Сердечная недостаточность

Неотложные мероприятия

• Предоставить больному полусидячее положение с опущенными ногами (ортопноэ)
• Обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через носовой катетер. Этот катетер смазывают глицерином и вводят через носовой ход на глубину 10-12 см (расстояние от крыла носа до ушной раковины), фиксируя пластырем к коже. Запрещено применять вазелин, который при наличии кислорода может загореться!
• Следует отметить, что при подаче кислорода 6-7 л / мин. его концентрация в полости носогорла составит 35-40%. При поверхностном введении катетера (частая ошибка) содержание кислорода в дыхательной смеси уменьшается, а подсыхание слизистой носа вызывает неприятные ощущения у больных.
• Наложить больному руки и ноги венозные жгуты (для уменьшения притока крови к сердцу). При таких мероприятиях в его конечностях депонируется до 1-1,5 л крови.
• Оценить состояние сердечной деятельности и диуреза. Медицинская сестра, не дожидаясь указания врача, должна присоединить больному кардиомонитор, измерить артериальное давление и частоту пульса, осуществить катетеризацию мочевого пузыря.
• Катетеризовать вену. Всю медикаментозную и, особенно, инфузионную терапию следует проводить под контролем центрального венозного давления.
• Применить пеногасители. Для этого используют раствор антифомсилан или этилового спирта (40-96 °), через который пропускают кислород.

Медикаментозная терапия

Назначают сердечные гликозиды, которые улучшают сократительную способность миокарда:

• р-р строфантина (0,05%);
• р-р коргликона (0,06%);
• р-р дигоксина (0,025%).

Для улучшения коронарного кровотока больному дают нитроглицерин: по таблетке (0,0005г) под язык с интервалом 10-20 мин. Раствор морфина (1% — 1 мл) уменьшает возбудимость дыхательного центра, одышку, действует успокаивающе, снижает давление в малом круге кровообращения. Иногда целесообразно ввести таламонал (1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 1-2 мл 0,25% раствора дроперидола), который, кроме того, имеет и сосудорасширяющее действие.

При наличии высокого артериального давления (сист. АД > 150 мм рт.ст.) применяют ганглиоблокаторы:

• пентамин (1 мл 5% раствора, растворив в 100-150 мл изотонического раствора натрия хлорида, вводят капельно);
• арфонад (250 мг, растворяют и вводят аналогично) под контролем артериального давления, не допуская его снижения более трети.

Эти препараты уменьшают приток крови к правой половины сердца.

Осмотические диуретики (маннитол, мочевина) противопоказаны, поскольку они вызывают увеличение объема циркулирующей крови, ухудшая работу сердца.

В терминальном состоянии больного с острой сердечной недостаточностью следует заинтубировать и проводить искусственную вентиляцию легких с высоким содержанием кислорода в дыхательной смеси и положительным давлением на выдохе (около 5 см рт. ст.).

Острая правожелудочковая недостаточность — неспособность правого желудочка перекачать кровь из большого круга кровообращения в малый вследствие его слабости или наличии препятствия для тока крови. Она возникает при эмболиях легочной артерии, инфаркте миокарда правого желудочка, чрезмерной инфузионно-трансфузионной терапии (особенно, при переливаниях цитратной крови) у больных с сердечной недостаточностью, при заболеваниях легких (бронхиальная астма, эмфизема, пневмосклероз), в результате чего возрастает нагрузка на правый желудочек.

У больных наблюдают выраженный акроцианоз, тахикардию, удушье, вздутие и пульсацию подкожных вен, особенно на шее. Возникают отеки на нижних конечностях. Печень увеличивается, появляется асцит. Резко повышается центральное венозное давление (достигает показателей 200-250 мм рт. ст.), которое, однако, не сопровождается отеком легких.

Интенсивная терапия — патогенетическая. При необходимости проведения инфузионной терапии следует ограничить объем и скорость переливаний. При переливаниях крови, консервированной раствором цитрата, для предупреждения гипокальциемии следует на каждые 500 мл консервированной крови вводить 10 мл 10% раствора кальция глюконата.

