Что такое миофасциальный болевой синдром

Что такое миофасциальный релизинг?

Слово «миофасциальный» обозначает воздействие на мышцы и фасции. Последние представляют собой оболочки из соединительной ткани, которые встречаются в организме буквально на каждом шагу: они покрывают внутренние органы, сосуды, формируют футляры для мышц.Фасции помогают свободно скользить мышечным волокнам, расположенным между ними сосудисто-нервным пучкам, передают движения мышц на кости и суставы, обеспечивают правильное положение внутренних органов. Там, где есть спазм мышц — есть и напряжение фасций.Термин «релизинг» происходит от английского слова release — дословно «освобождение», «избавление». Чаще всего его переводят как «расслабление».

Таким образом, миофасциальный релизинг — это методика, которая помогает расслабить напряженные мышцы и фасции, тем самым избавить пациента от многих неприятных симптомов, восстановить нормальный кровоток, иннервацию, улучшить работу тканей.

Этиология и патогенез миофасциального синдрома

Миофасциальный болевой синдром – это патологическое состояние, при котором происходит формирование плотных и болезненных участков в мышцах и прилегающих фасциях. Такие зоны именуют «триггерными точками». Впервые этот термин предложил Дж. Трэвэл в середине 20 века.

В норме волокна скелетных мышц сокращаются и расслабляются. Но в силу ряда факторов в мышцах могут формироваться участки спазма мышечных волокон, когда они сокращаются, но не расслабляются. Если своевременно не оказать лечебного воздействия на этот процесс, то данная триггерная зона может постепенно расширяться, вовлекая в процесс все новые участки мышечной ткани.

Рис. 1. Образование триггерных точек в мышцах.

При пальпации этой зоны пациенты отмечают резкую болезненность как в точке надавливания пальцем, так и в отдаленных участках (отраженная боль).

Поскольку мускулатура покрывает весь скелет человека, триггерные точки могут локализоваться в любом месте. Но чаще всего врачи отмечают их появление в мышцах поясницы, а также в грушевидной, ягодичной и трапециевидной мышцах.

Рис. 2. Наиболее частая локализация триггерных точек в мышцах.

Причины и факторы риска, способствующие развитию миофасциального болевого синдрома:

1. Физическое перенапряжение. Избыточная нагрузка вызывает мышечный спазм. Если после этого следует период отдыха и восстановления, то клеточный обмен успевает восполнить дефицит энергии и питательных веществ в мышце, ее волокна расслабляются и триггерная точка не формируется. Если период отдыха короткий, то на фоне недостаточного восстановления зона спазмированных мышечных волокон расширяется.
2. Травмы: ушибы, растяжения, а также переохлаждение. Повреждение мышечных волокон приводит к воспалению и перераспределению нагрузки на оставшиеся участки мышц, которые могут не выдержать привычной нагрузки – появятся симптомы миофасциального синдрома.
3. Ортопедические заболевания: плоскостопие, сколиоз, укорочение конечности и т.д. Механизм тот же: перераспределение нагрузки с одних мышц на другие, что ведет к избыточному перенапряжению.
4. Нарушение осанки при работе за столом, малоподвижный образ жизни. В этом случае механизм развития миофасциального синдрома обусловлен нагрузкой на нетренированные мышцы, которые под воздействием напряжения избыточно сокращаются.
5. Эмоциональные стрессы также вызывают спастическое напряжение мышц и образование в них болезненных участков.

Лечение

Медикаментозная терапия

Лечение миофасциального синдрома проводят разные специалисты: невролог, мануальный терапевт, альголог (врач по болям). И также в комплексной терапии участвует массажист, инструктор по ЛФК, рефлексотерапевт, физиотерапевт. Их действия направлены на устранение боли, деактивацию болевых точек. Если МФС вызван другими заболеваниями, то проводиться лечение основной патологии.

