Лимфатические узлы молочных желез

Лимфосаркома (ретикулосаркома)

Это гиперпластическая опухоль, происходящая из ретикулярных клеток лимфатических узлов и характеризующаяся агрессивным, инфильтративным ростом.

Первичная лимфосаркома может возникать в любом возрасте, в том числе и у детей. Развивается общая слабость, похудание при нормальной температуре тела. Состояние пациента быстро ухудшается. В гемограмме обнаруживают лимфопению, анемию, увеличенную СОЭ, порой лейкоцитоз. Возможно увеличение определенных групп периферических лимфатических узлов. На начальных стадиях они болезненны, различной плотности, не беспокоят больного. При прогрессировании процесса лимфатические узлы образуют конгломераты, становятся деревянистые-твердыми, инфильтрующегося окружающие ткани, иногда прорастают в кожу, образуя язвы. Частым симптомом является спленомегалия. Туберкулиновые пробы отрицательны, что бывает чрезвычайно редко при первичных формах туберкулеза.

На рентгенограмме видно значительно увеличены внутригрудные лимфатические узлы с одной или двух сторон, с резкими контурами, размер которых быстро увеличивается. На поздних стадиях отмечается изнурительный сухой кашель, одышка, боль в груди. Может развиться синдром сдавления верхней полой вены (одышка, цианоз, расширение подкожных вен грудной клетки, отек шеи, лица). Таких симптомов при туберкулезе не бывает. Процесс часто осложняется плевритом.

Для подтверждения диагноза выполняют биопсию увеличенного периферического лимфатического узла, трансбронхиальную пункцию, цитологическое исследование плеврального экссудата.

Диагностические критерии лимфосаркомы (ретикулосаркомы):

• лимфосаркоматозные элементы прорастают в капсулу лимфатических узлов, проникают в соседние ткани и органы, тем самым вызывая явления компрессии. Поэтому у больных часто отмечаются одышка, приступы сухого кашля, сильная боль в груди, цианоз, отек лица и шеи;
• быстро развивается кахексия;
• температура тела длительное время остается нормальной;
• увеличены периферические лимфатические узлы плотные, безболезненные, образуются крупные конгломераты (отмечается их быстрый рост);
• в анализе крови обнаруживается гипохромная анемия, незначительный лейкоцитоз со сдвигом паличкоядерных нейтрофилов, лимфопения, резко повышенная СОЭ;
• для лимфосаркомы и ретикулосаркомы характерна отрицательная туберкулиновая реакция;
• рентгенологически определяется значительное двустороннее увеличение всех групп внутригрудных лимфатических узлов (аденопатия), которые имеют выраженную четкую бугристость контуров, отсутствие вокруг них перифокального воспаления;
• при цитологическом исследовании пунктата периферических лимфатических узлов оказывается большое количество лимфоидных элементов (до 98%) с большими ядрами;
• рост опухоли быстрый.

Лимфогематогенная диссеминация

Поздние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов развиваются после проведенного курса лечения больных. К ним относятся:

— Прикорневые бронхоэктазы — образуются вследствие склероза корня легкого;

— Отдаленные кровохарканье и легочные кровотечения, которые иногда затрудняют бронхоэктазы;

— Бронхолитиаз (камни бронхов).

Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфоузлов необходимо проводить с патологическими неспецифическими изменениями в корне легкого и средостении. Заболевания, с которыми следует провести дифференциальную диагностику, в значительной степени зависят от возраста больного, что отражено в таблице.

Заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Чаще всего туберкулез внутригрудных лимфатических узлов дифференцируют с неспецифической аденопатией, лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина), лимфолейкозом, лимфосаркомой, саркоидозом, центральным раком легких.

Следует помнить, что поражение внутригрудных лимфатических узлов, как проявление первичного туберкулеза, развивается чаще у детей или подростков. Его основными диагностическими критериями можно считать:

• детский, подростковый возраст, реже — молодые взрослые люди;
• сведения о контакте с больным туберкулезом;
• недавний «вираж» туберкулиновых реакций или гиперергические реакции на туберкулин;
• малосимптомное течение с незначительно выраженными явлениями интоксикации, реже — кашлем; отсутствие признаков сдавления соседних органов;
• нормальные результаты общего анализа крови или небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличенная СОЭ;
• рентгенологически: одно- или двустороннее асимметричное увеличение лимфатических узлов (чаще трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхолегочных), иногда с явлениями периадениту; при поздней диагностике возможные участки обызвествления;
• при бронхоскопии — туберкулезные изменения бронха, лимфобронхиальные свищи;
• выявление микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов, мазках из бронхов.