При наличии бронхоспазма — вводить бронхолитики. Лишнюю жидкость из организма удаляют, применяя мочегонные (р-н фуросемида). Метаболический ацидоз корректируют 4% раствором натрия гидрокарбоната (капельно под контролем КОС). При тромбоэмболии легочной артерии применяют антикоагулянты (р-р фраксипарина по 0,6 мг п / к .; р-р гепарина по 5000 МЕ каждые 4 часа.), фибринолитики (фибринолизин, урокиназа, стрептодеказа, кабикиназа и т.д. согласно инструкции).

Классификации ОСН при остром коронарном синдроме и инфаркте миокарда

Наиболее известны и изучены с точки зрения обоснованности применения (валидности) две системы оценки тяжести
ОСН, использующиеся в отделениях интенсивной терапии для коронарных больных – классификации Киллипа и
Форрестера.

Рис. 1. Госпитальная смертность (%) при ОСН в зависимости от
ее клинической формы (по данным регистра Euro Heart Failure Survey II )

Классификация ОСН, известная под именем Killip, была предложена и апробирована Томасом Киллипом и Джоном
Кимбалом для оценки тяжести и динамики поражения миокарда у больных инфарктом в 1967 году , когда еще
отсутствовали возможности эффективного лечения этого заболевания, т.е. восстановления проходимости пораженной
артерии. Основанная на учете клинических (и, возможно, рентгенологических) симптомов, она оказалось простой,
удобной и востребованной в клинической практике и традиционно используется во многих клиниках нашей страны.
Важным достоинством классификации является также доказанная валидность в условиях современного лечения. Наличие
ОСН и ее стадия (по Киллипу) являются сильным независимым предиктором смерти как в ближайшем, так и в отдаленном
периоде после инфаркта миокарда (как с подъемом, так и без подъема сегмента ST, при выполнении тромболизиса и
при катетерных вмешательствах) .

Классификация тяжести ОСН при ОКС (по Кил липу)

• Стадия I – отсутствие СН. Признаков сердечной декомпенсации нет.
• Стадия II – имеется СН. Диагностические критерии: влажные хрипы над
  нижними отделами легких, другие застойные изменения в легких, признаки легочной венозной гипертензии, ритм
  галопа (за счет третьего тона).
• Стадия III – тяжелая СН. Явный отек легких с влажными хрипами над всей
  поверхностью легких.
• Стадия IV – кардиогенный шок: артериальная гипотензия (систолическое
  АД – 90 мм рт. ст. и ниже), периферическая вазоконстрикция (олигурия, цианоз, потливость).

Классификация Форрестера появилась на 10 лет позже и также была предназначена для стратификации ОСН у больных
инфарктом миокарда . Больные подразделяются на 4 группы (рис. 2) на основании, с одной стороны, клинических
признаков (гипоперфузия периферических тканей – нитевидный пульс, холодная липкая кожа, периферический цианоз,
артериальная гипотензия, тахикардия, спутанность сознания, олигурия, а также симптомы застоя в легких – хрипы,
изменения на рентгенограмме), а, с другой стороны, гемодинамических данных – снижение сердечного индекса (≤2,2
л/мин/м2) и повышение давления в легочных капиллярах (>18 мм рт. ст.).

Рис. 2. Классификация тяжести острой сердечной
недостаточности при инфаркте миокарда (остром коронарном синдроме) Форрестера

Имеются немногочисленные исследования применимости данной классификации. Некоторые подтверждают ее валидность (а
именно, прогностическую значимость) в условиях современного (тромболитического) лечения инфаркта миокарда ,
а другие это отвергают, в частности, в связи отсутствием связи между показателями катетеризации правых камер
сердца (давление заклинивания) и прогнозом

Обращает на себя внимание усложненность данной классификации,
ее зависимость от инвазивных измерений, малочисленность публикаций об исследованиях, в которых она так или иначе
применялась, в том числе и крупных клинических испытаний. И если в оригинальной публикации предлагалось выбирать
лечение в зависимости от гемодинамического статуса, то сейчас, спустя почти 4 десятилетия, невозможно судить о
том, насколько эффективна такая стратегия