Если миофацит сопровождается сильной болью, то пациенту проводят лечебные блокады

При остром миофасците применяются следующие лекарственные средства:

• НПВС: Кетопрофен, Диклофенак, Ибупрофен, Нимесил и т. д. Помогают купировать болевую реакцию и воспаление.
• Миорелаксанты: Баклофен, Толперизон, Мидокалм. Расслабляют спазмированную мускулатуру, ослабляют боль, улучшают кровоснабжение поврежденного участка.
• Блокада триггерных точек с применением кортикостероидов, НПВС, анестетиков. Позволяют справиться с интенсивным болевым синдромом.
• Антидепрессанты: Валериана, Новопассит, Флуоксетин, Амитриптилин. Эти препараты назначают пациентам, которые давно страдают от миофасцита. Они помогают нормализовать психоэмоциональное состояние, обладают обезболивающим действием.

Кроме того, рекомендуется принимать витамины группы В и магний для улучшения питания поврежденных тканей. А наружные препараты в форме мазей, гелей помогут ослабить боль, воспаление.

Во время медикаментозного лечения пациент должен избегать физических нагрузок, стрессов, желательно отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь), правильно питаться.

Немедикаментозное лечение

Медикаментозная терапия дополняется другими немедикаментозными методиками, которые помогут достигнуть стойкой ремиссии и предупредить осложнения МФС:

• Рефлекостерапия (иглоукалывание). Во время процедуры специалист прокалывает болевую точку стерильной иглой, что позволяет расслабить мышечные волокна, улучшить местное кровообращение.
• Классический массаж стимулирует обменные процессы на пораженном участке, устраняет спазм, укрепляет мышцы, увеличивает подвижность.
• Мануальная терапия. Релаксация мышц достигается с помощью постизометрической релаксации и миофасциального релизинга. Первая методика заключается в плавном растягивании мышечных волокон в одном направлении. Проводиться процедура в разных позициях (сидя, лежа на спине, боку и т. д.). При смене позы создается противодействие мышц, увеличивается амплитуда растяжения и расслабления. При миофасциальном релизинге специалист растягивает и сдавливает зоны с триггерными точками, чтобы вернуть им нормальное физиологическое состояние.
• Лечебная гимнастика выполняется на стадии ремиссии. Специальные упражнения помогают укрепить разные мышечные группы, повысить их выносливость. Комплекс для каждого пациента составляет инструктор. Кроме того, рекомендуется посещать бассейн.
• Физиотерапевтические процедуры: ультразвуковая терапия, электростимуляция, магнитотерапия, электрофорез, криообезболивание и т. д. Эти процедуры помогают ослабить боль, воспаление, улучшить местный кровоток, обменные процессы.

И также больной должен следить за осанкой, рационально организовать спальное, рабочее место, соблюдать умеренную физическую активность.

Этапы развития заболевания

Развитие заболевания, его течение, как правило, проходит через три этапа:

• Вследствие ряда причин, появляются активные болевые точки. Мышцы начинают непроизвольно сокращаться. Возникает сильнейшая боль, которая появляется и исчезает бессистемно.
• На втором этапе боль возникает только в момент воздействия на пораженную мышцу. Когда мускулатура находится в состоянии покоя, активность триггеров отсутствует.
• Двигаться становится невообразимо трудно, т.к. болезнь приобретает характер хронической. Пораженный участок может болеть во время воздействия на него, а может находится в спокойном состоянии. Нельзя понять, когда возможно возникновение новых спазмов.

Как формируется боль в теле?

Подготавливаемся к выполнению МФР

Специалисты выполняют миофасциальный релизинг мануально, и, как правило, это стоит довольно дорого. Но некоторые виды МФР можно выполнить самому с помощью специальных приспособлений: мячиков, валиков, массажеров. Существует много разных техник миофасциального релиза. Мы разберем самую универсальную: от болей в спине, для восстановления кровоснабжения и расслабления ее напряженных участков. Это будет полезно каждому, потому что, как мы уже написали, наши спины перегружены больше всего. Для упражнения понадобится сдвоенный массажный мяч диаметром около 8 см. Вместо него можно взять два теннисных мячика, положить их горизонтально в носок плотно друг к другу и завязать его концы. Это нужно сделать, чтобы их можно было положить под спину так, чтобы мячики находились по обеим сторонам позвоночника, а пространство между ними приходилось на позвоночный столб. Наденьте удобную, плотно прилегающую одежду, чтобы она не комкалась, не тянулась во время практики. Если есть возможность, постелите на пол коврик для йоги или туристический коврик, или выберите такой участок, чтобы от пола не шел холод, а вам было тепло и комфортно.

