Столбняк

Причины столбняка

Возбудитель столбняка бактерия — Клостридиум тетани или столбнячная палочка. Её споры могут долгое время сохраняться вне организма. Они широко распространены в окружающей среде — часто содержатся в фекалиях, например, испражнениях коров и лошадей, а также в зараженной почве.

Попав в организм, споры прорастают. Из них появляются бактерии, которые начинают быстро размножаться и выделять тетаноспазмин — нейротоксический яд. Это токсин, который медленно распространяется по нервам, пока не достигнет спинного мозга или ствола головного мозга, где блокирует нейроны, управляющие мышцами, вызывая их гипертонус. Это приводит к мышечным спазмам и тугоподвижности мышц, характерным для столбняка.

Входными воротами для столбнячной палочки обычно являются глубокие порезы или колотые раны. Даже точечные проколы кожи, например, о шип розы, могут способствовать заражению. Наилучшие условия для жизни и размножения столбнячной палочки — нехватка или отсутствие кислорода, поэтому для развития заболевания споры должны попасть в глубокую и узкую рану. В открытых ссадинах и царапинах инфекция обычно не развивается. Однако для профилактики столбняка все порезы и раны нужно тщательно обрабатывать.

Помимо заражения через порезы и колотые раны, столбнячная палочка может проникнуть в организм следующим путем:

• через рваные раны, например, после сильного удара при падении или ДТП;
• при обширных ожогах или обморожениях;
• при укусе животного;
• во время пирсинга и татуировку (при использовании нестерильного оборудования);
• при травме глаза острым предметом;
• при пулевых ранениях;
• при проведении хирургических вмешательств в нестерильных условиях, например, во время криминальных абортов.

Наиболее вероятно развитие столбняка у непривитых людей или у тех, кто не прошел полный курс вакцинации. Кроме того, риск заболевания повышает употребление внутривенных наркотиков, например, героина или метамфетамина. Наркоторговцы зачастую смешивают эти наркотики с химическим веществом под названием хинин, который может быть заражен столбнячной палочкой.

Диагностика столбняка

Клиническая диагностика

Диагноз столбняка в ранние сроки устанавливают, если выявляют тризм, сардоническую улыбку и дисфагию. Позднее появляется ригидность мышц затылка; гипертонус распространяется на другие мышцы туловища, присоединяются тетанические судороги, характерная особенность которых — сохранение гипертонуса мышц после приступа. Отличительная черта болезни — ясное сознание, лихорадка, потливость и гиперсаливация.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика столбняка

Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. При появлении клинических симптомов болезни токсин в крови невозможно обнаружить даже самыми чувствительными методами. Выявление антитоксических антител не имеет диагностического значения, поскольку оно свидетельствует лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания титров антител не происходит, так как даже летальные дозы экзотоксина не вызывают иммунного ответа.

В отдельных случаях применяют бактериологические методы (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое исследование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы раневого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях), позволяющие обнаружить возбудитель в месте расположения входных ворот инфекции. Выделить культуру возбудителя из раны удаётся не более чем у 30% больных.

Дифференциальная диагностика столбняка

Сходную клиническую картину можно наблюдать у больных бешенством, отличительные особенности которого — спутанность сознания, психомоторное возбуждение, экзофтальм и мидриаз, короткие (несколько секунд) и частые приступы судорог, гидрофотоакуфобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и «сардоническая улыбка» при бешенстве отсутствуют. На 5–7-й день болезни заболевание переходит в паралитическую стадию, неизбежно заканчивающуюся летальным исходом.

Отравления стрихнином можно отличить от столбняка, принимая во внимание мидриаз, восходящее распространение судорог и отсутствие тонического напряжения мышц. При отравлении стрихнином, также как при столбняке, наблюдаются генерализованные судороги, однако между приступами происходит полное расслабление мышц

Тетания, возникающая при гипофункции паращитовидных желёз, отличается от столбняка поражением не только поперечнополосатых, но и гладких мышц, постепенным началом. При тетании приступы судорог сопровождаются рвотой, поносом, болями в животе, бронхоспазмом. Судороги очень редко становятся генерализованными и всегда захватывают мелкие мышцы конечностей. Выявляют симптомы Эрба, Труссо, Хвостека, «конской стопы» и «руки акушера» . Всегда обнаруживают гипокальциемию.