Наконец, следует отметить, что градации ОСН, установленные на
основании рассмотренных альтернативных классификаций, вполне совпадают лишь в 42% случаев, т.е. они скорее не
совпадают

Существует также классификация клинической тяжести сердечной недостаточности, основанная на оценке состояния
периферического кровообращения (перфузии периферических тканей) и данных аускультации легких (застойные явления)
– она относится скорее к ОДСН (рис. 3). Эта классификация предполагает выделение класса I («теплые и сухие»),
класса II («теплые и влажные»), класса III («холодные и сухие») и класса IV («холодные и влажные»).
Правомерность этой классификации была изначально валидировна (с точки зрения связи с прогнозом) при
кардиомиопатиях, и, хотя сведения о ее научной апробации крайне ограничены, по экспертному заключению может
применяться у больных ХСН (ОДСН) – госпитализированных или амбулаторных и .

Рис. 3. Классификация клинической тяжести острой
декомпенсации хронической сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности включает препараты, операции и медицинские устройства. Врач может также рекомендовать изменить образ жизни человека.

Во многих случаях комбинация из двух препаратов необходима для борьбы с сердечными заболеваниями. Некоторые из них включают препараты, которые делают следующее:

Расширяют кровеносные сосуды, понижая кровяное давление и увеличивая кровоток;

Снижают артериальное давление, замедляют и нормализуют сердечный ритм;

Предотвращают удержание воды;

Снижают уровень холестерина;

Разжижают кровь для уменьшения риска образования тромбов и развития инсульта;

Типы сердечной хирургии и медицинских устройств, которые могут использоваться для лечения острой сердечной недостаточности, включают:

Сердечная ресинхронизирующая терапия или бивентрикулярный кардиостимулятор: это устройство использует электрические импульсы для эффективной работы желудочка сердца.

Коронарный шунт — кровеносный сосуд берут из другой части тела, чтобы обойти заблокированную артерию.

Сердечные насосы — механические устройства для поддержания жизни людей, ожидая пересадки сердца, или для оказания помощи людям, у которых нет трансплантации.

Трансплантация сердца — хирургия для сердечных заболеваний, при которой никакое другое лечение не помогает. Ожидание сердца донора может быть длительным.

Замена сердечного клапана.

Имплантируемые дефибрилляторы кардиовертера: их помещают под кожу для контроля ритма сердца.

Кислород: очень часто нуждаются пациенты в больнице.

Изменения образа жизни, которые снижают риск сердечной недостаточности:

Ежедневная проверка массы тела. Увеличение веса может указывать на задержку жидкости.

Употребление меньшего количества соли. Соль стимулирует удержание воды.

Потеря веса при избыточном весе или ожирении.

Ограничение жидкости, особенно алкоголя. Многие сердечные препараты не смешиваются с алкоголем.

Ограничение потребления холестерина и жира.

Снижение стресса с помощью упражнений, медитации и отдыха.

Прекращение курения, которое увеличивает частоту сердечных сокращений, снижает уровень кислорода в крови и повышает кровяное давление.

Выполнение упражнений для укрепления сердца.

Перспективы людей с острой сердечной недостаточностью зависят от их общего состояния здоровья, а также причины и тяжести состояния. Человек может жить долго в течение многих лет, принимая сердечные препараты.

Течение заболевания и стратификация риска при ОСН

Стратификация риска – одно из наиболее значимых в практическом отношении направлений научных исследований ОСН. В
то же время на стратификацию риска как на систему медицинской оценки возлагаются функции, с выполнением которых
с помощью традиционных классификаций справиться трудно: выбор типа медицинской помощи (например, решение вопроса
о том, следует больного госпитализировать или нет, а если да – то в отделение интенсивной терапии или отделение
общего типа), методов мониторинга за состоянием больных, средств лечения (из числа стандартных или резервных),
планирования продолжительности пребывания в клинике, тактики ведения больного на амбулаторном этапе.