Типичные КТ проявления вирусной пневмонии (в том числе COVID- 19)

Многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» преимущественно округлой формы, различной протяженности с/без консолидации, локализуются, большей частью, в периферических, кортикальных отделах, мультилобарные. Поражение чаще носит двусторонний характер (в настоящее время описаны только единичные случаи одностороннего поражения).

Очаги поражения легких при COVID-19

К дополнительным признакам относятся:

• утолщение междолькового интерстиция по типу «булыжной мостовой» (англ. «crazy-paving» sign)
• участки консолидации
• перилобулярные уплотнения
• симптом воздушной бронхограммы

Указанные признаки преимущественно определяются на 5–12 сутки заболевания.

Малотипичные для SARS COVID-19 проявления на КТ ОГК:

• уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла» центральной и прикорневой локализации
• единичные солидные узелки
• наличие кавитаций
• плевральный выпот
• лимфоаденопатия
• очаговая диссеминация
• симптом «дерево в почках»
• пневмосклероз/пневмофиброз.

Таблица 2. Объем лимфодиссекции

Поступила 30.11.2004 / Received 30.11.2004

Стадии лимфомы

Лимфома является системным заболеванием. При прогрессировании она может поражать всю лимфатическую систему и даже выходить за ее пределы, распространяясь на внелимфатические органы и ткани.

Если на начальных стадиях при лимфоме средостения имеется поражение только медиастинальных лимфатических узлов, то по мере распространения, в процесс вовлекаются другие группы. В этой связи выделяют 4 стадии заболевания:

• 1 стадия — поражена одна лимфатическая зона, т. е. увеличены только медиастинальные лимфоузлы.
• 2 стадия — имеется поражение лимфоузлов двух зон по одну сторону диафрагмы, например, увеличены медиастинальные лимфоузлы и надключичные.
• 3 стадия — имеются единичные очаги поражения по обе стороны диафрагмы.
• 4 стадия — имеются множественные очаги поражения по обе стороны диафрагмы.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах.

Относительно благоприятный —

а) склероз корня легкого с последующим образованием прикорма новых бронхоэктазов. Патологические изменения в бронхах выявляются только при бронхоскопии

б) образование кальцинатов в корнях легких.

Неблагоприятный— прогрессирование процесса.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут возникать осложнения, которые разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: экссудативный плеврит — частое осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из лимфатических узлов на стенку бронха. Сопровождается появлением тяжелого кашля. Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием специфического эндобронхита. Ателектаз, который может развиваться вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз) или развития специфического эндобронхита (обтурационный ателектаз).

Бронхогенное обсеменение нижних отделов легких, возникающее после перфорации стенки бронха.

Лимфогематогенная диссеминация

Поздние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов развиваются после проведенного курса лечения больных. К ним относятся:

— Прикорневые бронхоэктазы — образуются вследствие склероза корня легкого;

— Отдаленные кровохарканье и легочные кровотечения, которые иногда затрудняют бронхоэктазы;

— Бронхолитиаз (камни бронхов).

Дифференциальную диагностику туберкулеза внутригрудных лимфоузлов необходимо проводить с патологическими неспецифическими изменениями в корне легкого и средостении. Заболевания, с которыми следует провести дифференциальную диагностику, в значительной степени зависят от возраста больного, что отражено в таблице.

Заболевания, с которыми проводят дифференциальную диагностику при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов

Чаще всего туберкулез внутригрудных лимфатических узлов дифференцируют с неспецифической аденопатией, лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина), лимфолейкозом, лимфосаркомой, саркоидозом, центральным раком легких.

Следует помнить, что поражение внутригрудных лимфатических узлов, как проявление первичного туберкулеза, развивается чаще у детей или подростков. Его основными диагностическими критериями можно считать:

• детский, подростковый возраст, реже — молодые взрослые люди;
• сведения о контакте с больным туберкулезом;
• недавний «вираж» туберкулиновых реакций или гиперергические реакции на туберкулин;
• малосимптомное течение с незначительно выраженными явлениями интоксикации, реже — кашлем; отсутствие признаков сдавления соседних органов;
• нормальные результаты общего анализа крови или небольшой лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, увеличенная СОЭ;
• рентгенологически: одно- или двустороннее асимметричное увеличение лимфатических узлов (чаще трахеобронхиальных, бифуркационных, бронхолегочных), иногда с явлениями периадениту; при поздней диагностике возможные участки обызвествления;
• при бронхоскопии — туберкулезные изменения бронха, лимфобронхиальные свищи;
• выявление микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов, мазках из бронхов.