Выполняем МФР на спине

• Лягте на спину, положите сдвоенный мячик под позвоночник на уровне выше талии, там, где начинаются ребра.
• Выполните глубокий вдох, а на выдохе перенесите вес тела на мячик, который расположен слева от позвоночника, почувствуйте, как он глубоко погружается в ткани. На следующем выдохе перенесите вес на правый мячик, погрузите в него все прилегающие к позвоночному столбу ткани. Таким образом выполните пять плавных покачиваний из стороны в сторону.
• Прокатите мячики на 5-10 сантиметров вверх, повторите то же самое. Так, постепенно продвигаясь вверх, выполняйте по 5 погружений тканей в мячики с каждой стороны от позвоночника, пока не упретесь в нижний угол лопаток.
• Поставьте мячики под нижний край лопаток и вытяните руки вверх. Потянитесь кончиками пальцев к потолку. Теперь к переносу веса добавляем движение рук: когда погружаемся в правый мячик, то левая рука тянется кончиками пальцев к потолку, а правое плечо и лопатка плотно прижимаются к полу, и наоборот. Работаем так же по центру лопаток, и в верхней части.

Важно знать, что миофасциальный релиз имеет свои противопоказания:

• любые воспалительные процессы
• грипп, простуда
• повышенная температура
• физические повреждения на коже того региона тела, на который приходится самомассаж
• есть тромбы
• выпирающие вены, варикоз того участка, на который собираетесь воздействовать.

Текст: Юлия Долженкова.

УВТ при миофасциальном синдроме в сравнении с лечением ультразвуком: обзор научной литературы

Высогорцева О.Н. провела сравнительное исследование эффективности УВТ и ультразвука в лечении миофасциального синдрома .

Для исследования были отобраны 56 пациентов, которых распределили по 2 группам:

1. Основная группа в количестве 32 больных получала лечение УВТ на аппарате BTL-600 – от 5 до 8 процедур с периодичностью 1 сеанс в 3 дня. Волновод направлялся на триггерную точку и на окружающую ее область.
2. Контрольная группа – 24 пациента. Им была назначена терапия ультразвуком с использованием индометациновой мази. Курс – 10 процедур.

Пациенты из обеих групп получали также комплекс традиционных методов лечения: НПВС, анальгетики и ЛФК.

Результаты лечения. Болевой синдром по шкале ВАШ уменьшился в основной группе с 7,32 баллов до 1,13 балла, в контрольной – с 7,54 до 4,43 балла. При этом в группе УВТ боль значительно уменьшилась или полностью купировалась уже после 3 процедуры, а в контрольной группе – только к концу лечения.

Степень ограничения движений снизилась в основной группе с 23,62 до 5,68 балла, в контрольной –  с 22,57 до 10,73 балла.

Спустя год наблюдения рецидив болей возник у 22% пациентов из основной группы и у 80% больных из контрольной.

На основании своего исследования автор сделала вывод о высокой эффективности методики УВТ в лечении миофасциального синдрома в сравнении с ультразвуковой терапией. При этом эффект сохраняется и в отдаленной перспективе.

Диагностика

1. История заболевания, жалобы пациента (длительность болевого синдрома, интенсивность болей, характер болей, связь с движением или другими провоцирующими факторами.
2. Оценка неврологического статуса. Состояние мышц наличие участков спазма или болевых точек (триггеров), подвижность сегментов позвоночника, движения, вызывающие усиление болей.
3. Рентгенография позвоночника (при исследовании шейного отдела возможно проведение с функциональными пробами. Рентгенография позволяет обнаружить выраженные дегенеративные изменения (в костной ткани).
4. МРТ и КТ. Эти исследования необходимы для визуализации дегенеративных изменений в мягких тканях (грыжа диска, протрузия наличие компрессии невральных структур)
5. ЭМГ – исследование позволяет определить степень нарушения проводимости по нервам и мышцам.

Диагностика и лечение миофасциального болевого синдрома

Как рассказал Андрей Бородич, миофасциальный болевой синдром не представляет опасности для жизни, но может выматывать физически, отражаться на психоэмоциональном состоянии человека. 

