Острый панкреатит с госпитализацией

Диагностика воспаления поджелудочной железы в клинике “Наран”

Врачи клиники «Наран» учитывают результаты инструментальных методов исследования при постановке окончательного диагноза.

Основными же методами диагностики являются древние тибетские методы, такие как

• опрос;
• осмотр;
• пульсовая диагностика.

Прием врача в клинике «Наран» начинается со сбора анамнеза жизни и болезни.

Для того, чтобы понять причину воспаления поджелудочной железы, врач выясняет какой образ ведет пациент, какого питания придерживается, какими заболеваниями страдает. При внешнем осмотре врач исследует кожу, склеры, язык.

Врачи тибетской медицины придают исследованию пульса большое значение. В пульсе отражается состояние каждого отдельно взятого органа и всего организма в целом. Врач тибетской медицины с помощью пульсовой диагностики может выявить заболевание в самом его зачатке, на такой стадии, когда даже современная компьютерная диагностика еще не находит никаких патологических изменений.

Врачом определяется конституция — “доша” пациента, ставится диагноз, определяется природа заболевания, а уже в соответствии с этим назначается терапия.

Этапы заболевания хроническим панкреатитом

Хронический панкреатит отличается медленным течением. Начальный этап заболевания может составлять до 10 лет (в среднем 1-5 лет). В это время наиболее специфичным признаком хронического панкреатита является боль различной степени интенсивности в верхней части правой стороны живота, в эпигастральной области, в левом подреберье, гораздо реже – боли опоясывающего характера.

На среднем этапе развития хронического панкреатита (в среднем 5-10 лет) наблюдается не только боль, но и признаки внешнесекреторной недостаточности: 

• Плохая переносимость жирной пищи, особенно жареной и копченой.
• Панкреатическая стеаторея (выделение с калом жира).
• Вздутие живота, коликообразная боль.
• Боли в костях, повышенная ломкость костей.
• Судорожные сокращения мышц (гиповитаминоз D).
• Нарушения в системе свертывания крови в виде кровоточивости (гиповитаминоз К).
• Повышение сухости кожи (гиповитаминоз А).
• Склонность к инфекциям.
• Снижение либидо, потенции (гиповитаминоз Е).
• Бледность кожных покровов.
• Одышка.
• Учащенное сердцебиение.
• Быстрая утомляемость, снижение работоспособности.
• Снижение массы тела.

Диагностика хронического панкреатита

• Дуоденальное зондирование — исследование внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
• Рентгенологическое исследование. Выявление кальцинатов в области поджелудочной железы — признак далеко зашедшего панкреатита. Наиболее демонстративны признаки кист поджелудочной железы.
• УЗИ.
• ФГДС.
• Эндоскопическая ретроградная панкреатография.
• Холецистохолангиография, ретроградная эндоскопическая холангиография с целью изучения состояния желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.

Дифференциальный диагноз хронического панкреатита следует проводить с заболеваниями желчного пузыря и внепеченочных желчных путей, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы, заболеваниями почек и мочевыводящих путей.

Аутоиммунный панкреатит

Аутоиммунный панкреатит (АИП) – редкое заболевание, вызывающее фиброзное воспаление поджелудочной железы. Распространенность заболевания подробно не установлена. По оценкам, на AIP приходится 5-6% случаев хронического панкреатита. 

Аутоиммунный панкреатит – это все более узнаваемое заболевание. Как правило, AIP начинается с похудания, желтухи и диффузного увеличения поджелудочной железы в исследованиях визуализации, имитирующих онкологические заболевания. 

Согласно критериям международного консенсуса, аутоиммунный панкреатит подразделяется на:

• AIP типа 1, или лимфоплазматический склерозирующий панкреатит;
• AIP типа 2, или идиопатический протоковоцентрический панкреатит.

Аутоиммунный панкреатит типа 1 чаще всего проявляется механической желтухой, в 50% случаев. Механическая желтуха развивается из-за сдавления дистальных желчных протоков (увеличение головки поджелудочной железы) или стриктуры проксимальных желчных протоков. 