Эпилептический приступ в отличие от судорожного синдрома при столбняке завершается сном, полным расслаблением мускулатуры, непроизвольной дефекацией и мочеиспусканием, характерна ретроградная амнезия.

Больные истерией могут имитировать картину судорожного припадка, сходного со столбняком, однако после приступа происходит полное расслабление мышц, приступ сопровождается эмоциональными реакциями (плач, хохот), целенаправленными реакциями (больные рвут одежду, кидают различные предметы и т.д.).

В сложных случаях назначают снотворное, во время действия которого мышцы полностью расслабляются.

Реже столбняк приходится дифференцировать от обострения распространённого остеохондроза, черепно-мозговых травм, нейроинфекций.

Показания к консультации других специалистов

При развитии осложнений необходима консультация других специалистов. Так, при переломах, разрывах сухожилий, массивных кровотечениях показана консультация хирурга, при судорожном синдроме, дыхательной и полиорганной недостаточности — консультация реаниматолога.

Пример формулировки диагноза

Столбняк, генерализованная форма, тяжёлое течение. Осложнения: аспирационная пневмония, разрыв правой прямой мышцы живота.

Показания к госпитализации

При подозрении на столбняк больные подлежат экстренной госпитализации в отделение реанимации в связи с возможным нарушением жизненно важных функций, необходимостью интенсивной терапии и ухода.

Признаки и симптомы

Столбняк часто начинается с легких спазмов мышц челюсти, также известных как тризм или тризм . Спазмы также могут влиять на лицевые мышцы, в результате чего возникает вид, называемый risus sardonicus . Могут быть поражены грудь, шея, спина, мышцы живота и ягодицы. Спазмы мышц спины часто вызывают выгибание, называемое опистотонусом . Иногда спазмы поражают мышцы, которые помогают дышать, что может привести к проблемам с дыханием.

Длительная мышечная активность вызывает внезапные, сильные и болезненные сокращения групп мышц, что называется «тетанией». Эти эпизоды могут вызвать переломы и разрывы мышц. Другие симптомы включают лихорадку , головную боль , беспокойство, раздражительность , трудности с кормлением, проблемы с дыханием , жжение во время мочеиспускания , задержку мочи и потерю контроля над стулом .

Даже после лечения около 10% заболевших столбняком умирают. Уровень смертности выше в непривитых людей и людей старше 60 лет.

Период инкубации

Инкубационный период столбняка может быть до нескольких месяцев, но, как правило , около десяти дней. В целом, чем дальше место травмы от центральной нервной системы , тем дольше инкубационный период. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее симптомы. При столбняке новорожденных (trismus nascentium) симптомы обычно появляются через 4–14 дней после рождения, в среднем около 7 дней. На основании клинических данных были описаны четыре различные формы столбняка.

Генерализованный столбняк

Генерализованный столбняк — наиболее распространенный тип столбняка, составляющий около 80% случаев. Обобщенная форма обычно имеет нисходящий характер. Первым признаком является тризм или тризм челюсти и лицевые спазмы, называемые risus sardonicus , за которыми следует ригидность шеи, затруднения при глотании и ригидность грудных и икроножных мышц. Другие симптомы включают повышенную температуру, потоотделение, повышенное кровяное давление и эпизодически учащенное сердцебиение. Спазмы могут возникать часто и продолжаться несколько минут, при этом тело приобретает характерную форму, называемую опистотонусом . Спазмы продолжаются до четырех недель, а полное выздоровление может занять несколько месяцев.