Лечение заболевания заключается в применении физиотерапии (ударно-волновая терапия, стимуляции, лазеротерапия, синусоидальные модульные токи). Неплохо себя зарекомендовала иглорефлексотерапия. Эффективна в отношении миофасциального болевого синдрома мануальная терапия (с помощью специальных техник врачи воздействуют непосредственно на триггерные точки). Чтобы миофасциальный болевой синдром больше не развился, специалист советует быть активными. Причем каждый день. 

Андрей Бородич «Между «посидеть» и «пройтись» выбор лучше сделать в пользу движения. Следите за своей осанкой, не сутультесь. Каждый день выполняйте хотя бы небольшой комплекс упражнений. Кстати, упражнения, которые заставляют работать еще и глубокие мышцы (например, упражнения на фитболе), – отличный способ избежать миофасциального болевого синдрома».  Кроме того, в течение дня необходимо соблюдать питьевой режим.  

Как это работает?

Считается, что использование IASTM эффективно в
отношении фасциальных ограничений и рубцовой ткани. Эргономичный дизайн этих инструментов
дает возможность находить ограничения и обрабатывать пораженный участок с
соответствующим давлением.

ИММТ сопровождается возникновением «контролируемого микроповреждения» пораженной структуры с последующей местной воспалительной реакцией. Это инициирует реабсорбцию неадекватного количества фиброза или избыточной рубцовой ткани и способствует запуску каскада восстановительных процессов, приводящих к ремоделированию пораженных тканей. Адгезии в мягких тканях, которые могут возникнуть в результате хирургического вмешательства, иммобилизации, многократного растяжения или других механизмов, разрушаются, позволяя произойти полному функциональному восстановлению.

1 Причины

Острая перегрузка мышц

Обычно боль в спине возникает после подъема тяжестей, наклонов, длительного пребывания в неудобном положении, неосторожного движения или травмы. У людей с нарушением осанки, различными формами искривления позвоночника, а также ведущих малоподвижный образ жизни может развиваться хроническая мышечная перегрузка. Нарушение обменных процессов, результатом, которого является лишний вес, анемия, гормональный сбой, пониженный гемоглобин, авитаминоз, нехватка кальция, натрия и железа

Обмен веществ может нарушаться из-за воздействия токсинов: при вирусных и бактериальных инфекциях или при регулярном курении, употреблении алкоголя, наркотиков. Токсины могут серьезно нарушить трофику мышечной ткани, что приводит к развитию миофасциальному синдрому

Нарушение обменных процессов, результатом, которого является лишний вес, анемия, гормональный сбой, пониженный гемоглобин, авитаминоз, нехватка кальция, натрия и железа. Обмен веществ может нарушаться из-за воздействия токсинов: при вирусных и бактериальных инфекциях или при регулярном курении, употреблении алкоголя, наркотиков. Токсины могут серьезно нарушить трофику мышечной ткани, что приводит к развитию миофасциальному синдрому.

Переохлаждение может вызвать развитие фибромиалгии. Мышцы занимаются выработкой тепла в организме и сильное переохлаждение, перегружает их вызывая сильный болевой синдром.

Эмоциональное нарушение. Особенно в условиях большого города стресс, является одной из ведущих причин развития миофасциального синдрома. Шумная обстановка, искусственное освещение, хронические недосыпания все это постепенно угнетает симпатическую систему, что приводит к мышечному перенапряжению.

Виды патологии

Цервикокраниалгии подразделяют на ряд видов, которые отличаются друг от друга своей следующей симптоматикой:

• Вертеброгенный тип, сопровождающийся сильнейшим головокружением в сочетании с возникновением в глазах темных точек, тошнотой и мигренью. На фоне этого причиной, как правило, служит плохое кровообращение в районе шейного отдела.
• Хронический тип является гипертензивным синдромом, при котором наблюдают характерную давящую и распирающую боль.
• Синдром, сопровождающийся ущемлением позвоночных нервов. При этом голова у человека болит лишь с одной стороны, и обладает четко выраженным характером.

Диагностика

Пальпация является золотым стандартом в определении
наличия зоны напряжения в мышцах. Это включает в себя обучение и выработку
точных навыков специалистов, чтобы идентифицировать эти зоны напряжения.