Число пациентов, доставляемых в клиники по поводу СН, очень велико. В США, например, оно составляет около 1 млн
в год, однако примерно в половине этих случаев госпитализация не требуется . Поэтому полезно выделять
больных ОСН с наибольшим риском, явно нуждающихся в госпитализации (в отделения интенсивной терапии).
Сопоставление соответствующих критериев, предлагаемых группами наиболее авторитетных международных экспертов в
последние годы, показывает значительное сходство, а также тенденцию к упрощению и сокращению числа критериев с
течением времени (табл. 1) .

Другие статьи по кардиологии:

Недостаточность митрального клапана — классификация и причины
Пролапс митрального клапана
Митральный стеноз
Пороки сердца — классификация, диагностика, лечение и прогноз
Внутрижелудочковые блокады
Холтеровское мониторирование ЭКГ: общие сведения
Экстрасистолия: причины, классификация, диагностика, лечение, прогноз
Тахикардия: виды, причины, симптомы, диагностика, лечение
Брадикардия: описание, симптомы, диагнотика, лечение
Трепетание предсердий
Мерцательная аритмия
Диагностика и лечение сердечной недостаточности
Сердечная недостаточность: причины, патогенез, общее описание
Профилактика стенокардии
Вариантная стенокардия
Стенокардия покоя
Лечение стенокардии
Диагностика стенокардии
Стенокардия напряжения или стабильная стенокардия

Симптомы
Осторожно! Высокое давление
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Миокардиты (острые и хронические)
Острый инфаркт миокарда
Холтеровское мониторирование АД и ЭКГ: показания к применению и технология использования
Стенокардия. Общие сведения
Нарушение ритма сердца — общее описание и причины
Как проходит холтеровское мониторирование АД
Электрокардиография
Нужна ли вам консультация кардиолога?

Симптомы сердечной недостаточности

Когда сердце работает неэффективно, люди замечают, что они затрачивают большее количество энергии, чем раньше при выполнении одинаковой работы, они быстрее устают, отмечают учащенное дыхание (одышку). Это связано с тем, что ткани не получают кислород в достаточном количестве. Могут возникать аритмии, головокружение, потемнение в глазах, обмороки, набухание шейных вен, бледность кожи, появление припухлости в области лодыжек — что называется отеком и связано с накоплением избыточной жидкости в тканях. Кожа становится «рыхлой» и, если вы надавите на нее пальцем, появившаяся «вмятина» или ямка остается на достаточно продолжительное время. При прогрессировании сердечной недостаточности уровень отмечаемого отека становится выше, пастозность тканей можно заметить даже в области живота и нижней части спины.

Эти симптомы, как правило, развиваются постепенно и обычно остаются незамеченными в течение длительного времени. Симптомы сердечной недостаточности нарастают, медленно ухудшается общее состояние и все больше оказывает влияние на способность человека выполнять обычную работу. Часто бывают периоды, когда состояние человека остается достаточно стабильным, и временами чередуется с эпизодами острого ухудшения симптомов. На поздних стадиях жалобы возникают не только при нагрузке, но и в покое, трудоспособность утрачивается полностью. Из-за недостаточного кровоснабжения страдают в той или иной степени все органы и системы организма. Нарушения сердечного ритма является плохим признаком сердечной недостаточности — около половины людей с сердечной недостаточностью умирают внезапно в результате развития фатальных аритмий.

Основные жалобы больных при развитии сердечной недостаточности:

• Отеки мягких тканей стоп и голеней — начальные симптомы правожелудочковой сердечной недостаточности, равномерно поражают обе ноги, возникают ближе к вечеру и проходят к утру. С развитием недостаточности отеки становятся плотными и полностью уже не проходят, обычная обувь становится тесной, пациенты комфортно чувствуют себя только в домашних тапочках.
• Асцит – скопление жидкости в брюшной полости.
• Увеличение печени в размерах — отмечается дискомфорт (неприятные ощущения, тяжесть) и боли в правом подреберье.
• Быстрая утомляемость.
• Одышка является основным, часто первым симптомом хронической левожелудочковой недостаточности. По мере прогрессирования сердечной недостаточности, одышка может отмечаться при обычном разговоре, а иногда – и в состоянии полного покоя.
• Приступообразный кашель после выполнения интенсивной нагрузки.
• Учащенное сердцебиение (синусовая тахикардия) — ощущение «трепыхания» в грудной клетке, которое возникает при какой-либо двигательной активности.