Столбняк новорожденных

Столбняк новорожденных (trismus nascentium) — это форма генерализованного столбняка, который встречается у новорожденных, обычно рожденных от матерей, которые сами не были вакцинированы. Если мать была вакцинирована против столбняка, младенцы приобретают пассивный иммунитет и, таким образом, защищены. Обычно это происходит из-за инфицирования незажившей культи пуповины, особенно при разрезании культи нестерильным инструментом. По состоянию на 1998 год столбняк новорожденных был распространен во многих развивающихся странах и стал причиной около 14% (215 000) всех неонатальных смертей. В 2010 году во всем мире погибло 58 000 новорожденных. В результате кампании общественного здравоохранения число смертей от столбняка новорожденных сократилось на 90% в период с 1990 по 2010 год, а к 2013 году эта болезнь была в значительной степени ликвидирована во всех странах, кроме 25. Столбняк новорожденных в развитых странах встречается редко.

Местный столбняк

Местный столбняк — необычная форма заболевания, при которой у людей наблюдается стойкое сокращение мышц в той же анатомической области, что и травма. Схватки могут продолжаться в течение многих недель, прежде чем постепенно исчезнут. Местный столбняк обычно протекает легче; только около 1% случаев заканчиваются смертельным исходом, но это может предшествовать возникновению генерализованного столбняка.

Столбняк головной

Столбняк головы — самая редкая форма заболевания (0,9–3% случаев), поражающая мышцы и нервы головы. Обычно это происходит после травмы области головы, включая перелом черепа , рваную рану, травму глаза, удаление зубов и средний отит , но это наблюдалось в результате травм других частей тела. Паралич лицевого нерва наиболее часто вовлечен, которые могут вызвать столбняк, паралич лицевого нерва , или птоз , но и другие черепно — мозговые нервы , также могут быть затронуты. Столбняк головного мозга может прогрессировать до более генерализованной формы болезни. Из-за его редкости клиницисты могут быть незнакомы с клиническими проявлениями и не подозревать столбняк как заболевание. Лечение может быть сложным, поскольку симптомы могут совпадать с первоначальной травмой, вызвавшей инфекцию. Столбняк головного мозга более вероятен, чем другие формы столбняка, при переходе к генерализованному столбняку с 15–30% летальностью.

Профилактика

В отличие от многих инфекционных заболеваний, выздоровление от столбняка, полученного естественным путем, обычно не приводит к возникновению иммунитета к столбняку. Это связано с чрезвычайной эффективностью токсина тетаноспазмина. Тетаноспазмин, скорее всего, будет смертельным, прежде чем вызовет иммунный ответ.

Столбняк можно предотвратить с помощью вакцинации с столбнячным анатоксином . CDC рекомендует , чтобы взрослые получают руля вакцину каждые десять лет, и стандартная практика ухода во многих местах , чтобы дать руль любому человеку с колотой раной , который неизвестно, когда он или она была последним привитым, или если он или она имеет получил менее трех прижизненных доз вакцины. Однако бустер может не предотвратить потенциально смертельный случай столбняка из текущей раны, поскольку для образования столбнячных антител может потребоваться до двух недель.

Детям в возрасте до семи лет вакцину против столбняка часто вводят в виде комбинированной вакцины АКДС / АКДС , в которую также входят вакцины против дифтерии и коклюша . Для взрослых и детей старше семи лет обычно используется вакцина Td (столбняк и дифтерия) или вакцина Tdap (столбняк, дифтерия и бесклеточный коклюш).

Всемирная организация здравоохранения удостоверяет страны , как устранив материнский или неонатальный столбняк . Для сертификации требуется как минимум двухлетний уровень менее 1 случая на 1000 живорождений. В 1998 году в Уганде у новорожденных было зарегистрировано 3 433 случая столбняка; из них 2403 человека погибли. После серьезных усилий в области общественного здравоохранения в 2011 году Уганда была сертифицирована как страна, ликвидировавшая столбняк.

Постконтактная профилактика

Столбнячный анатоксин можно назначить при подозрении на заражение столбняком. В таких случаях его можно вводить с иммуноглобулином против столбняка или без него (также называемым антителами против столбняка или антитоксином столбняка ). Его можно вводить в виде внутривенной терапии или внутримышечной инъекции .