Группы лимфоузлов средостения

№1. Верхние (наивысшие) лимфоузлы верхнего средостения. Лимфоузлы, локализующиеся в области от верхушки легкого до уровня пересечения левой плечеголовной вены и средней линии трахеи, включая срез, содержащий уровень пересечения.

№2. Паратрахеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, краниально к дуге непарной вены; центр узла локализуется между претрахеальной и ретротра-хельной линиями, исключая срез, содержащий пересечение левой плечеголовной вены, средней трахеальной линии и дуги непарной вены.

№3а. Передние медиастинальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, с центром, находящимся кпереди от линии, проходящей от верхней полой вены до передней стенки восходящей части аорты.

№3. Претрахеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, проксимально к правой главной легочной артерии, центр узла локализуется кпереди от пара-трахеальной линии или кзади от линии передней стенки верхней полой вены и справа от левой границы аорты. Лимфоузлы, локализующиеся выше дуги аорты и слева от левой подключичной артерии и левой общей сонной артерии, классифицируют как №6, если эти узлы прилегают к группе №6.

№3р. Ретротрахеальныелимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее группы №1, проксимально к килю трахеи; центр узла локализуется кзади от ретротрахеальной линии, исключая узлы на срезе, содержащем главные бронхи с двух сторон.

№4. Трахеобронхиальные лимфоузлы. Лимфоузлы, расположенные каудальнее непарной вены, включая уровень, содержащий непарную вену. Центр узла локализуется между паратрахе-альной и ретротрахеальной линиями. Лимфоузлы локализуются справа от левой границы аорты и соприкасаются с трахеей слева от дуги непарной вены. (Центр узла локализуется слева от группы №4, однако узлы, четко отграниченные от трахеи, классифицируют как №5.)

№5. Субаортальные лимфоузлы. Лимфоузлы между дугой аорты и левой легочной артерией. Центр узла локализуется слева от левой границы аорты и кзади от задней стенки восходящей части аорты.

№6. Парааортальные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся слева от восходящей части аорты и дуги аорты. Центр группы располагается кзади от передней стенки восходящей части аорты. В области, где видна задняя стенка восходящей аорты, лимфоузлы локализуются кпереди от задней стенки восходящей аорты.

№7. Бифуркационные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся под килем трахеи. Центр узла располагается кзади от передней стенки линии главных бронхов. Лимфоузлы, прилегающие к медиастинальной поверхности главных бронхов с двух сторон или промежуточному бронху, и узлы, не локализующиеся под килем, классифицируют как №10.

№8. Параэзофагеальные лимфоузлы. Лимфоузлы, локализующиеся каудально по отношению к килю (на срезах, содержащих главные бронхи с двух сторон по отдельности), прилегающие к пищеводу, но не прилегающие к бронхам.

№9. Лимфоузлы легочной связки. Лимфоузлы, расположенные каудальнее нижних легочных вен.

Если определение номера группы лимфоузла средостения на КТ вызывает затруднение, регистрируют меньший номер. Границу между левой и правой сторонами определяют следующим образом: №1 — средняя линия трахеи; №3а — центральная линия переднего средостения; №3 и №8 — центральная линия пищевода. Группу лимфоузлов, расположенную близко к левой стороне левой легочной артерии, регистрируют как №10. Группы №1-9 относятся к лимфоузлам N2, №10-14 — к лимфоузлам N1 (табл. 1). Контралатеральные лимфоузлы, лимфоузлы лестничной мышцы и надключичные лимфоузлы относятся к лимфоузлам N3.

В качестве стандартной хирургической операции выполняют лимфодиссекцию в объеме ND2а ^В1а-2а), в случае запущенного рака выполняют лимфодиссекцию ND2b (ND^-2b) (табл. 1-2).

Ц. НарукеЦентральный госпиталь Сайсейкай, Токио, Япония

Как поражаются лимфоузлы при распространении в них опухолевого процесса?

Все удаленные лимфоузлы, сколько бы их не было в клетчатке, обязательно исследуются под микроскопом, при наличии клеток рака в них выполняются дополнительные исследования, в том числе ИГХ.

