Коронарография (коронарная ангиография)

Основные методы диагностики:

  • Клинический метод — больше половины информации об атеросклеротическом поражении дает тщательный первичный осмотр пациента, сбор жалоб и анамнеза заболевания.
  • Электрокардиография (ЭКГ) — показывает изменения в сердечной мышце и работе сердца, вызванные атеросклерозом.
  • Суточный мониторинг электрокардиограммы по Холтеру — широко распространенный метод функциональной диагностики, который применяется выявления нарушений ритма сердца и ишемических (атеросклеротических) изменений в сердечной мышце
  • Велоэргометрия — оценивает работу дыхательной и сердечно-сосудистой систем во время физической нагрузки, и, при наличии патологии, способен выявить недостаточную функцию органов, пораженных атеросклерозом
  • Эхокардиография — при помощи ультразвуковых волн оценивается работа всех отделов сердца в режиме реального времени.
  • Дуплексное сканирование артерий — метод наглядной диагностики, позволяющий «увидеть» степень сужения сосудистого русла, оценить размеры и строение атеросклеротической бляшки, ее целостность и измерить скорость нарушенного кровотока в пораженной артерии.
  • Магнитно-резонансная томография-ангиография (МРТ-ангиография) — это один из новейших методов диагностики заболеваний сосудов. Возможно получить изображение сосудов головы и шеи без введения каких-либо контрастных веществ. Отсутствие лучевой нагрузки делает это исследование абсолютно безопасным для человека.
  • Мультиспиральная компьютерная томография-ангиография — позволяет вести скрининговый отбор пациентов для оперативного лечения в амбулаторных условиях благодаря неинвазивности метода, эффективно решать сложные диагностические задачи на основании полученных данных по топографии анатомических областей в режиме трехмерной реконструкции, визуализировать любые сосуды человеческого тела более 2 мм в диаметре.
  • Ангиография — диагностика атеросклеротического поражения практически любого артериального бассейна, с визуализацией степени стеноза, взаимоотношения артерий с окружающими анатомическим структурами, возможные индивидуальные варианты строения артериального русла. Метод относиться к инвазивным (требующим хирургического вмешательства), назначается по строгим показаниям, когда становиться вопрос о возможной операции.

Общие методы лечения сосудов сердца

Для лечения и укрепления сосудов используют комплексные методы, состоящие из корректирования питания и образа жизни, медикаментозной терапии и хирургического вмешательства.

Общие рекомендации:

  • соблюдение диетического питания, с повышенным употреблением свежих овощей, фруктов и ягод, что является полезным для укрепления сердца и сосудов;
  • назначаются легкие гимнастические упражнения для сердца и сосудов в домашних условиях, рекомендуется плавание, бег трусцой и ежедневные прогулки на свежем воздухе;
  • назначаются комплексы витаминов для сосудов головного мозга и сердца с повышенным содержанием ретинола, аскорбиновой кислоты, токоферола и тиамина;
  • применяются капельницы для поддержания сердца и сосудов, питающие и восстанавливающие в минимальные сроки структуру тканей и стенок;
  • используются лекарства для сердца и сосудов, снижающие болезненные ощущения, выводящие холестерин, снижающие АД;
  • новой методикой для улучшения деятельности сердца и сосудов является прослушивание лечебной музыки: американские ученые доказали положительное влияние на сократительную функцию миокарда во время прослушивания классической и инструментальной музыки;
  • хорошие результаты наблюдаются после использования народной медицины: некоторые лекарственные растения оказывают укрепляющее и витаминное действие для сердца и сосудов, наиболее популярными являются отвар боярышника и пустырника.