Механическая желтуха

Несмотря на интенсивное воспаление, пациенты не испытывают типичной боли в животе или она слабая. Аутоиммунный панкреатит типа 1 относится к спектру заболеваний, связанных с иммуноглобулином (Ig) G4, которые могут поражать почти все органы тела (стриктуры желчных путей, интерстициальный нефрит, экзокринопатия желез, ассоциированная с IgG4, сиаладенит, ретроперитол). 

AIP следует подозревать у пациентов с признаками как панкреатических, так и гепатобилиарных нарушений. Повышенный уровень IgG4 в сыворотке выявляется у большинства пациентов с АИП 1 типа.

Типичными рентгенологическими признаками после компьютерной томографии (КТ) являются: 

• диффузная паренхима поджелудочной железы (поджелудочная железа колбасной формы);
• ободок рамочного типа или очаговые поражения;
• диффузная атрофия поджелудочной железы. 

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) выявляет диффузное или мультифокальное сужение протока поджелудочной железы без дилатации

Для подтверждения диагноза важно оценить все тесты, но считается стандартом диагностики гистологическое исследование

Таблица 3. Таблица сравнения аутоиммунного панкреатита типа 1 и 2

Аутоиммунный панкреатит лечат кортикостероидами в дозе 40 мг / день. 4-6 недель с последующим снижением на 5 мг в неделю. Неадекватный ответ или рецидив чаще встречается у пациентов с сопутствующим склерозирующим холангитом, связанным с IgG4. В этом случае рекомендуется 2 мг / кг азатиоприна. 

Этиология

Этиологические факторы панкреатита очень разнообразны – метаболические, механические, инфекционные, сосудистые. Часто заболевание возникает в результате взаимодействия нескольких факторов. Этиология ОП определяется только у 75% пациентов.

Хронический панкреатит классифицируют по этиологии и факторам риска согласно классификации TIGAR-O (Таблица 1).

Таблица 1. Этиологическая классификация хронического панкреатита (ТИГАР-О)

Таблица 2. Редкие причины панкреатита

Ссылки на источники

1. Löhr, J Matthias et al. “United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU).” United European gastroenterology journal vol. 5,2 (2017): 153-199.
2. Conwell DL, Lee LS, Yadav D, Longnecker DS, Miller FH, Mortele KJ, Levy MJ, Kwon R, Lieb JG, Stevens T, Toskes PP, Gardner TB, Gelrud A, Wu BU, Forsmark CE, Vege SS. American Pancreatic Association Practice Guidelines in Chronic Pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014 Nov;43(8):1143-1162.
3. Гастроэнтерология: национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 522-551.
4. В. Т. Ивашкин, И. В. Маев, А. В. Охлобыстин, Ю. А. Кучерявый, А. С. Трухманов, А. А. Шептулин, О. С. Шифрин, Т. Л. Лапина, М. Ф. Осипенко, В. И. Симаненков, И. Б. Хлынов, С. А. Алексеенко, О. П. Алексеева, М. В. Чикунова. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, №4, 2014. С. 70-93.

Симптомы

Боль в животе относится к наиболее частым симптомам хронического панкреатита. Она интенсивна, сохраняется длительное время, обычно локализуется в верхней части живота и может отдавать в спину, усиливается после приема пищи и уменьшается в положении сидя и при наклоне вперед. У 10-20 % заболевших панкреатит может протекать без боли.

Недостаток ферментов поджелудочной железы приводит к избыточному образованию кишечных газов, повышенному содержанию жира в кале — стеаторее. Стеаторея проявляется обильным неоформленным стулом с маслянистым оттенком и неприятным запахом, который трудно смывается.

Кроме того, длительно существующие проблемы пищеварения приводят к дефициту питательных веществ в организме и похудению.

У большинства моих знакомых поставлен диагноз «панкреатит», но они не пьют спиртное и ни разу не попадали в больницу с сильным болями. Что не так?

Скорее всего, как и многим другим россиянам, диагноз панкреатита в такой ситуации поставили исключительно по результатам УЗИ. Грамотный специалист по ультразвуковой диагностике не станет устанавливать диагноз за терапевта, гастроэнтеролога или хирурга. Он только опишет изменения и предложит коллеге самому интерпретировать изменения поджелудочной железы. Нередко так называемые диффузные изменения поджелудочной железы становятся поводом поставить диагноз панкреатита человеку вообще без каких-либо симптомов. Это неправильно.