Распространение рака протекает, как предполагают, поэтапно: от нескольких клеток до массивных поражений, от подмышечных лимфоузлов в подключичные и далее в надключичные. Степени поражения также идут от минимальной до максимально 3-й:

• При морфологическом исследовании обнаруживают всё патологическое, даже клеточные скопления в долю миллиметра — микроинвазию. В гистологическом заключении будет указано рN1miс, то есть клеточный комплекс имеет размер от 0,2 мм до 2 миллиметров, а литера «р» — сокращение от патоморфология;
• Когда в лимфоузле нет опухоли — патоморфолог обозначит состояние как «рN0», если рядом стоит (I-), то значит выполнялась гистология и ИГХ, без иммуногистохимии — рN0 (I+);
• Следующий уровень распространения рака по лимфосистеме — градация рN1, свидетельствующая о метастатическом поражении размером больше 2 миллиметров, причём должно быть не более трёх ЛУ в подмышке;
• Вариант поражения рN2 обозначает группу от 4 до 9 метастатических ЛУ в подмышечной зоне или опухоль во внутригрудном лимфоузле;
• Завершающая градация рN3 предполагает вариации от десятка метастатических подмышечных, или поражение раком подключичных, или вовлечение надключичных ЛУ.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах.

Относительно благоприятный —

а) склероз корня легкого с последующим образованием прикорма новых бронхоэктазов. Патологические изменения в бронхах выявляются только при бронхоскопии

б) образование кальцинатов в корнях легких.

Неблагоприятный— прогрессирование процесса.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут возникать осложнения, которые разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: экссудативный плеврит — частое осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из лимфатических узлов на стенку бронха. Сопровождается появлением тяжелого кашля. Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием специфического эндобронхита. Ателектаз, который может развиваться вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз) или развития специфического эндобронхита (обтурационный ателектаз).

Бронхогенное обсеменение нижних отделов легких, возникающее после перфорации стенки бронха.

Прогноз

Благоприятный — полное рассасывание специфических изменений в лимфатических узлах.

Относительно благоприятный —

а) склероз корня легкого с последующим образованием прикорма новых бронхоэктазов. Патологические изменения в бронхах выявляются только при бронхоскопии

б) образование кальцинатов в корнях легких.

Неблагоприятный— прогрессирование процесса.

При туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов могут возникать осложнения, которые разделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: экссудативный плеврит — частое осложнение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Туберкулез бронха возникает вследствие распространения процесса из лимфатических узлов на стенку бронха. Сопровождается появлением тяжелого кашля. Микроперфорация стенки бронха с последующим развитием специфического эндобронхита. Ателектаз, который может развиваться вследствие сдавления бронха пораженным лимфатическим узлом (компрессионный ателектаз) или развития специфического эндобронхита (обтурационный ателектаз).

Бронхогенное обсеменение нижних отделов легких, возникающее после перфорации стенки бронха.

Лимфома и беременность

При лимфомах рекомендуется применять надежные методы контрацепции как во время лечения, так и в течение 2 лет после его окончания. Если заболевание диагностируется во время беременности, тактика определяется индивидуально с учетом состояния пациентки и ее диагноза.

Если речь идет об индолентных (медленно текущих формах) лимфомах, рекомендуют регулярное наблюдение и к лечению приступают только после прогрессирования патологии. В других случаях лечение начинают немедленно, поскольку затягивание сроков может привести к распространению болезни и усугублению состояния больной.

Если беременность диагностирована в 1 триместре, рекомендуют прерывание. На остальных сроках проводят химиотерапию, которую подбирают с учетом возможности проникновения препаратов через плацентарный барьер. За 2-3 недели до предполагаемых родов терапию отменяют, чтобы восстановился костный мозг и показатели крови. Это необходимо для уменьшения осложнений при родах (кровотечения). Тактика родоразрешения определяется акушерской ситуацией.

При постановке диагноза лимфома в 3 триместре беременности, может быть два варианта развития событий:

• Тактика аналогичная 2 триместру беременности.
• Если срок гестации уже большой (32-33 недели), а пациентка категорически отказывается от химиотерапии на фоне беременности, можно рекомендовать досрочное родоразрешение с началом химиотерапии через 2-3 недели после родов.

Риски развития врожденных пороков развития и осложнений родов аналогичны общепопуляционным.

