артериального давления (гипотония) встречается довольно часто, так как часть крови поступает в аппарат. Чаще всего этот побочный эффект встречается у пациентов с сахарным диабетом. Лучший способ профилактики — ограничить потребление жидкости в соответствии с рекомендациями врача, чтобы не допускать ее задержки в организме между процедурами.
• Между сеансами гемодиализа может развиваться перегрузка организма жидкостью, которая проявляется в виде одышки, повышенного артериального давления, отеков на ногах.
• Мышечные спазмы — также довольно распространенное явление. Справиться с этим симптомом можно, изменив режим гемодиализа, обеспечив оптимальное потребление жидкости и натрия (соли) в промежутках между процедурами.
• Кожный зуд испытывают многие пациенты с выраженной почечной недостаточностью, и он может усиливаться во время диализа.
• У некоторых пациентов возникают проблемы со сном.
• Анемия (снижение уровня эритроцитов и гемоглобина в крови) может развиваться как симптом почечной недостаточности и/или побочный эффект гемодиализа.
• Повышенная ломкость костей в результате недостатка витамина D.
• Повышенное артериальное давление. Риск повышается, если пациент не соблюдает рекомендации врача и употребляет слишком много жидкости, соли.
• Перикардит — воспаление околосердечной сумки. Развитие этого осложнения говорит о недостаточной эффективности гемодиализа.
• Высокий уровень калия в крови (гиперкалиемия).
• Амилоидоз — состояние, при котором в органах откладывается особое вещество — амилоид. Это приводит к болям, скованности движений, скоплению жидкости в суставах. Риск развития амилоидоза наиболее высок у пациентов, которые находятся на диализе больше 5 лет.
• Кровотечения, инфекции в месте установки катетера.
• Депрессия развивается из-за того, что пациент испытывает постоянный стресс по поводу тяжелого заболевания почек, необходимости в постоянных процедурах.

Несмотря на все эти риски, диализ — в целом безопасный метод лечения. Он помогает продлевать жизнь пациентов с выраженной почечной недостаточностью, которые в противном случае были бы признаны безнадежными и вскоре погибли бы.

Показания

Показания для Г. при острой и хрон, почечной недостаточности определяются клин, течением основного заболевания. Наиболее часто острая почечная недостаточность, требующая Г., развивается при различных видах шока (посттравматического, послеоперационного, анафилактического , посттрансфузионного, бактериального и т. д.); в результате отравлений экзогенными ядами (неорганическими и органическими, ядами животного и растительного происхождения), лекарственными препаратами; при инфекционных заболеваниях, сопровождающихся поражением почек и их сосудов (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз); остром гломерулонефрите, остром пиелонефрите, а иногда и при обтурациях мочевых путей, когда необходима предоперационная подготовка. В случаях острой почечной недостаточности после одного или нескольких Г. обычно наступает восстановление функций почек и выздоровление больного.

Показания к Г. при острой почечной недостаточности определяются как гуморальными нарушениями, так и клин, проявлениями уремии (см.). Наиболее часто Г. применяется при повышении концентрации мочевины плазмы до 300 мг% (остаточный азот ок. 150 мг%). Креатинемия до 15 мг%, повышение калия плазмы более 6,5 мэкв/л и снижение щелочного резерва до 12 мэкв/л также являются показаниями к Г. При гиперкалиемии более 7 мэкв/л Г. должен быть проведен срочно. Психическое возбуждение, сонливость, коматозное состояние, различные нарушения дыхания в результате развития метаболического ацидоза, судороги, парестезии, неукротимая рвота — все это является показанием к Г. даже при сравнительно низком уровне азотемии и малой выраженности гуморальных нарушений

Важно проведение Г. в ранних стадиях развития этих изменений.

Если при острой или хрон, почечной недостаточности Г. является мерой симптоматической терапии, то в случаях острых отравлений Г.— патогенетическое средство, т. к. из организма удаляются яды.

Самым частым показанием является терминальная стадия хрон, почечной недостаточности. При этой стадии обычно наблюдается снижение клубочковой фильтрации до 5 мл/мин, повышение содержания мочевины плазмы до 120—150 мг% , креатинина — до 12—15 мг%.Однако, как и при острой почечной недостаточности, клин, проявления хрон, уремии заставляют применять Г. и при менее выраженных гуморальных нарушениях.

Противопоказания — кровоизлияния в мозг, неостановленное кровотечение, значительно выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, септический эндокардит.

Смежные с гемодиализом процедуры

Гемодиализ применяется для лечения критических состояний, часто почечной недостаточности — острой или хронической, а потому не исключается сочетание данной прцедуры с другими для достижения максимального эффекта.

Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.

Гемофильтрация — это метод очистки крови путем фильтрации через плотные мембраны с высокой пористостью, способные выдерживать более высокое гидростатическое давление, чем при обычном диализе (200-300 мм рт. ст.). Скорость фильтрации крови достигает 50-90 мл/мин, благодаря чему из организма удаляется большое количество жидкости и токсических веществ. Гемофильтрация способна корректировать ряд устойчивых к гемодиализу патологических состояний: стойкую гипергидратацию и артериальную гипертензию, а также уремическую нейропатию, гипертриглицеридемию, гиперфосфатемию, перикардит. Ее применяют преимущественно у больных с почечной недостаточностью с объемным перегрузкой, которым не нужен гемодиализ.

Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.

Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.

В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.

Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:

• инфицирование места катетеризации и перитонит;
• большие потери белка — до 20-25 г в сутки, что требует увеличения его содержания в рационе до 1-1,4 г на 1 кг массы тела в сутки;
• базальные ателектазы легких при введении чрезмерно больших объемов диализата.

Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:

• больным сахарным диабетом,
• больным вирусным гепатитом,
• больным СПИДом,
• лицам пожилого возраста, страдающим сердечной недостаточностью,
• пациентам, которым трудно наложить артериовенозную фистулу (в частности, детям),
• больным тяжелой анемии,
• больным злокачественной артериальной гипертензией.

Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:

• недавно перенесенная абдоминальная операция,
• большое количество оперативных вмешательств в анамнезе,
• наличие спаек, ко- или илеостомы, грыжи,
• инфекции кожи и подкожной клетчатки в области передней брюшной стенки,
• злокачественные новообразования в брюшной полости,
• ожирение III-IV степени,
• заболевания позвоночника, сопровождающиеся болью в пояснице,
• тяжелые заболевания легких с бронхообструктивным синдромом,
• отрицательное отношение больных к такому методу лечения.

Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ. 

Типы

Водная система

Емкости для диализатного раствора в отделении гемодиализа

Обширная система очистки воды абсолютно необходима для гемодиализа. Поскольку пациенты на диализе подвергаются воздействию огромного количества воды, которая смешивается с концентратом диализата для образования диализата, даже следы минеральных примесей или бактериальных эндотоксинов могут проникать в кровь пациента. Поскольку поврежденные почки не могут выполнять предназначенную для них функцию удаления примесей, ионы, попавшие в кровоток через воду, могут накапливаться до опасного уровня, вызывая многочисленные симптомы или смерть . Алюминий, хлорамин , фторид, медь и цинк, а также бактериальные фрагменты и эндотоксины вызывают проблемы в этом отношении.

По этой причине вода, используемая для гемодиализа, перед использованием тщательно очищается. Первоначально его фильтруют и регулируют температуру, а его pH корректируют путем добавления кислоты или основания. В качестве альтернативы можно добавить химические буферы, такие как бикарбонатный и лактатный, для регулирования pH диализата. Оба буфера могут стабилизировать pH раствора на физиологическом уровне без отрицательного воздействия на пациента. Имеются некоторые свидетельства снижения частоты сердечных и кровяных проблем, а также случаев повышенного артериального давления при использовании бикарбоната в качестве буфера pH по сравнению с лактатом. Однако показатели смертности после использования обоих буферов не показывают значимой разницы.

Затем раствор диализата смягчают. Затем вода проходит через резервуар, содержащий активированный уголь, для адсорбции органических загрязнителей. Затем осуществляется первичная очистка путем пропускания воды через мембрану с очень маленькими порами, так называемую мембрану обратного осмоса . Это позволяет воде проходить, но задерживает даже очень мелкие растворенные вещества, такие как электролиты. Окончательное удаление остатков электролитов осуществляется путем пропускания воды через резервуар с ионообменными смолами, которые удаляют любые оставшиеся анионы или катионы и заменяют их ионами гидроксила и водорода, соответственно, оставляя сверхчистую воду.

Даже такой степени очистки воды может быть недостаточно. В последнее время появилась тенденция пропускать эту очищенную воду (после смешивания с диализатным концентратом) через мембрану диализатора. Это обеспечивает еще один уровень защиты за счет удаления примесей, особенно бактериального происхождения, которые могли накопиться в воде после ее прохождения через исходную систему очистки воды.

Когда очищенная вода смешивается с концентратом диализата, ее проводимость увеличивается, поскольку вода, содержащая заряженные ионы, проводит электричество. Во время диализа проводимость диализирующего раствора постоянно контролируется, чтобы гарантировать, что вода и диализатный концентрат смешиваются в надлежащих пропорциях. Как чрезмерно концентрированный диализный раствор, так и чрезмерно разбавленный раствор могут вызвать серьезные клинические проблемы.

Диализатор

Диализатор — это оборудование, которое фактически фильтрует кровь. Почти все используемые сегодня диализаторы изготовлены из полых волокон. Цилиндрический пучок полых волокон, стенки которых состоят из полупроницаемой мембраны, закреплен на каждом конце в заливочном компаунде (что-то вроде клея). Затем эту сборку помещают в прозрачный пластиковый цилиндрический корпус с четырьмя отверстиями. Одно отверстие или отверстие для крови на каждом конце цилиндра сообщается с каждым концом пучка полых волокон. Это образует «кровяной отсек» диализатора. Два других порта прорезаны в боковой части цилиндра. Они сообщаются с пространством вокруг полых волокон, «отсеком для диализата». Кровь прокачивается через порты для крови через этот пучок очень тонких капиллярно- подобных трубок, а диализат прокачивается через пространство, окружающее волокна. При необходимости для перемещения жидкости из крови в отделение диализата применяются градиенты давления.