Правила проведения таких мероприятий в США для небеременных людей в возрасте 11 лет и старше следующие:

Эпидемиология

Год жизни с поправкой на инвалидность по столбняку на 100 000 жителей в 2004 году.
 нет данных
 ≤10
 10-25
 25-50
 50-75
 75–100
 100–125
 125–150
 150-200
 200–250
 250-500
 500-750
 ≥750

В 2013 году от него умерло около 59 000 человек — по сравнению с 356 000 в 1990 году. Столбняк, в частности неонатальная форма, остается серьезной проблемой общественного здравоохранения в неиндустриальных странах: 59 000 новорожденных во всем мире умерли в 2008 году в результате столбняка новорожденных. В Соединенных Штатах с 2000 по 2007 год в среднем регистрировался 31 случай в год. Почти все случаи в Соединенных Штатах происходят у неиммунизированных лиц или лиц, которые допустили прекращение действия прививок .

Симптомы Бешенства:

Инкубационный период продолжается в среднем от 1 до 3 мес (возможны колебания от 12 дней до 1 года и более). На продолжительность инкубационного периода оказывает влияние локализация укуса. Наиболее короткая инкубация наблюдается при укусе лица, головы, затем верхних конечностей и наиболее длинная — при укусе в нижние конечности.
Выделяют 3 стадии болезни: I — начальную (депрессии), II — возбуждения, III — параличей.
I стадия бешенства. Заболевание начинается с появления неприятных ощущений в области укуса (жжение, тянущие боли с иррадиацией к центру, зуд, гиперестезия кожи), хотя рана уже может полностью зарубцеваться. Иногда вновь появляются местные воспалительные явления, рубец становится красным и припухает. При укусах в лицо наблюдаются обонятельные и зрительные галлюцинации. Температура тела становится субфебрильной — чаще 37,2-37,3°С. Одновременно возникают первые симптомы нарушения психики: необъяснимый страх, тоска, тревога, депрессия, реже — повышенная раздражительность. Больной замкнут, апатичен, отказывается от еды, плохо спит, сон у него сопровождается устрашающими сновидениями. Начальная стадия длится 1-3 дня. Затем присоединяются апатия и депрессия сменяются беспокойством, учащаются пульс и дыхание, возникает чувство стеснения в груди.
II стадия бешенства — возбуждения характеризуется повышенной рефлекторной возбудимостью и резкой симпатикотонией. Наиболее ярким клиническим симптомом бешенства является водобоязнь (гидрофобия): при попытках пить возникают болезненные спастические сокращения глотательных мышц и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Эти явления нарастают в своей интенсивности так, что одно напоминание о воде или звук льющейся жидкости вызывает спазмы мышц глотки и гортани. Дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов.
В это время резко обостряются реакции на любые раздражители. Приступ судорог может быть спровоцирован дуновением в лицо струи воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия) или громким звуком (акустикофобия). Зрачки больного сильно расширены, возникает экзофтальм, взгляд устремляется в одну точку. Пульс резко ускорен, появляется обильное мучительное слюнотечение (сиалорея), потоотделение. На высоте приступа возникает бурное психомоторное возбуждение (приступы буйства, бешенства) с яростными и агрессивными действиями. Больные могут ударить, укусить окружающих, плюются, рвут на себе одежду. Сознание помрачается, развиваются слуховые и зрительные галлюцинации устрашающего характера. Возможна остановка сердца и дыхания. В межприступный промежуток сознание обычно проясняется, больные могут правильно оценивать обстановку и разумно отвечать на вопросы. Через 2-3 дня возбуждение, если не наступила смерть на высоте одного из приступов, сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица.
Период параличей бешенства связан с выпадением деятельности коры большого мозга и подкорковых образований, отличается выраженным снижением двигательной и чувствительной функций. Судороги и приступы гидрофобии прекращаются. Окружающие часто ошибочно принимают это состояние за улучшение состояния больного, но в действительности это признак близкой смерти. Температура тела повышается до 40-42°С, нарастает тахикардия, гипотония. Смерть наступает через 12-20 ч от паралича сердца или дыхательного центра. Общая продолжительность болезни 5-8 дней, редко несколько больше.
Иногда заболевание без предвестников сразу начинается со стадии возбуждения или появления параличей. У детей бешенство характеризуется более коротким инкубационным периодом. Приступы гидрофобии и резкого возбуждения могут отсутствовать. Заболевание проявляется депрессией, сонливостью, развитием параличей и коллапса. Смерть может наступить через сутки после начала болезни. В качестве вариантов течения выделяют бульбарные, паралитические (типа Ландри), менингоэнцефалитические и мозжечковые формы болезни.