Пальпация зон напряжения требует точного знания
анатомии мышц, направления специфических мышечных волокон и функции мышц.

Пальпация мышц должна соответствовать нескольким основным критериям и подтверждающим наблюдениям для выявления наличия триггерных точек.

Основные критерии

• Зона напряжения (где мышцы доступны).
• Наличие места болезненности в зоне напряжения.
• Воспроизведение симптомов при пальпации.
• Возникновение боли при растяжении мышцы (ограничение амплитуды движений).

Подтверждающие наблюдения

• Визуальная или тактильная реакция на местное
  подергивание.
• Пациент говорит о болевом ощущении при нажатии в зоне
  напряжения.
• СЭА подтверждена электромиографией.

В течение последних лет надежность пальпации является
предметом научных дискуссий. В недавних исследованиях наблюдалось улучшение
методологического качества, но основная проблема заключается в отсутствии
слепой оценки. Это проблема, которую трудно решить, потому что надежность
пальпации зависит от уровня компетентности специалиста.

Недавние исследования показали интересные результаты с
использованием магнитно-резонансной эластографии. Техника включает в себя
введение циклических волн в мышцу, а затем использование фазово-контрастной
визуализации для выявления искажений ткани. Скорость волн определяется по
графическим изображениям. Поперечные волны распространяются быстрее в более
жестких тканях. И тогда зону напряжения можно отличить от окружающих нормальных
мышц.

Другой недавний метод, используемый для подтверждения
расширения участков МФТТ, — соноэластография в сочетании с доплеровской
визуализацией.

Он использует клиническую ультразвуковую систему
визуализации с линейным разрешением 12-5 МГц, связанную с внешним источником
вибрации (ручной вибромассажер), работающим циклами приблизительно 92 Гц.
Допплеровская визуализация используется для идентификации окружающих
кровотоков.

Ballyns и др. показали, что соноэластография может
быть полезным инструментом для классификации МФТТ по областям. Большие области
соответствуют активным триггерным точкам, а меньшие — латентным триггерным
точкам.

Отмечается, что этот метод требует предварительного ручного пальпирования триггерных точек.

Патофизиология

Первоначальное изменение мышц, связанное с миофасциальной болью, похоже, приводит к дальнейшему развитию зоны напряжения, которая, в свою очередь, является двигательной аномалией. Для объяснения этой моторной аномалии было выдвинуто несколько механизмов, наиболее приемлемым из которых является «Интегрированная гипотеза», впервые разработанная Simmons, а затем расширенная Gerwin.

Интегрированная гипотеза Simmons – это шестизвенная цепь, которая начинается с ненормального выделения ацетилхолина. Это вызывает увеличение напряжения мышечных волокон (образование зоны напряжения). Считается, что зона напряжения снижает кровоток, что приводит к локальной гипоксии. Снижение содержания кислорода нарушает митохондриальный энергетический метаболизм, снижая АТФ, и приводит к дистрессу тканей и выделению сенсибилизирующих веществ. Эти сенсибилизирующие вещества приводят к боли при активации ноцицепторов, а также приводят к вегетативной модуляции, которая затем усиливает первый шаг: аномальное высвобождение ацетилхолина.

Gerwin расширил эту гипотезу, добавив более конкретные детали. Он заявил, что активность симпатической нервной системы увеличивает высвобождение ацетилхолина и что локальная гипоперфузия, вызванная сокращением мышц (тугой ободок), приводит к мышечной ишемии или гипоксии, приводящей, в свою очередь, к снижению pH («закислению» среды).

Длительная ишемия также приводит к повреждению мышц, что способствует выделению калия, брадикининов, цитокинов, АТФ и вещества Р, которые могут стимулировать ноцицепторы в мышцах. Конечным результатом является болезненность и боль, наблюдаемые в МФТТ.

Деполяризация ноцицептивных нейронов вызывает высвобождение пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP).

CGRP ингибирует ацетилхолинэстеразу, повышает чувствительность рецепторов ацетилхолина и высвобождение ацетилхолина, что приводит к СЭА.