Достоверно судить о панкреатите при УЗИ, строго говоря, можно только обнаружив явные осложнения заболевания — сужения и расширения протока, кальцинаты, кисты.

Да и у ультразвукового метода, как у любого способа диагностики, возможности не безграничны. При настоящем панкреатите предпочтение отдаётся магнитно-резонансной или эндоскопической холангиопанкреатографии. При этих методах получают очень точное изображение протоков поджелудочной железы.

Диффузные изменения поджелудочной железы чаще всего оказываются довольно безобидным накоплением в железе жировой ткани. При отсутствии типичных симптомов хронического панкреатита — изматывающей боли после еды у человека, уже перенёсшего когда-то острый панкреатит, такая ультразвуковая картинка должна всего лишь стать поводом проверить холестерин и, возможно, активнее бороться с избыточной массой тела. Кроме того, очень часто за хронический панкреатит принимают самые частые заболевания в гастроэнтерологии — функциональные расстройства, например синдром раздражённого кишечника. Это неопасное, но очень неприятное заболевание, при котором кишка становится слишком чувствительна к растяжению газом и пищей, реагируя спазмом (коликами). Очень часто такая функциональная боль (то есть боль, не связанная с воспалением или опухолью) возникает у людей, пребывающих в постоянном стрессе. Потому и лечение функциональной боли — это не только приём лекарств-спазмолитиков и других гастроэнтерологических препаратов, но и работа с психоэмоциональным состоянием: когнитивно-поведенческая психотерапия, увеличение физической активности и даже йога.

Лечение панкреатита

Что делать, если вам поставили диагноз «панкреатит»? Лечение этого заболевания проводится комплексно. Большое значение имеет соблюдение диеты, отказ от вредных привычек, здоровый образ жизни. Диета при панкреатите является отдельным и важным методом лечения. Так как алкоголизм является одной из самых частых причин панкреатита, пациент может пройти курс лечения зависимости от спиртного.

Лечение острого панкреатита

Как лечить острый панкреатит? Острое воспаление поджелудочной железы может потребовать многоэтапного лечения с применением хирургических и консервативных методов. На начальных стадиях пациенту назначается полный голод для исключения нагрузки на больной орган. Для поддержания энергетического баланса питательные вещества вводят через зонд.

Важно установить причины, вызвавшие острый панкреатит. Хирургическое лечение

Лечение осложненных форм заболевания может потребовать экстренного вмешательства на органах брюшной полости. Травмы поджелудочной железы и осложнения острого панкреатита могут потребовать удаления органа. При наличии причин, затрудняющих отток секрета поджелудочной железы, проводятся эндоскопические операции: удаляют камни из выводящих протоков поджелудочной железы, устанавливают расширяющие просвет протока конструкции, проводят растяжение стенок специальными баллонами

Хирургическое лечение. Лечение осложненных форм заболевания может потребовать экстренного вмешательства на органах брюшной полости. Травмы поджелудочной железы и осложнения острого панкреатита могут потребовать удаления органа. При наличии причин, затрудняющих отток секрета поджелудочной железы, проводятся эндоскопические операции: удаляют камни из выводящих протоков поджелудочной железы, устанавливают расширяющие просвет протока конструкции, проводят растяжение стенок специальными баллонами.

Выраженная боль снимается с помощью анальгетиков, иногда могут потребоваться опиоидные препараты из-за высокой интенсивности боли.

Также, согласно , применяются следующие препараты и методы лечения:

• холод на живот;
• откачивание желудочного содержимого;
• интенсивная дезинтоксикационная терапия;
• антациды в виде растворов (Н-2 блокаторы или ингибиторы протонной помпы);
• противовоспалительные лекарства;
• спазмолитики;
• антибактериальные средства (при присоединении инфекции).

Лечение хронического панкреатита направлено на:

• избавление от привычек, которые могут провоцировать заболевание (алкоголизм, нездоровое питание);
• обеспечений условий для восстановления поджелудочной (диета);
• контролирование боли;
• восстановление полноценного переваривания пищи (прием ферментативных препаратов);
• восстановление гормонального баланса (прием гормональных препаратов).