Стентирование как возможность восстановления проходимости сосудов

Стентирование артерий представляет собой малотравматичное, малоинвазивное эндоваскулярное вмешательство, суть которого состоит в установке стента в суженный участок сосуда. Впервые методика расширения сосудов посредством внедрения специального каркас (стента) была предложена C.Т. Dotter,ом в 1969 году. В 1977 г. с участием A. Gruentzig, R. Myler и Е. Наппа в Сан-Франциско была выполнена первая интраоперационная коронарная баллонная ангиопластика (расширение артерии с помощью специального баллона). Первое стентирование коронарной артерии у человека выполнили J. Puel и соавт. в марте 1986 г. в Тулузе (Франция). В 1993 г. FDA разрешила применение стентов для лечения острых и угрожающих окклюзии коронарных артерий, осложняющих коронарную баллонную ангиопластику; в 1994 г. было получено разрешение на применение стентов для лечения нативных коронарных артерий. Метод стентирования стал активно использовать с целью восстановления проходимости коронарных артерий. Функция стента – препятствовать обратному сужению артерии после того, как бляшку расширят с помощью специальных инструментов. Как правило, перед стентированием выполняется предилатация артерии – расширение артерии специальным баллоном (как подготовка артерии перед стентированием).

Баллонная ангиопластика

Через прокол периферической артерии в устье коронарной артерии устанавливается специальный проводниковый катетер. Через него проводится металлический коронарный проводник (толщиной 0,36 мм). Все этапы его продвижения контролируются рентгеноскопией. По проводнику к зоне сужения подводится баллонный катетер и выполняется предилатация сужения (подготовка артерии к непосредственно стентированию), диаметр и длина баллона зависит от характера поражения сосуда. После предварительной баллонной ангиопластики в артерию заводится стент. Он представляет собой баллонный катетер со смонтированным на нем стенте в сжатом состоянии. Такой стент достаточно упругий и гибкий для того, чтобы подстроиться под состояние сосуда, а также совместим со всеми с тканями и органами человеческого организма. Под рентген-контролем введенный стент раздувается давлением 9-20 атм, надежно имплантируется в суженную зону. После этого баллон сдувается, удаляется. Выполняется контрольная ангиография, при которой контролируется позиционирование стента, его полное раскрытие и отсутствие остаточного сужения. При необходимости баллонным катетером большего давления и размера выполняется повторная ангиопластика (раздувание) области стента. Стент же остается в просвете артерии, от не может сместиться в артерии (поскольку имплантирован большим давлением), он не может быть из артерии извлечен. Для восстановления кровотока в артерии периодически приходится использовать 2 и более стентов (это зависит от протяженности и тяжести поражения).

Стентированию всегда предшествует подготовительный период. Пациент амбулаторно проходит стандартное обследование, включающее в себя в том числе и гастроскопию (для исключения эрозий в ЖКТ). После операции пациент проводит 1-2 суток в профильном отделении. При необходимости (по медицинским показаниям) пациент первые сутки может находится в отделении реанимации. Госпитализация обычно занимает 1-3 дня. После выписки пациент должен наблюдаться у кардиолога клиники, либо кардиолога (терапевта) по месту жительства. При стентировании  пациент должен получать двойную антиагрегантную терапию (препараты ацетилсалициловой кислоты + блокаторы P2Y12 рецепторов к АДФ тромбоцитов) в течение 3-6-12 месяцев (в зависимости от вида стента, плановости оперативного лечения). Это необходимо для того, чтобы в установленных стентах не образовывались тромбы. За рекомендованный промежуток времени происходит полное покрытие ячеек стента собственными клетками организма, после чего риск тромбоза очень низкий.

Как узнать есть ли у меня ИБС?

Симптомы – стенокардия.

Часто первым симптомом ИБС является стенокардия- боль в груди, связанная с недостаточным притоком крови к сердцу. Стенокардия, возникшая впервые, — очень опасна. Она часто в течение 2-3 недель приводит к развитию инфаркта миокарда. Это состояние требует срочных действий. Как отличить стенокардию?

  • Боль чаще всего локализуется за грудиной — по центру грудной клетки.
  • Боль возникает при физической нагрузке и заставляет пациента остановиться или хотя бы замедлить шаг.
  • При остановке боль проходит в течение 3-5 минут.

Если Ваши симптомы похожи на стенокардию- срочно обращайтесь к врачу, до инфаркта миокарда могут оставаться считанные часы.

Если боли возникают в левой половине грудной клетки, если они связаны с дыханием, держатся в течение дня, вероятность стенокардии минимальна. Однако, точно поставить диагноз сможет только врач.

К сожалению, нередко ИБС «дебютирует» инфарктом миокарда, что может привести к необратимым последствиям для сердца.

Как выполняется стентирование в ЦЭЛТ?