Биофизический взгляд на строение сердца

Схема пространственно-временной организации нормальной работы сердца человека. Зеленые надписи и стрелки указывают время прихода волны возбуждения в данную область сердца. Голубые врезки показывают форму профиля бегущей волны (т. н. «потенциала действия») в разных областях сердца, обусловленную различием свойств элементов возбудимой среды, которую формируют ткани сердца. Бежевая врезка — нормальное распространение бегущей волны возбуждения из пейсмейкерной зоны в центре (синусового узла) в сторону краев (по рабочему миокарду) в простейшей имитационной математической модели. С точки зрения кардиофизики, сердце представляет собой многокомпонентную полимерную неоднородную активную среду естественного происхождения. Тонкая организация структуры этой среды и обеспечивает её основные биологические функции.

Неоднородная структура сердца, лежащая в основе его тонкой организации, была многократно подтверждена сначала при помощи методов электрофизиологии, а затем и методами вычислительной биологии (см. рисунок).

Автоволновые свойства сердечной ткани уже более чем полстолетия активно исследуются и российской, и мировой наукой.

Новый научный взгляд на этот биологический объект позволяет по-новому подойти к решению проблемы создания искусственного сердца: задача сводится к налаживанию базирующегося на современных нанотехнологиях производства искусственной полимерной активной среды с аналогичной автоволновой функцией.

Изменение образа жизни и самоконтроль ХСН

• Ограничение употребления воды: при выраженной сердечной недостаточности необходимо ограничить употребление жидкости до двух литров в сутки. Это касается жидкости в любом виде: вода, суп, чай, жидкость, содержащаяся во фруктах и овощах. 
• Ограничение употребление соли: допустимо употреблять менее двух грамм соли в сутки (это менее половины чайной ложки). Эта рекомендация также касается соли в любом виде. Фактически это означает, что Вы должны отказаться от добавления в пищу соли. Содержащаяся в продуктах питания соль достаточна для нормальной работы организма. 
• Ежедневно контролируйте свой вес. Прибавка в весе означает задержку жидкости. Если Вы выявили, что суточная прибавка в весе составила 1 кг, свяжитесь со своим врачом. Также свяжитесь с врачом, если Вы прибавили 2 и более килограмма за неделю. 
• Отказ от курения. Курение значительно повышает риск, как осложнений, так и прогрессирование ХСН. Если Вы не можете самостоятельно отказаться от курения, обратитесь к специалисту за помощью. 
• Ограничьте прием алкоголя. Высокие дозы алкоголя ухудшают течение сердечной недостаточности. Рекомендуется не употреблять более 1 дозы алкоголя для женщин и двух доз для мужчин. Одна доза – примерно 150 мл вина или 300 мл пива. 
• Дозированные физические нагрузки. Будьте активны. Занимайтесь физическими упражнениями большую часть недели. Обсудите со своим врачом уровень дозволенных Вам физических нагрузок 

Что такое сердечная недостаточность?

Наше сердце подобно насосу, качающему кровь и поставляющему кислород и питательные вещества во все отделы организма. Нарушение способности сердца перекачивать кровь приводит к ее застою и влечет за собой развитие сердечной недостаточности. Плохое снабжение кровью ставит под удар и другие органы и ткани.

По распространенности сердечная недостаточность соперничает с самыми известными инфекционными заболеваниями.

По статистике, во всей Европе сердечной недостаточностью страдают около 28 миллионов человек. В нашей стране число больных этим недугом превышает 9 миллионов (более 25% из них моложе 60 лет)! При этом умирают от него россияне в 10 раз чаще, чем от инфаркта миокарда.

1

Анализы при сердечной недостаточности

2

Анализы при сердечной недостаточности

3

Анализы при сердечной недостаточности

Стадии сердечной недостаточности

В медицине известны 4 стадии (степени) сердечной недостаточности.

Первая

Легкие проявления заболевания при физической нагрузке (утомление, одышка, усиленное биение сердца), на которые большинство пациентов обычно не обращают внимание. В спокойном состоянии симптомы проходят.

Вторая

Происходят достаточно длительные, нарастающие изменения в функциях сердца. Пациент начинает ощущать перебои в сердечном ритме и одышку уже в покое, однако их степень еще остается умеренной. Причем симптомы могут появляться внезапно, например, при попытке встать с кровати.

Третья. В конце концов, дают о себе знать перебои в работе других органов, сосудов, сопровождаемые патологическими изменениями в их тканях, системе кровообращения.

Профилактика и лечение сердечной недостаточности

Основная профилактика сердечной недостаточности состоит в предотвращении (контроль АД, диета, физическая активность, поддержание оптимального веса), раннем выявлении и адекватной терапии провоцирующих ее развитие сердечно-сосудистых заболеваний.

В лечении сердечной недостаточности применяется комплексный подход.

Фармакотерапия включает в себя назначение препаратов для снижения АД, ингибиторов АПФ, диуретиков, бета блокаторов, сердечных гликозидов и т.д.

Немедикаментозная терапия — щадящая лечебная физкультура, сбалансированное питание с ограничением поваренной соли и жидкости, избегание стрессов и перегрузок.

При длительной и тяжелой сердечной недостаточности может потребоваться хирургическое лечение:

• коронарное шунтирование (восстановление кровотока в артериях сердца путем обхода места сужения коронарного сосуда с использованием сосудистых протезов);
• ангиопластика (механическое расширение суженного просвета коронарной артерии с помощью специальных устройств);
• хирургия клапанов сердца (использование механического или биологического протеза для реконструкции или полной замены дефектного сердечного клапана);
• имплантация ресинхронизирующих устройств (вживление специальных приборов, которые помогают работать сердцу в правильном режиме);
• имплантация аппаратов вспомогательного кровообращения (искусственных желудочков сердца);
• трансплантация сердца и другие кардиохирургические операции.

Причины сердечной недостаточности

Причины острой сердечной недостаточности

Основной причиной заболевания становится повреждение тканей сердца, приводящее к изменению его функциональности. Нередко его вызывают другие болезни, негативно влияющие на сердце и сосуды:

• аритмии;
• кардиомиопатии;
• миокардиты;
• инфаркт миокарда;
• нарастание симптомов хронической формы;
• сахарный диабет;
• тампонада сердца;
• закупорка легочной артерии;
• пороки сердца.
• К причинам, имеющим несердечное происхождение, относят:
• инфекционные заражения;
• инсульты;
• травмы головного мозга.

Острая сердечная недостаточность у мужчин

У мужской части населения возникновение заболевания в острой форме чаще всего провоцируют инфаркт миокарда, токсические отравления (в том числе алкогольные), стрессы, переутомления.

Острая сердечная недостаточность у женщин

Высокий риск заболевания возникает у женщин в период беременности, когда сердце переживает сильные нагрузки. А в период менопаузы в организме происходит гормональное перестроение, влияющее на работу сердца.

Причины хронической сердечно-сосудистой недостаточности

Существует несколько специфических причин хронической (застойной) сердечной недостаточности:

• ишемическая болезнь сердца;
• эндокринные заболевания;
• нарушения питания;
• кардиомиопатия;
• аритмии, блокады сердца;
• заболевания перикарда;
• артериальная гипертония;
• врожденные и приобретенные пороки сердца.

Хроническая сердечная недостаточность у мужчин

Мужчины страдают данным заболеванием в основном из-за ишемической болезни сердца, характеризующейся патологией коронарных артерий. Негативными факторами являются ожирение, злоупотребление алкоголем и табакокурением.

Хроническая сердечная недостаточность у женщин

В России риск развития болезни выше именно у женщин, ведь продолжительность их жизни в целом больше, а сердечная недостаточность – болезнь пожилого возраста. Самая распространенная причина заболевания у женской части населения – артериальная гипертония. Наибольший риск появления заболевания наступает во время менопаузы.