Лечение хронического панкреатита начинают с назначения ферментных препаратов при каждом приеме пищи. Результатом терапии становится нормализация пищеварения, снижение воспалительных явлений в поджелудочной железе, улучшение самочувствия пациента. Если заболевание находится в фазе обострения, может потребоваться госпитализация. Проводится дезинтоксикационная, противовоспалительная терапия. Лечение хронического панкреатита немыслимо без строгой диеты. Без этой меры все попытки вылечить пациента сводятся к нулю. Запрещается употребление алкоголя, исключается жирное, соленое, пряное и острое, рекомендован отказ от курения.

Хирургическое вмешательство при хроническом панкреатите необходимо очень редко. Его проводят только если операция – единственный действенный способ лечения. Необходимость может возникнуть при:

• выявлении псевдоцист поджелудочной железы;
• абсцессе (полость, заполненная гнойным содержимым);
• фистуле;
• асците (накоплении жидкости в брюшной полости);
• сужении или закупорке выводящего протока.

Причины заболевания

Рассмотрим основные причины, которые могут спровоцировать развитие болезни:

• Злоупотребление алкоголем

  Прием алкоголя способствует повышению концентрации ферментов в поджелудочном соке и вызывает спазм сфинктера, расположенного у входа в двенадцатиперстную кишку. Это приводит к замедлению оттока поджелудочного сока, ферменты могут активизироваться, не дойдя до тонкого кишечника и спровоцировать развитие воспаления в железе.

• Желчнокаменная болезнь

  Проток желчного пузыря соединяется с протоком поджелудочной железы и они оба впадают в тонкий кишечник. При наличии камней в желчном пузыре, высока вероятность закупорки общего протока, что приводит к блоку и нарушению оттока поджелудочного сока из железы. В таких условиях ферменты начинают воздействовать на ткани поджелудочной железы, вызывая развитие воспаления.

• Заболевания двенадцатиперстной кишки (дуоденит, язвенная болезнь);
• Операции на желудке и желчевыводящих путях;
• Травмы живота;
• Опухоли, новообразования;
• Прием некоторых лекарств (фуросемид, эстрогены, антибиотики, сульфаниламиды и т.д.);
• Инфекции ( вирусные гепатиты В, С, и др);
• Паразитические заболевания (аскаридоз);
• Анатомические аномалии протока поджелудочной железы (сужение, опухоли и т.д.)
• Нарушение обмена веществ;
• Изменение гормонального фона;
• Сосудистые заболевания;
• Наследственная предрасположенность к панкреатиту;
• Регулярное злоупотребление жирной, жареной пищей.

С точки зрения тибетской медицины, причиной развития воспаления поджелудочной железы является возмущение конституций “Ветер” , “Желчь” и “Слизь”. Отсюда различие в протекании болезни: она может быть как по сценарию «жара», так и по сценарию «холода», в зависимости от приоритета одной из конституций.

Сценарий «жара», то есть переполнение организма горячей энергией (состояние Ян) характерен для людей с доминирующей конституцией Желчь.

Раздражительность и гнев, а также пристрастие к жирной и острой еде «подстегивают» и без того активную печень, что ведет к выработке избыточной желчи, быстрому накоплению шлаков. Об этом свидетельствуют частая тошнота и изжога – признаки холецистита (воспаления желчного пузыря). Желчь, попадая в проток поджелудочной железы в большом количестве и активизируя ее ферменты, начинает повреждать ее. Также протоки железы могут закупориться желчными камнями при желчнокаменной болезни. В этом случае повреждение поджелудочной железы происходит очень быстро (острый билиарный панкреатит).

Развитию недуга по сценарию «холода» подвержены люди конституции “Ветер” и “Слизь”. Как правило, люди Ветры способны переживать и нервничать по любому поводу и даже впадать в истерику. Все это отрицательно влияет на работу желудочно-кишечного тракта, провоцирует головные боли, бессонницу, быструю утомляемость, приводит к хронической усталости, спазмам желудка и несварению, влияет на выработку гормонов поджелудочной железы. Неправильное питание, переохлаждение и стресс – вот три кита, которые становятся причиной болезней у людей «холодных» конституций.