  • Безболезненно
    Стентирование проводится без наркоза, т. к. внутри сосудов нет нервных окончаний.
  • Безопасно
    При стентировании мы используем радиальный доступ — введение катетера через лучевую артерию на запястье. Такой доступ позволяет избежать серьезной кровопотери и намного комфортнее для пациента, чем доступ через бедренную артерию. Пациент может вставать практически сразу после исследования, постельный режим не требуется.
  • Эффективно
    При сужении или закупорке сосуда мы проводим балонную ангиопластику и стентирование артерий. В пораженный сосуд вводится специальный баллон, которым расширяют место сужения, а следом за ним имплантируется стент.

Функция

Снабжение сосочковых мышц

В сосочковых мышцах прикрепить митральный клапан (клапан между левым предсердием и левым желудочком ) и трехстворчатый клапан (клапан между правым предсердием и правым желудочком ) к стенке сердца. Если сосочковые мышцы не функционируют должным образом, митральный клапан может протекать во время сокращения левого желудочка. Это заставляет часть крови перемещаться «в обратном направлении», от левого желудочка к левому предсердию, а не вперед к аорте и остальным частям тела. Эта утечка крови в левое предсердие известна как митральная регургитация . Точно так же может происходить утечка крови из правого желудочка через трикуспидальный клапан в правое предсердие, что описывается как трикуспидальная недостаточность или трикуспидальная регургитация.

Переднелатеральная папиллярная мышца чаще получает два кровоснабжения: левую переднюю нисходящую артерию (ПНА) и левую огибающую артерию (LCX). Поэтому он более часто устойчив к коронарной ишемии (недостаточности богатой кислородом крови). С другой стороны, заднемедиальная сосочковая мышца обычно снабжается только ОАП. Это делает заднемедиальную сосочковую мышцу значительно более восприимчивой к ишемии . Клиническое значение этого состоит в том, что инфаркт миокарда с поражением КПК с большей вероятностью вызовет митральную регургитацию.

Изменения диастолы

Во время сокращения миокарда желудочков ( систола ) субэндокардиальные коронарные сосуды (сосуды, которые входят в миокард) сжимаются из-за высокого давления в желудочках. Это сжатие приводит к мгновенному ретроградному кровотоку (т. Е. Кровь течет назад к аорте), что дополнительно препятствует перфузии миокарда во время систолы. Однако эпикардиальные коронарные сосуды (сосуды, которые проходят по внешней поверхности сердца) остаются открытыми. Из-за этого кровоток в субэндокарде прекращается во время сокращения желудочков. В результате большая часть перфузии миокарда происходит во время расслабления сердца ( диастолы ), когда субэндокардиальные коронарные сосуды открыты и находятся под более низким давлением. Поток никогда не достигает нуля в правой коронарной артерии, поскольку давление в правом желудочке меньше диастолического артериального давления.

Изменения потребности в кислороде

Сердце регулирует степень расширения или сужения сосудов коронарных артерий в зависимости от потребности сердца в кислороде. Это способствует затруднению наполнения коронарных артерий. Сжатие осталось прежним. Нарушение доставки кислорода, вызванное уменьшением кровотока перед повышенной потребностью сердца в кислороде, приводит к ишемии тканей , состоянию кислородной недостаточности. Кратковременная ишемия связана с сильной болью в груди, известной как стенокардия . Тяжелая ишемия может привести к смерти сердечной мышцы от гипоксии, например, во время инфаркта миокарда . Хроническая умеренная ишемия вызывает ослабление сердечных сокращений, известное как гибернация миокарда.

В дополнение к метаболизму коронарное кровообращение обладает уникальными фармакологическими характеристиками. Среди них выделяется его реактивность на адренергическую стимуляцию.

Возможности 64 МСКТ в диагностике

64 МСКТ используется в диагностике сердечно-сосудистой системы при :
1. ()
2. Заболеваниях аорты (коарктации, аневризмы, диссекции и т. д.)
3. Поражении периферических артерий (облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, атеросклероз сонных артерий и т. д.)
4. Миокардитах
5. Перикардитах
6. Инфекционных эндокардитах
7. Тромбоэмболии легочной артерии
8. Врожденных аномалиях развития сердечно-сосудистой системы
9. Приобретенных пороках сердца (к примеру, кальциноз аортального клапана с развитием стеноза или недостаточности и т. д.)
10. Аритмиях.