В недавних исследованиях Shah и соавт. подтвердили присутствие этих веществ с использованием методов микродиализа в триггерных точках. Повышение уровня вещества Р, протонов (Н+), CGRP, брадикинина, серотонина, норэпинэфрина, TNF (фактор некроза опухоли), интерлейкинов и цитокинов было обнаружено в активных триггерных точках по сравнению с нормальными мышечными или даже латентными триггерными точками. pH активной области триггерной точки уменьшался до 4 (нормальное значение – 7,4), вызывая мышечную боль и болезненность, а также снижение активности ацетилхолинэстеразы, что приводило к длительным сокращениям мышц.

Факторы хронизации

В некоторых случаях могут существовать «факторы хронизации», которые оказывают прямое влияние на миофасциальную боль. Эти факторы могут хронизировать боль и болезненность, играя важную роль в широком распространении патологической симптоматики с помощью центральных сенсибилизирующих механизмов.

Другие факторы хронизации

• Инфекционные заболевания.
• Паразитарные заболевания (например, болезнь Лайма).
• Ревматическая полимиалгия.
• Использование препаратов из класса статинов.

В некоторых случаях коррекция выявленного фактора хронизации могут привести к полному устранению боли и могут быть единственным терапевтическим подходом, необходимым для облегчения симптомов пациента.

Эпидемиология/Этиология

Согласно Boyajian-O’ Neill L.A. и соавт. существует два вида синдрома грушевидной мышцы – первичный и вторичный.

Первичный СГМ

Первичный СГМ имеет анатомическую причину, вариации которой могут быть представлены разделенной грушевидной мышцей, разделенным седалищным нервом или аномальным путем седалищного нерва. Среди пациентов с СГМ меньше 15% случаев обусловлены первичными причинами. В настоящее время не существует принятых значений распространенности аномалии и мало доказательств в поддержку того, приводит ли аномалия седалищного нерва к появлению СГМ или других типов ишиаса. Эти наблюдения предполагают, что грушевидная мышца и аномалии седалищного нерва могут быть не настолько значимыми для формирования патофизиологии СГМ, как это считалось раньше.

Вторичный СГМ

Вторичный СГМ возникает в результате отягчающего фактора, включая макро- или микротравму, эффект длительного накопления ишемии и существования локальной ишемии.

• СГМ наиболее часто (50% всех случаев) возникает из-за макротравмы ягодиц, что ведет к воспалению мягких тканей, мышечному спазму или комбинации этих факторов, что в итоге приводит к сдавлению нерва.
• Мышечные спазмы грушевидной мышцы чаще всего вызваны прямой травмой, послеоперационным повреждением, патологиями или чрезмерной нагрузкой на поясничный отдел и/или крестцово-подвздошный сустав.
• СГМ также может быть вызван укорочением мышц из-за измененной биомеханики нижней конечности и пояснично-крестцового отдела. Это может привести к сдавливанию или раздражению седалищного нерва. Когда существует дисфункция грушевидной мышцы, это может вызвать различные симптомы в зоне иннервации седалищного нерва, включая боль в ягодичной области и/или по задней поверхности бедра, голени и латеральной поверхности стопы. Микротравма может появиться из-за чрезмерного использования грушевидной мышцы, например, ходьба или бег на дальние расстояния или прямая компрессия.

Этиология СГМ

Другие причинные факторы – это анатомические вариации строения седалищного
нерва, анатомические изменения или гипертрофия грушевидной мышцы, повторяющиеся
травмы, крестцово-подвздошный артрит и эндопротезирование тазобедренного
сустава. Палец Мортона также может предрасположить к развитию СГМ.

В наибольшей степени возникновению СГМ подвержены лыжники, водители,
теннисисты и байкеры, передвигающиеся на дальние расстояния.

Tonley JC придерживался другого мнения относительно причин СГМ. Он пишет: «Грушевидная мышца может функционировать в удлиненном положении или при высоких эксцентрических нагрузках во время функциональных занятий, вторичных по отношению к слабым мышцам-агонистам. Например, если бедро чрезмерно отведено и ротировано вовнутрь во время выполнения упражнений с весом, большая часть эксцентрической нагрузки может быть перенесена на грушевидную мышцу из-за слабости большой ягодичной мышцы и/или средней ягодичной мышцы. Постоянная нагрузка на грушевидную мышцу из-за чрезмерного удлинения и эксцентрической работы может привести к сдавливанию или раздражению седалищного нерва».