Причины столбняка

Уровень ежегодной заболеваемости существенно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где массовая вакцинация начата с 1950-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже. В мире 80% заболевших приходится на новорожденных (так называемый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестерильным инструментом. Столбняк военного времени связан с обширными ранениями. В обычных условиях входными воротами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.). Больные эпидемиологической опасности не представляют. Попадание экзотоксина в желудочно-кишечный тракт не приводит к развитию болезни.

Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покровов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин — тетаноспазмин. Токсин гематогенным, лимфогенным и периневральным путями распространяется по организму и прочно фиксируется в нервной ткани. Токсин избирательно блокирует тормозящее действие вставочных нейронов на мотонейроны, нарушая координацию эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к поперечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение.

Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от тактильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокращения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется дыхательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межреберных мышц. Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует торможению парасимпатической нервной системы и может также приводить к поражению дыхательного и сосудодвигательного центров, с возможной остановкой дыхания и сердечной деятельности. От глубины и распространенности поражения нервной системы зависит тяжесть заболевания, органных нарушений, а также прогноз заболевания.

Описание

Столбняк – острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы и проявляющееся появлением судорог скелетной мускулатуры.

Возбудитель заболевания – анаэробная грамположительная палочка Clostridium tetani. Данный микроорганизм способен образовывать споры, что делает его достаточно устойчивым к различным условиям. Так, например, споры клостридии могут сохраняться в почве, испражнениях, различных предметах в течение 2 лет и более. Возбудитель столбняка образует сильнодействующий экзотоксин (тетаноспазмин) и цитотоксин (тетанолизин). Тетаноспазмин оказывает влияние на периферические нервы, в результате чего происходит местное тетаническое сокращение мышц. Тетанолизин способствует разрушению клеток крови, неблагоприятно воздействует на сердечную мышцу, а также вызывает местное разрушение тканей в инфицированной ране.

Резервуаром и источником инфекции являются травоядные животные, птицы, люди. Возбудитель столбняка содержится в кишечнике носителя и выделяется в окружающую среду с фекалиями. Заражение происходит при попадании микроорганизма в организм человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Входными воротами инфекции могут быть различные раны, ссадины, проколы, занозы, потертости, размозжения. Также заражение возможно при нарушении правил асептики и антисептики во время обработки участков, подверженных ожогу или отморожению.

Возбудитель в виде спор попадает в организм человека, где при благоприятных условиях происходит развитие и размножение вегетативной формы клостридии. Благоприятными в данном случае являются анаэробные условия, которые создаются в глубоких колотых ранах, ранах с глубокими карманами, размозженных тканях. Далее происходит выделение экзотоксина, который воздействует на периферические нервы, вследствие чего происходит некоординированное поступление нервных импульсов к мышцам. Это приводит к появлению тонических судорог.

Выделяют следующие степени тяжести заболевания:

• легкое течение, которое характеризуется отсутствием тонических судорог или их незначительностью. Симптомы заболевания развиваются в течение 5 – 7 дней;
• среднетяжелое течение, при котором симптомы развиваются в течение 3 – 4 дней. Наблюдаются судороги, которые возникают несколько раз день, повышается температура тела;
• тяжелое течение — характеризуется развитием частых судорог (несколько раз в течение часа), повышением температуры тела, повышенной потливостью, тахикардией;
• очень тяжелое течение. Судороги возникают несколько раз в течение 5 минут, которые сопровождаются выраженной тахикардией, учащенным поверхностным дыханием. Данное состояние очень опасно, в большинстве случаев приводит к летальному исходу.