Рис.1. 3-D реконструкция коронарных артерий при МСКТ. Визуализируются ствол ЛКА, ПМЖА, ПКА по всей длине.

I. Коронарные артерии сердца.

Рис.2. МСКТ сердца. Аневризма в области верхушки левого желудочка (стрелка), кальциноз коронарных артерий.
Рис.3. МСКТ сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки при остром инфаркте миокарда (стрелка).
Рис.4. 3-D реконструкция у пациента после АКШ и ЧТКА со стентированием.Рисунок слева: стрелками отмечены аорто — коронарные шунты. Рисунок справа: стеноз проксимального сегмента коронарной артерии и ниже — функционирующий стент.
Рис.5. КАГ (E, F) и МСКТ коронарных артерий( A, B, C, D). Гемодинамически значимый стеноз ПКА (стрелки).

II. Экстра- и интракраниальные сосуды.

Рис.6-7. Диагностированная аневризма артерии при МСКТ интракраниальных артерий (стрелки).
Рис.8. МСКТ 3-D реконструкция сонных артерий. Стеноз левой внутренней сонной артерии (стрелка).

III Дуга аорты, грудная и брюшная аорта.

Рис.9. МСКТ у пациента с коарктацией аорты (А,В) (стрелка). Аортография (С,D). Контроль за эффективностью эндоскопического лечения, последующее наблюдение(E,F).
Рис.10. МСКТ у пациента с коарктацией аорты .
Рис.11. Аномалия развития, двойная дуга аорты (стрелки).
Рис.12. МСКТ у пациента с вазоренальной артериальной гипертензией. Стеноз правой почечной артерии (стрелка).
Рис.13-14. МСКТ 3-D реконструкция брюшной аорты и периферических артерий. Справа: стеноз верхней мезентериальной артерии (стрелка). Слева: окклюзия правой подвздошной артерии (стрелка).

IV. Периферические артерии верхних и нижних конечностей.

Рис.15-16. 3-D реконструкция периферических артерий при МСКТ. Окклюзия левой подколенной артерии (стрелка). Множественные атеросклеротические поражения, правой бедренной и правой подколенной артерии.

V. МСКТ сердца.

Рис.17. Аномалия развития коронарных артерий. ЛКА берет начало от ПКА (стрелка).
Рис.18-19. МСКТ. Артальный клапан (слева), митральный и аортальный клапаны (справа). Норма.
Рис.20-21. Слева — бикуспидальный аортальный клапан (стрелка). Справа-кальцинированный бикуспидальный аортальный клапан (стрелка).
Рис.22-23. Кальциноз аортального клапана (стрелка). Справа протез аортального клапана.
Рис.24. Инфекционный эндокардит. Вегетации на аортальном клапане (стрелка).

1.

Рис.25. МСКТ сердца. Визуализируется увеличенный правый желудочек (стрелка).

2.3.4.

Рис.26. Добавочная правая легочная вена (стрелка) выявленная при МСКТ(A) и трансторакальной ЭХОКГ(B). Общее устье (двойная стрелка) левой легочной вены выявленное при МСКТ (C) и трансторакальной ЭХОКГ (D).
Рис.27. 64-МСКТ устьев легочных вен.
Рис.28. МСКТ сердца, миксома левого предсердия (стрелка)
Рис.29-30. Экссудативный перикардит, выпот (стрелки).

VI. Легочные сосуды.

Рис.31. МСКТ визуализация сердца, легких, легочных вен и артерий.

Топография и рентгеноанатомия сердца

Рис. 109. Проекция отверстий сердца, створчатых и полулунных клапанов на переднюю поверхность грудной клетки.
1 — ostium trunci pulmonalis; 2 — ostium atrioventriculare sinistrum; 3 — apex cordis; 4 — ostium atrioventriculare dextrum; 5 — ostium aortae;

См. в атласе рис. 976 и др.

Сердце с окутывающей его оболочкой — перикардом — расположено в грудной полости в составе органов среднего средостения; две трети сердца располагаются слева от срединной плоскости, а одна треть — справа. С боков и частично спереди большая часть сердца покрыта заключенными в плевральные мешки лёгкими, а значительно меньшая его часть спереди прилежит к грудине и к рёберным хрящам (рис. 109).