Люди типа “Слизь” склонны к полноте, спокойны и медлительны. Особенно им следует опасаться переохлаждения и переедания, которые становятся главными причинами накопления в организме слизи, лимфы, жира и воды. «Холодная» кровь становится густой и вязкой, что ведет к сосудистым патологиям, ослаблению жизненной энергии. Желудочный огонь постепенно ослабевает, замедляются процессы переваривания пищи в желудке, увеличивается выработка слизи в нем, что негативно сказывается и на работе поджелудочной железы.

Лечение панкреатита

Острую форму заболевания современная медицина лечит, придерживаясь трех методик: голодом, холодом, покоем. Полный отказ от пищи в течение трех суток от начала приступа. Больному разрешено только обильное частое питье чистой воды. Отечность и воспаление, как правило, снимается путем прикладывания грелки со льдом на область больной поджелудочной железы. Полный покой, а также постельный режим. Назначается усиленная лекарственная терапия.

В тяжелых случаях прибегают к операции.

Хронический панкреатит лечат в момент обострения, рекомендована пожизненная диета “Стол номер 5”.

Вопросы пользователей (6)

• Олеся
  2018-01-27 08:40:50

  Подскажите, пожалуйста. Боль в области спины, низ живота как при месячных, сухость кожи, периодический озноб. Какое заболевание может быть. Заранее спасибо!

• Екатерина
  2016-11-05 02:23:52

  Здравствуйте, изначально беспокоили острые боли в левом боку под ребрами,была тошнота и даже около недели рвота, запор чередовался с поносом и высокая температура-это было 4 месяца назад.Поход к…

• Анжелика С.
  2016-08-30 13:55:14

  Здравствуйте.У моего мужа хронический панкреатит.Периодически лежит в больнице, прокапывается.Диету соблюдает, пьет омез, панкреатин, дюспаталин, но болине проходят.Слышала, что надо пить…

• Александр
  2016-02-12 00:59:40

  Доброе время суток У меня в области грудной ложечки тупая боль и бросает в пот и состояние как сейчас потеряю сознание это реально при панкреатите

• Евгений
  2015-10-31 19:07:47

  Опоясывающие боли уже три недели. Пока соблюдаю только диету. Смогу показаться врачу только через 10 дней. Это нормально?

• Геннадий
  2015-06-27 12:46:33

  У меня хронический панкреатит. 7 месяцев назад лечился в больнице. После этого она меня не беспокоили. Диету соблюдаю. Сейчас началось обострение. Пью креон ампициллин линекс ношпу не помогает…

В чём причина хронического панкреатита?

Подозрения в отношении плохого питания, способного вызвать панкреатит, пока безосновательны, доказательств этого нет. А вот что действительно способствует повреждению поджелудочной железы, так это алкоголь. Не обязательно должен быть хронический алкоголизм или бытовое пьянство, достаточно полтора десятилетия ежедневно употреблять по 60 мл этилового спирта, то есть 150 мл водки или коньяка или пол-литра вина. У алкоголиков панкреатит почти обязателен, правда, часть их погибает от острого токсического панкреатита, но и хронический имеется у восьми из десятка. У всех остальных, нормально выпивающих людей, употребление алкоголя может накладываться на подпорченную наследственность, потенцироваться курением и в результате возникает хроническое воспаление поджелудочной железы.

Курение тоже важнейший фактор риска даже у абсолютных трезвенников, если курить долго и по пачке сигарет в день. У курящих панкреатиты отмечаются в два раза чаще, потому что снижается уровень антиоксидантов, защищающих клетки от губительного действия свободных радикалов, параллельно загустевает панкреатический сок, который закупоривает протоки и повышает в них давление. Высокое давление панкреатического сока в протоках, нарушающее заведенный ритм его продукции, плюс огромная концентрация ферментов — лучший повод для воспаления.