Постинфекционный иммунитет у людей, перенесших столбняк, не развивается

Важно отметить, что непосредственная передача инфекции от больного человека к здоровому невозможна. Прогноз заболевания зависит от тяжести процесса, но, к сожалению, зачастую столбняк приводит к смерти пациента или развитию осложнений

Иммунологический контроль при экстренной профилактике столбняка

При отсутствии достоверных сведений о прививках состояние противостолбнячного иммунитета оценивается непосредственно в момент обращения больного по поводу травмы. Схема выбора экстренной профилактики основывается на результатах определения уровня специфического антитоксина в сыворотке крови пациента с травмой либо – на косвенных критериях факта проведения прививки против столбняка (возраст, пол, отсутствие противопоказаний, служба в армии и пр.)

Достаточный для исследования объем крови 0,2 мл – может быть получен из раны или одновременно со взятием крови из пальца для проведения любого клинического анализа. Забор крови осуществляется в капилляр или пробирку, которую оставляют при комнатной температуре или в бытовом холодильнике на 15-20 минут, после чего надосадочную над эритроцитами жидкость (сыворотку) используют для проведения серологических исследований.

При взятии крови из вены используют стандартный способ отделения сыворотки крови. Определение столбнячного антитоксина в сыворотке крови больного осуществляется в РПГА в соответствии с инструкциями по применению диагностикумов. Минимальный титр столбнячного антитоксина, свидетельствующий о проведенной иммунизации, равен 1:20.

Лечение столбняка

Режим. Диета

Важен лечебно-охранительный режим, помогающий уменьшить частоту судорожных приступов. Пациентов размещают в отдельных палатах, максимально изолируя от внешних раздражителей, способных провоцировать судороги.

Большое значение имеет полноценное энтеральное (зондовое) и/или парентеральное питание специальными питательными смесями: нутризонд, Isocal HCN, Osmolite HN, Pulmocare, концентрированными растворами глюкозы (10–70%), смесями аминокислот и жировыми эмульсиями. Питание осуществляется из расчёта (учитывая большие энерготраты при судорогах и высокой температуре) 2500–3000 ккал/сут.

Медикаментозная терапия столбняка

Возможности этиотропного лечения весьма ограничены. Проводят хирургическую обработку ран, чтобы удалить нежизнеспособные ткани, инородные тела, вскрыть карманы, создать отток раневого отделяемого, что предотвращает дальнейшую выработку токсина возбудителем. Перед обработкой рану обкалывают противостолбнячной сывороткой в дозе 1000–3000 МЕ. Хирургические манипуляции производятся под общим наркозом, чтобы избежать приступов судорог.

Для нейтрализации циркулирующего экзотоксина вводят внутримышечно однократно 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной очищенной концентрированной сыворотки или, что предпочтительнее, 900 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина. На фиксированный в тканях токсин не удаётся воздействовать никакими средствами. По данным ряда авторов, ни раннее, ни повторное назначение этих препаратов не предупреждает развития тяжёлых форм и летального исхода болезни, поэтому важную роль играют патогенетические методы терапии.

При среднетяжёлом и тяжёлом течении столбняка необходимо назначать миорелаксанты, поэтому больных сразу переводят на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Предпочтительно использовать антидеполяризующие миорелаксанты длительного действия: тубокурарина хлорид 15–30 мг/ч, алкурония хлорид 0,3 мг/(кг·ч), пипекурония бромид 0,04–0,06 мг/(кг·ч), атракурония безилат 0,4–0,6 мг/(кг·ч). Поскольку ИВЛ проводится в пролонгированном режиме (до 3 нед), целесообразно использовать трахеостомию и современную дыхательную аппаратуру с системами высокочастотной вентиляции и положительного давления на выдохе.

Помимо этого, необходимо использовать весь арсенал противосудорожных средств. При лёгких и среднетяжёлых формах болезни пациентам парентерально вводят нейролептики (аминазин до 100 мг/сут, дроперидол до 10 мг/сут), транквилизаторы (диазепам до 40–50 мг/сут), хлоралгидрат (до 6 г/сут, в клизмах).