Симптомы опухолей средостения

В 40% случаев люди с опухолями в средостении не испытывают симптомов. В первую очередь это касается доброкачественных новообразований. Они становятся симптомными, когда достигают больших размеров и начинают сдавливать соседние органы, а до этого их обычно выявляют случайно во время рентгенографии грудной клетки по другому поводу. При злокачественных новообразованиях симптоматика выражена более ярко и нарастает быстрее. Проявления зависят от размеров, расположения опухоли, ее прорастания в окружающие ткани, наличия метастазов. Некоторые новообразования выделяют вещества, которые попадают в кровоток и влияют на работу других органов, вызывают паранеопластический синдром.

Симптомы неспецифичны: они встречаются при различных заболеваниях, и по ним невозможно точно сказать, имеется ли у пациента опухоль средостения. Диагноз можно установить только по результатам обследования. Возможные клинические проявления: боль в груди, одышка, кашель, нарушение глотания, повышение температуры тела, озноб, потливость по ночам, охриплость голоса, потеря веса без видимой причины, свистящее шумное дыхание (стридор), увеличение подкожных лимфатических узлов.

У некоторых пациентов встречаются симптомы, связанные со сдавлением большой опухолью нервных структур и крупных кровеносных сосудов:

• Синдром верхней полой вены — состояние, при котором нарушается отток крови от верхней части тела. Проявляется в виде головных болей и головокружений, отека шеи, лица, рук, покраснения (эритема) или синюшности (цианоз) кожи, покраснения белков глаз, набухания вен на шее, нарушения зрения. Если отток венозной крови нарушается очень сильно, возникает одышка, затруднения во время глотания, охриплость голоса. Может скапливаться жидкость в плевральной полости.
• Синдром Горнера развивается в результате сдавления нервов, которые соединяют головной мозг с глазами «обходным» путем, опускаясь в спинной мозг, а затем снова поднимаясь к голове. При этом на стороне поражения происходит опущение века, сужается зрачок и возникает сухость кожи в результате нарушения потоотделения. Аналогичная симптоматика развивается при некоторых злокачественных опухолях легкого.
• Парез гортани и диафрагмы в результате сдавления иннервирующих их нервов.

Опухоли средостения могут достигать гигантских размеров, вплоть до того, что занимают половину грудной клетки. При этом состояние больного сильно ухудшается. Большие новообразования способны приводить к деформации грудной клетки.

Опухоли вилочковой железы способны приводить к ряду эндокринных нарушений: синдрому Иценко-Кушинга (у 25–30% пациентов), синдрому Итона-Ламберта, гипертрофической остеоартропатии, эктопической продукции антидиуретического гормона. Известны случаи карциноидного синдрома, когда возникает выраженная синюшность кожи, приступы удушья, диарея. В редких случаях первыми симптомами опухолей тимуса становятся признаки метастазов в костях, коже, лимфатических узлах.

Патогенез туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов

Эта форма первичного туберкулеза возникает вследствие попадания МБТ в лимфатические узлы гематогенным или лимфогенным путем, они размножаются и вызывают специфические изменения.

Патоморфология. Различают инфильтративную, опухолевидную и малую формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (по данным рентгенологического обследования). Но инфильтративную форму не всегда легко дифференцировать с опухолевидной, поэтому предложено различать гиперпластические, казеозную и индуративную формы в зависимости от морфологических изменений в пораженных лимфатических узлах. При этом инфильтративной форме соответствует гиперпластическая, опухолевидной — казеозная.

При инфильтративной форме возникает гиперплазия лимфоидной ткани и эпителиоидные бугорки. Сам лимфатический узел увеличен незначительно, преобладает перинодулярное воспаление, т.е. воспалительный процесс выходит за пределы лимфатического узла и распространяется по периферии в легочную ткань.

При опухолевидной форме внутригрудные лимфатические узлы увеличиваются до значительных размеров (до 5 см). Лимфоидная ткань замещается казеозом, но воспалительный процесс не выходит за пределы капсулы. Индуративная форма характеризуется разрастанием фиброзной ткани с остатками казеозных очагов в лимфатических узлах. Тяжелой является опухолевидная (казеозная) форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов.

Симптомы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов обусловлены характером туберкулезного воспаления, локализации поражения — то есть какие группы внутригрудных лимфатических узлов поражаются, объемом поражения — сколько групп лимфатических узлов поражены.

По классификации В. А. Сукенникова с дополнениями Энгеля выделяют следующие группы внутригрудных лимфатических узлов:

• паратрахеальные,
• трахеобронхиальные,
• бронхопульмональные,
• бифуркационные,
• парааортальные.