Наследственность передаёт потомству два гена предрасположенности, причём у россиян в 5 раз чаще встречается одна нехорошая мутация гена PSTI, не исключено, что именно из-за этого наши люди вдвое чаще болеют панкреатитом, чем мировое население. Есть и форма наследственного панкреатита, проявляющаяся в несовершеннолетнем возрасте, очень тяжело протекающая и быстро прогрессирующая. Но этот вариант заболевания бывает очень нечасто.

Помогает инициации хронического панкреатита повреждение протоков поджелудочной железы при травмах во время манипуляций, или повреждении их при отхождении камней. Протоки сдавливаются кистами или опухолевыми образованиями, и тогда повышение в них давления запускает почти аналогичный курению механизм воспаления.

Аутоиммунная реакция, когда на собственные органы и ткани нападают собственные иммунные защитники, тоже может вовлечь ткань поджелудочной железы и изолированно, и при аутоиммунных заболеваниях. При некоторых заболеваниях желчевыводящих путей, почечной недостаточности, инфекциях тоже вероятно и возможно развитие ХП.

Характерные признаки заболеваний поджелудочной железы:

• сильные боли в животе (в зависимости от места воспаления она может в подложечной области, или слева или справа в подреберье; при сильном воспалении боль может отдавать в спину, в левую лопатку, за грудину; при развитии рака поджелудочной железы боль может принимать постоянный характер);
• рвота, которая не всегда приносит облегчение и сильно обезвоживает организм;
• вздутие кишечника, склонность к диарее (кал может быть темным, с блеском и зловонным запахом);
• сухость во рту, постоянная жажда, общая слабость, снижение массы тела;
• в некоторых случаях (острый панкреатит, обострение хронического панкреатита, абсцесс поджелудочной железы) может отмечаться повышение температуры тела.

К каждому из возможных заболеваний поджелудочной железы должно быть самое серьезное отношение с обязательным обследованием и грамотным лечением

Принципиальную важность имеет сочетание различных лабораторных и инструментальных методов диагностики заболевания, что позволяет установить точный диагноз и подобрать лечение

Предлагаем Вам более подробно ознакомиться со следующей информацией:

Компания «МедЭкспресс» предлагает широкий спектр услуг по организации лечения за рубежом:

• оформление документов, выбор подходящей клиники для лечения в Германии, Израиле, Чехии, Южной Корее и других странах с последующим вылетом, трансфером, размещением, сопровождением;
• предоставление консультации «Второе медицинское мнение» от докторов заграничных медицинских центров;
• организацию online консультации врача;
• расшифровку МРТ, КТ, ПЭТ-КТ и прочих исследований иностранными специалистами;
• транспортировку пациентов посредством санавиации, реанимобилей и многое другое.

Звоните по телефону +7 (863) 29-888-08.

СМОТРИТЕ ЕЩЁ КЛИНИКИ

Все клиники

Команда врачей медицинского центра в Праге более трёх лет решает невероятно сложные проблемы…

Узнайте больше

Наличие персонала мирового класса и новейшего оборудования, вместе с идеальными условиями для…

Узнайте больше

Пациенты относят Mayo Clinic к числу тех клиник, в которых надежду обретают даже безнадёжные…

Узнайте больше

Уважаемые клиенты, компания «МедЭкспресс» качественно, конфиденциально и быстро поможет для каждого из Вас и Ваших близких организовать диагностику, лечение и реабилитацию в клиниках:

Для консультации со специалистами www.medical-express.ru, среди которых врач, кандидат медицинских наук, по вопросам лечения за рубежом заполните заявку прямо сейчас либо позвоните нам по телефону:

+7 (863) 29-888-08
(круглосуточно).

Если у Вас есть что добавить по теме, или Вы можете поделиться своим опытом, расскажите об этом в .

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, ТРЕБУЕТСЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА

Важно знать

В Израиле клиника Ихилов входит в первую тройку по величине среди медучреждений страны. Особенно стоит отметить достижения онкологов клиники, возглавляет которых Офер Меримский. Они спасают жизни больных на разных стадиях и при различных локализациях опухолей. Например, в Израиле лечение метастаз в печени предполагает проведение химиотерапии с применением ультрасовременных препаратов по индивидуально разработанным программам. Врачи персонально подходят к проблеме каждого больного. Подробности уточняйте в компании «МедЭкспресс».