Верхняя граница сердца проходит по линии соединяющей верхние края правого и левого третьих рёберных хрящей. Правая граница опускается от уровня верхнего края третьего правого рёберного хряща (на 1-2 см справа от края грудины) вертикально вниз до пятого правого рёберного хряща. Нижнюю границу проводят по линии, которая идет от пятого правого рёберного хряща до верхушки сердца; она проецируется в левом пятом межрёберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница сердца простирается от верхнего края третьего левого ребра, начинаясь на уровне середины расстояния между левым краем грудины и левой среднеключичной линией, и продолжается к верхушке сердца.
Правое и левое предсердно-желудочковые отверстия проецируются на переднюю грудную стенку по косой линии, следующей от грудинного конца третьего левого рёберного хряща к шестому правому рёберному хрящу. Левое предсердно-желудочковое отверстие находится на этой линии на уровне III левого рёберного хряща, правое — над местом прикрепления к грудине IV правого рёберного хряща. Отверстие аорты лежит позади левого края грудины на уровне третьего межрёберного промежутка, отверстие легочного ствола — над местом прикрепления третьего левого рёберного хряща к грудине.


Рис. 110. Рентгенограмма сердца и крупных сосудов грудной полости с обозначением дуг, составляющих контуры сердца и сосудов.

У взрослых людей в зависимости от типа телосложения сердце имеет различную форму. У людей долихоморфного типа телосложения, у которых ось сердца ориентирована вертикально, сердце напоминает висящую каплю («капельное сердце»); у людей брахиморфного типа телосложения, у которых диафрагма расположена относительно высоко, а угол между длинной осью сердца и срединной плоскостью тела близок к прямому, сердце занимает горизонтальное положение (так называемое поперечное сердце). У женщин горизонтальное положение сердца встречается чаще, чем у мужчин. У людей мезоморфного типа телосложения сердце занимает косое положение (упомянутый угол равен 43—48°).

При исследовании рентгеновскими лучами (рис. 110, 111), направленными сзади наперед (передний обзорный снимок), сердце человека представляется в виде интенсивной тени, расположенной между светлыми легочными полями. Эта тень имеет форму неправильного треугольника (основанием обращенного к диафрагме). На тень сердца и его крупных сосудов накладываются также тени органов, расположенных впереди и позади сердца (грудины, органов заднего средостения и грудного отдела позвоночного столба). Контуры тени сердца имеют ряд выпуклостей, называемых дугами.

Рис. 111. Схема проекции камер сердца и крупных сосудов к рис. 110
1 — arcus aortae; 2 — pars descendens aortae; 3 — truncus pulmonalis; 4 — auricula sinistra; 5 — ventriculus sinister; 6 — ventriculus dexter; 7 — atrium dextrum; 8 — pars ascendens aortae.

На правом контуре сердца отчётливо видны сглаженная верхняя дуга, которая в верхнем своем отделе соответствует верхней полой вене, а в нижней её части — выпуклости восходящей части аорты, и нижняя дуга, образованная правым предсердием. Над верхней дугой есть ещё одна небольшая (выпуклость) дуга, сформированная наружным контуром правой плечеголовной вены.

Левый контур сердца образует 4 дуги: 1) нижнюю — самую большую, проходящую по краю левого желудочка, 2) дугу выступающего ушка левого предсердия, 3) дугу легочного ствола и 4) верхнюю дугу, соответствующую дуге аорты и началу её нисходящей части.

В области дуг, образованных левым желудочком и левым ушком, контур сердца имеет вдавление (перехват), называемое талией сердца, отделяющей его от крупных сосудов.

Рис. 112. Схема вариантов расположения сердца, а — косое; б — горизонтальное; в — вертикальное («капельное»).

У взрослого человека сердце в норме может иметь на рентгенограмме 3 разных положения: 1) косое, присущее большинству людей, 2) горизонтальное и 3) вертикальное (капельное сердце) (рис. 112).

Кровяное давление

Немного стоит поговорить и о нём. Ведь давление имеет непосредственное отношение к кровоснабжению сердца. Оно создаётся каждый раз, когда очередная «порция» выбрасывается в аорту и в лёгочную артерию. А происходит это постоянно.