Их применяют как изолированно, так и в сочетании с наркотическими анальгетиками (нейролептаналгезия), антигистаминными препаратами (дифенгидрамин 30–60 мг/сут, прометазин и хлорпирамин 75–150 мг/сут), барбитуратами (тиопентал натрия и гексобарбитал до 2 г/сут). Указанные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3–4 приёма. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект. Показан приём β-адреноблокаторов (пропранолол, бисопролол, атенолол), уменьшающих влияние симпатической нервной системы. При применении миорелаксантов необходимо использовать противопролежневые матрацы и проводить регулярный массаж грудной клетки, чтобы уменьшить вероятность развития пневмоний.

Антибиотики следует назначать больным с тяжёлыми формами столбняка для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса. Предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам (ампициллин + оксациллин 4 г/сут, карбенициллин 4 г/сут), цефалоспоринам II и III поколений (цефотаксим, цефтриаксон в дозе 2–4 г/сут, цефуроксим 3 г/сут), фторхинолонам (ципрофлоксацин, левофлоксацин 0,4 г/сут) и другим анти- биотикам широкого спектра действия.

При тяжёлом течении болезни для борьбы с гиповолемией показана инфузионная терапия (кристаллоиды) под контролем гематокрита, параметров гемодинамики, таких, как центральное венозное давление, давление заклинивания лёгочных капилляров, сердечный выброс, общее периферическое сопротивление сосудов. Показано назначение средств, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин, никотиновая кислота) и уменьшающих метаболический ацидоз (раствор натрия гидрокарбоната в расчётных дозах). Эффективно использование гипербарической оксигенации, иммуноглобулинов — иммуноглобулина человека нормального (пентаглобин) и метаболических средств (большие дозы водорастворимых витаминов, триметазидин, мельдоний, анаболические стероиды). При длительной ИВЛ на первый план выходят вопросы ухода за больным.

Возбудитель столбняка

Бактерии, вызывающие столбняк, называются Clostridium tetani, и обычно находятся в почве, пыли и фекалиях животных. При попадании в глубокие раны, эти бактерии вырабатывают мощный нейротоксин — тетаноспазмин, который нарушает работу двигательных нейронов — то есть нервов, контролирующих мышцы. Действие токсина приводит к напряжению мышц и судорогам — основным признакам столбняка. 

Факторы риска заболевания столбняком

Помимо попадания в организм человека возбудителя столбняка, для развития болезни необходим еще ряд факторов: 

• Отсутствие иммунизации от столбняка или неполноценная иммунизация (чаще всего — отсутствие бустерных доз более 10 лет) 
• Проникающие (полостные) раны, инфицированные спорами столбняка 
• Наличие других патогенных бактерий в инфицированной ране 
• Некротизированные ткани 
• Инородное тело в ране (например, гвоздь или осколок стекла) 
• Отек вокруг раны 

Чаще всего столбняком заражаются после следующих видов травм: 

• Колотые раны, в том числе от осколков стекла, пирсинга на теле, при нанесении татуировок, при инъекции наркотиков 
• Огнестрельные ранения 
• Открытые переломы 
• Травмы с разможжением тканей 
• Ожоги 
• Хирургические раны 
• Употребление инъекционных наркотиков 
• Ушные инфекции 
• Укусы животных 
• Язвы на ногах, зараженные вторичной инфекцией 
• Заражение пупочной культи новорожденного, родившегося от невакцинированной матери. 

Ужасный случай заболевания столбняком

В 2017 году в США впервые за последние тридцать лет ребенок заболел столбняком. Шестилетний невакцинированный мальчик просто поцарапал себе лоб. Его лечили едва ли не в полной темноте, звуки и свет стали раздражителями и стимулировали судороги.

Вакцинация может спасти вас от заболевания столбняка

Его приняли в педиатрическое отделение интенсивной терапии и ухаживали в затемненной комнате с помощью ушных пробок и минимальной стимуляции, потому что они усиливали интенсивность его спазмов. На 5 день лечения была проведена трахеотомия (рассечение стенки трахеи, введение туда трубки или образование постоянного отверстия ради восстановления дыхания).

Выздоровление длилось более двух месяцев. Лечение влетело в копейку: расходы за 74 дня составляли почти 812 тысяч долларов. Это без реабилитации, без транспортировки и дальнейших затрат.

А вот в Украине вакцины бесплатные. Поэтому ревакцинироваться стоит самим и не забыть сделать прививку детям.