Давление становится выше, когда сердца, выполняя более сильные и частые сокращения, выбрасывает кровь в аорту. А ещё при сужении артериол. Падает давление тогда, когда артерии расширяются. Впрочем, на его величину влияет ещё и количество циркулирующей крови, а также то, насколько она вязкая.

Стоит отметить интересный нюанс. По мере удаления от мышцы давление крови постепенно уменьшается. Минимальные показатели наблюдаются в венах. И разница между высоким давлением (аорта) и низким (лёгочные, полые вены) является фактором, обеспечивающим непрерывный ток крови.

Что касательно показателей? Нормальное давление – это 120 на 70 (допустимо 80) мм рт. ст. Оно стабильно примерно до 40 лет. Затем чем старше становится человек – тем выше его давление. Для людей в возрасте от 50 до 60 нормой является 144/85 мм рт. ст. А для тех, кто старше 80-ти, – 150/80 мм рт. ст.

У отклонений от нормы есть свои названия, и большинству они знакомы. Гипертония – это стойкое повышение давления, наблюдаемое у человека, находящегося в состоянии покоя. А гипотонией называется понижение. Чем бы из двух ни страдал человек, у него всё равно будет в некоторой мере нарушено кровоснабжение органов.

Истории лечения

Случай №1

Алексей, 27 лет. Молодой специалист, выпускник медицинского университета. Жалоб на здоровье не предъявляет. Имеет избыточный вес (ожирение 1 степени). Артериальное давление не контролировал, уровень липидов крови неизвестен. Курит около 10 лет. По просьбе коллег принял участие в одном из медицинских исследований и провел «Пробу с Реактивной Гиперемией». В результате проведенной пробы были выявлены выраженные нарушения функции эндотелия. С учетом полученных данных стал контролировать цифры артериального давления (АД) и с удивлением обнаружил пограничные значения: АД в среднем составляло 130/90 мм рт. ст. В липидном спектре все показатели были в норме кроме незначительно сниженного уровня «хорошего холестерина», он составлял 1,0 ммоль/л. При расспросе выяснилось, что в семье есть склонность к развитию гипертонической болезни, сахарного диабета, а отец перенес инфаркт в возрасте 57 лет. Все это заставило молодого человека очень ответственно подойти к своему будущему. Он бросил курить, начал контролировать свой вес, увеличил физические нагрузки. Через 6 месяцев контрольные тесты показали нормализацию функции эндотелия. Цифры АД, оцененные с помощью суточного холтеровского мониторирования, также были в пределах нормы. Повторное исследование липидного спектра выявило уровень «хорошего холестерина», сохраняющийся умеренно сниженным, что указывало на его наследственный характер. Однако с учетом отсутствия других факторов риска развития атеросклероза, это отклонение является несущественным.

Случай №2

Маргарита, 62 года. 10 лет назад был выявлен значительно повышенный уровень холестерина (более 8,0 ммоль/л). После наступления менопаузы в 52 года стало повышаться артериальное давление. При этом у пациентки не было избыточного веса, и она никогда не курила. Пациентка не стала пускать все на самотек, а своевременно обратилась к кардиологу Клиники ЭКСПЕРТ 4 года назад. Было проведено обследование: ультразвуковой скрининг на атеросклероз, который выявил диффузное утолщение сосудистой стенки сонных артерий (комплекс «интима-медиа»), и единственную атеросклеротическую бляшку высотой 2,5 мм. С учетом последних международных рекомендаций утолщение комплекса «интима-медиа» сосудистой стенки является показанием для назначения медикаментозной терапии для снижения холестерина. Пациентка стала соблюдать строгую диету, с ограничением животных жиров. Были назначены препараты для контроля артериального давления, и начата терапия лекарствами, направленными на снижение уровня холестерина. Пациентка наблюдается в клинике уже 4 года. Повторный ультразвуковой скрининг на атеросклероз не выявляет нарушений сосудистой стенки, а атеросклеротическая бляшка уменьшилась по высоте до 1,8 мм, ее структура стала плотной (такие бляшки не опасны в плане развития осложнений). Цифры артериального давления в нормальных пределах, показатели липидного обмена в норме.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector