Преэклампсия и высокое артериальное давление

Что такое гестоз?

Гестоз (преэклампсия беременных) — это осложнение текущей беременности, которое может начаться с 20 недели (во втором триместре). По-другому его называют «поздним токсикозом беременных». Он характеризуется изменениями, которые затрагивают сосуды будущей мамы. А это в дальнейшем сказывается на функции разных органов и систем.

Выделяют и ранний гестоз у беременных. Это и есть токсикоз, который начинается в первом триместре, а во втором — уже должен закончиться. В основном он проявляется тошнотой и рвотой, в некоторых случаях — головными болями. Это состояние не так опасно, как гестоз при беременности на поздних сроках, если только рвота не достигает более 10 раз за сутки. Токсикоз проходит сам, без медикаментозного вмешательства (с помощью лекарственных средств можно немного облегчить состояние), в отличие от позднего гестоза. Именно поэтому в нашей статье речь пойдёт именно о позднем гестозе.

Основные признаки гестоза

Симптомы гестоза у будущих мам при беременности в 3 триместре в каждом отдельном случае могут отличаться. Но необходимо запомнить три признака, при наличии которых вам с большей вероятностью поставят соответствующий диагноз:

1. повышение давления (артериальная гипертензия);
2. отёки;
3. протеинурия — выведение белка с мочой (уровень белка в результатах анализа — более 0,3 г/л).

Механизм развития патологического состояния

Патогенез развития гестоза очень сложен. До сих пор нет точной информации о том, что же всё-таки является пусковым механизмом. Существуют теории, которые пытаются это объяснить. Одни врачи предполагают, что данный симптомокомплекс берёт своё начало из-за нарушения адаптационных возможностей организма беременной в связи со стрессом. В то же время существует и такая теория, по которой гестоз развивается из-за аутоиммунных процессов.

Каким бы ни был пусковой механизм, в любом случае происходит изменение проницаемости сосудистой стенки. Внутренняя стенка сосуда (эндотелий) становится проницаемой для белков плазмы крови, из-за чего и возникает гестоз беременных. Именно из-за выхода части плазмы крови через сосудистую стенку в межклеточное пространство (в жировую клетчатку, окружающую артерии, вены и капилляры) и появляются отёки. А наличие белка в моче можно объяснить тем, что фильтрующий аппарат почки представляет собой сосудистый клубок. В этих сосудах тоже происходят изменения, в связи с чем белки и выходят с образовавшейся мочой.

С повышением проницаемости стенки сосудов запускается ряд ответных механизмов, которые направлены на компенсацию функций кровеносной системы. Это и есть причины гестоза. Из-за того, что в сосудах уменьшается количество плазмы, происходит их рефлекторный спазм, что приводит к повышению давления. А помимо этого почки начинают задерживать натрий, который способствует задержке жидкости, таким образом восполняя объём плазмы в сосудах.

Лечение

Лечение преэкламптического синдрома проводят только в стационарных условиях, женщин госпитализируют в специализированные медицинские центры, оснащенные родильными залами. Задача терапии заключается в предупреждении судорог, уменьшении рефлекторной и чрезмерной активности нервной системы. Общая схема лечения предполагает назначение следующих препаратов:

• противосудорожные препараты. При эклампсии беременных применяются средства на основе сернокислой магнезии путем внутривенного введения, которые улучшают внутриматочный кровоток, снижают внутричерепное давление. При высокой судорожной готовности головного мозга и глубокой степени поражения ЦНС назначают транквилизаторы;
• антигипертензивная терапия. Для осложненного гестоза беременных с артериальной гипертензией применяют производные имидазолина, адреноблокаторы, вазодилататоры. Препараты позволяют быстро снизить артериальное давление, купировать риски кризов, отека легких и сердечной недостаточности;
• лечебные инфузионные растворы. Внутривенное капельное введение препаратов на основе белка, коллоидов, соли. Все эти средства позволяют улучшить гемодинамику, состав крови, уменьшить проявления полиорганной недостаточности, восстановить баланс электролитов при различных формах гестозов.

Если на фоне оказанной медицинской помощи состояние женщины не улучшается или улучшается незначительно, то в течение суток показано родоразрешение путем кесарева сечения. При быстро нарастающих симптомах преэклампсии операцию по извлечению плода проводят в течение нескольких часов. В противном случае повышаются риски развития летального исхода как плода, так и матери.

Эклампсия

Эклампсия – это возникновение одной или более судорог, не имеющих взаимосвязи с иными мозговыми нарушениями (эпилепсия, инсульт, новообразование) у больных с преэклампсией.

Эклампсия развивается у 1% пациенток с преэклампсией.

Судороги могут развиваться во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Приблизительно половина всех случаев эклампсии встречается во время беременности, более одной пятой – до 31-й недели беременности. При доношенном сроке беременности эклампсия в 75% эпизодов наблюдается в родах или в течение 6-ти часов после родов. В 16% эпизодов эклампсия возникает в интервале от 48-ми часов до 4-х недель послеродового периода.

Этиопатогенез

Этиология и патогенез эклампсии до конца не изучены, поэтому не существует эффективных методов профилактики и лечения.

Клиническая картина

Эклампсия может возникнуть на фоне преэклампсии любой степени тяжести и не обязательно является следствием тяжелой преэклампсии.

В случае угрозы возникновения эклампсии у беременной с преэклампсией появляются признаки различных неврологических проявлений, усиление головной боли, нарастание артериального давления, нарушение зрения, боли в животе (в области эпигастрия, правом подреберье), преходящий цианоз лица, парестезии и боли в ногах без конкретной локализации, незначительные мышечные подергивания, главным образом на лице, одышка, возбужденное или заторможенное состояние, сонливость, затруднение дыхания через нос, першение за грудиной и покашливание, гиперсаливация, ощущение дискомфорта или боли за грудиной.

Приступ эклампсии в преобладающем большинстве случаев продолжается несколько минут, в развитии его можно выделить 4 периода:

• мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с последующим распространением на мышцы верхних конечностей, что не встречается при эпилепсии;
• тонические сокращения всех групп скелетных мышц, что сопровождается потерей сознания, апноэ, цианозом, прикусом языка, расширением зрачков продолжительностью до 30 сек;
• клонические судороги, в которые вовлекаются и мышечные группы нижних конечностей;
• глубокий вдох, после которого происходит восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз «Эклампсия» выставляется при возникновении одного или серии судорожных приступов у беременной женщины с симптоматикой преэклампсии при достоверном отсутствии иных причин, которые могли спровоцировать судорожный приступ.

Эклампсию необходимо дифференцировать от судорожных приступов, которые могут быть проявлением иных патологических состояний (эпилепсия, гипогликемия, токсические воздействия, абстинентный синдром, травма центральной нервной системы, новообразования головного мозга, инсульты, энцефалиты).

Лечение

Подходы к лечению эклампсии должны предусматривать лечение и профилактику судорожных приступов, нормализацию артериального давления и проведение родоразрешения.

Пациентка с подозрением на эклампсию помещается в отдельную палату интенсивной терапии или в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.

Эклампсия относится к абсолютному показанию для выполнения родоразрешения, которое проводится только после стабилизации жизнеобеспечивающих функций пациентки и купирования судорожных приступов. В случае возникновения эклампсии наиболее рациональной методикой оказания помощи плоду считается стабилизация основных систем организма матери. Кесарево сечение выполняется в соответствии с акушерскими показаниями.

При развитии эклампсии в послеродовом периоде проводится терапия недеполяризующими миорелаксантами или барбитуратами в сочетании с бензодиазепинами, γ-оксимасляной кислотой и искусственной вентиляцией легких. После купирования судорожных приступов искусственную вентиляцию легких продолжают проводить в режиме SIMV до полного восстановления сознания и спонтанного адекватного дыхания.

Осложнения эклампсии

Течение эклампсии может осложняться кровоизлиянием в мозг, аспирационной пневмонией, гипоксической энцефалопатией, тромбоэмболией.

Также в разделе

Причины возникновения и формы проявления эклампсии

Основными факторами, провоцирующими развитие эклампсии, являются:

• изменение калие-кальциевого баланса;
• регресс микроциркуляции крови;
• сужение сосудов с помощью специальных медикаментов;
• аномальное развитие клеток вследствие гипертензии.

Признаки эклампсии могут появиться вследствие невыполнения женщиной рекомендаций по беременности. Риск наличия заболевания возрастает если:

• женщина старше 35 лет;
• в анамнезе пациентки есть прошлые зафиксированные припадки судорог, потери сознания;
• отсутствует баланс ежедневных нагрузок и отдыха;
• беременная не соблюдает рекомендации по употреблению количества жидкости/продуктов.

Эклампсия беременных может также присутствовать из-за наличия внутренних проблем в состоянии здоровья: сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия, гастрит, колит, волчанка, трофобластическая болезнь. Риск появления эклампсии возрастает при многоплодной беременности, многоводии, наличии токсикоза в любой форме при прошлых беременностях.

Формы проявления эклампсии устанавливают клиническим путем в зависимости от основного признака:

• почечная — основное проявление: дефицит мочи в почках;
• печеночная — дисфункция процесса метаболизма в организме с общим тяжелым клиническим расстройством;
• мозговая — с дальнейшей возможностью возникновения инсульта;
• коматозная — самая опасная форма эклампсии. Коматозная форма развивается бессимптомно. В течение нескольких минут происходит кровоизлияние в мозг, после чего наступает стадия комы.

Раннее выявление рисков развития гестоза

Чтобы избежать тяжёлых проявлений гестоза у беременной, врачи стараются как можно раньше выявить его. Существуют факторы, которые говорят о возможности развития преэклампсии в дальнейшем:

• Наличие хронического стресса у женщины. Стресс оказывает влияние на нервную систему, снижая её адаптационные возможности.
• Наследственная предрасположенность.
• Недостаточность эндокринной системы и нарушение нейро-эндокринной регуляции. Наличие аллергических проявлений.
• Возраст. У женщин младше 17 лет и старше 35 лет вероятность развития гестоз возрастает. Заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, а также ожирение.
• Курение, употребление алкоголя.
• Инфекционные заболевания и погрешности в питании.
• Наличие преэклампсии в предыдущую беременность.

Также вероятность развития преэклампсии определяют на скрининге в первом триместре беременности. Существуют маркеры преэклампсии, выявив которые, можно говорить о том, что в конце беременности с большей вероятностью разовьётся гестоз. К ним относят ангиогенные, антиангиогенные факторы, плацентарный фактор, клубочковый эндотелиоз, и другие. По скринингу, в котором выявлены эти факторы, могут поставить высокий риск преэклампсии.

Однако стоит сказать, что работы над выявлением различных маркёров ведутся до сих пор, а современные скрининги нельзя назвать точными. Поэтому до конца беременности вы будете находиться в безызвестности, даже если у вас выявили маркеры преэклампсии. Но заключение будет полезно гинекологу, который ведёт вашу беременность. Зная о возможных рисках, она будет внимательнее относиться к вашему состоянию здоровья.

Лечение

Главной задачей лечебных мероприятий является обеспечение благополучного родоразрешения.

Целью лечения пациенток с легкой преэклампсией является профилактика возникновения тяжелой преэклампсии и эклампсии. Назначаются фармсредства, нормализующие артериальное давление и маточно-плацентарный кровоток, дезагреганты, антикоагулянты под контролем артериального давления, коагулограммы и протеинурии. Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям в соответствии с рекомендациями ACOG.

Целью лечебных мероприятий пациенток с тяжелой эклампсией является профилактика возникновения эклампсии, нормализация и контролирование артериального давления матери и родившегося живого плода. Лечебная тактика ведения беременных имеет зависимость от гестационного возраста. Лечение пациенток с тяжелой преэклампсией должно осуществляться в палате интенсивной терапии совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом.

При стабилизации жизненно важных показателей и гестационном возрасте плода в пределах 24–32 недель рекомендуется продолжение контроля над состоянием пациентки, проведение медикаментозной коррекции симптомов преэклампсии, для ускорения созревания легких плода назначается дексаметазон. При нестойком положительном эффекте или его отсутствии проводится неотложное родоразрешение методом кесарева сечения по жизненным показаниям со стороны матери.

При сроке беременности более 32-х недель и наличии симптоматики тяжелой преэклампсии выполняется безотлагательное родоразрешение посредством кесарева сечения.

Эклампсия, особенности диагностики и лечения

Врачам всегда нужно помнить и о других причинах судорог у беременных – эпилепсия, гипогликемия, отравления, поражения ЦНС другого генеза (инсульт, травма, опухоль, эцефалит и т.д.), абстинентный синдром. Ваша задача по диагностике этиологии судорожного синдрома упрощается, если вы сами наблюдали судорожный припадок, имеющий при эклампсии весьма характерные особенности:

Приступ эклампсии развивается в 4 этапа, и обычно длится несколько минут:

1.Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с дальнейшим распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает).

2.Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка, расширение зрачков продолжительностью до 30 сек.

3.Клонические судороги с распространением на нижние конечности.

4.Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Другие проявления

• Головная боль (80%), как правило, локализующаяся в лобной области;
• Генерализованные отеки (50%);
• Ухудшение зрения и светобоязнь (40%);
• Тошнота и боли в правом подреберье (20%);
• Амнезия и другие психические изменения.

Порядок оказания помощи

В конечном итоге, какая бы причина не вызвала судорожный синдром, порядок оказания помощи, по крайней мере на начальном этапе, будет одинаковым:

• Обеспечьте проходимость дыхательных путей, оцените вентиляцию и гемодинамику;
• Аспирируйте отсосом содержимое глотки, гортани и трахеи;
• Поместите пациентку в положение лежа на левом боку;
• Обеспечьте подачу кислорода через носовые катетеры;
• Подключите ЭКГ-монитор и пульсоксиметр;
• Катетеризируйте периферическую вену (если это не было сделано ранее). Возьмите кровь для срочных лабораторных исследований;
• В первую очередь исключите гипогликемию, другие анализы можно сделать позднее.

Дальнейшее лечение

Если судорожный приступ расценен как проявление эклампсии, препаратом первой линии считается магния сульфат. В не зависимости от того, продолжается или прекратился приступ, лечение начинают с внутривенного введения нагрузочной дозы магния сульфата 4-6 г за 15-20 минут. С последующей инфузией 1-3 г/час – скорость зависит от уровня АД (ориентируемся на АД сред. 100-110 мм рт. ст.).

Инфузия продолжается минимум 24 часа после судорожного приступа. Если терапия оказалась не эффективной, и судорожный приступ повторился, вводят повторный болюс в виде 2 г магния сульфата за 5-15 минут. Если судорожные припадки не прекращаются (эклампсический статус) вводят в/в 10 мг диазепама. При неэффективности указанной терапии – проводится интубация, и больную переводят на управляемое дыхание.

Систолическое артериальное давление следует поддерживать между 140 и 160 мм рт. ст., а диастолическое артериальное давление – < 90 мм рт. ст. Не следует форсированно снижать высокое АД, это может привести к снижению церебральной перфузии, ухудшению маточно-плацентарного кровотока и вызвать дистресс плода. Назначение любых гипотензивных препаратов проводится после введения болюса и начала инфузии сульфата магния.

Если приблизительно через 20-30 минут после введения болюса магния сульфата гипертензия сохраняется, назначается дополнительная гипотензивная терапия. Из-за риска аспирации в случае возникновения повторных судорог, нельзя назначать оральные формы гипотензивных препаратов. Мочегонные средства (фуросемид и др.) назначаются только в случае развития отека легких.

Если у пациентки на любом этапе оказания помощи стойко снижается уровень сознания < 12 баллов по шкале Глазго, или возникают признаки дыхательной недостаточности, больную целесообразно перевести на управляемое дыхание. Из-за увеличения материнской смертности, продленное использование диазепама не рекомендуется, если пациентке не проводится искусственная вентиляция легких.

Фетальный мониторинг. Следует постоянно контролировать частоту сердечных сокращений плода и маточных сокращений.

Родоразрешение. Эклампсия не исключает возможности проведения родов через естественные родовые пути. Но из практических соображений чаще проводится кесарево сечение. Метод выбора – общая анестезия.

Осложнения и прогноз

Прогноз после перенесенного приступа (комы) эклампсии и преэклампсии зависит от тяжести состояния больной, наличия экстрагенитальных заболеваний, возраста и осложнений.

Осложнения:

• отслойка плаценты;
• острая внутриутробная гипоксия плода;
• кровоизлияния в головной мозг (парезы, параличи);
• острая печеночная и почечная недостаточность;
• HELLP-синдром (гемолиз, увеличение печеночных ферментов, снижение тромбоцитов);
• ДВС-синдром;
• отек легких, отек мозга;
• сердечная недостаточность;
• кома;
• гибель женщины и/или плода.

Некоторые исследования при беременности

• Мазки при беременности
  
• Анализы при беременности по триместрам
  
• УЗИ при беременности
  
• Общий анализ мочи при беременности
  
• Коагулограмма
  
• Установка пессария
  
• Глюкозотолерантный тест
  
• Гомоцистеин при беременности
  
• Амниоцентез
  
• Анестезия в родах
  
• КТГ плода (кардиотокография)
  
• Кордоцентез
  
• Эпидуральная анестезия в родах
  

Эклампсия и преэклампсия – принципы лечения

1.2.антиоксидантовмочегонных препаратов

Противосудорожная терапия

При непрерывном введении магнезии следует следить за симптомами передозировки магния, к которым относят следующие:

• Дыхание реже 16 в минуту;
• Снижение рефлексов;
• Уменьшение количества мочи менее 30 мл в час.

магнезииакушер

Гипотензивная терапия

• Нифедипин – принять 10 мг (0,5 таблетки) однократно, затем через 30 минут еще 10 мг. Затем в течение суток по необходимости можно принимать по одной таблетке Нифедипина. Максимальная суточная доза составляет 120 мг, что соответствует 6 таблеткам;
• Натрия нитропруссид – вводится внутривенно медленно, начальная дозировка рассчитывается из соотношения 0,25 мкг на 1 кг массы тела в минуту. При необходимости доза может увеличиваться на 0,5 мкг на 1 кг веса каждые 5 минут. Максимальная дозировка Натрия нитропруссида составляет 5 мкг на 1 кг веса в минуту. Препарат вводится вплоть до достижения нормального давления. Максимальная продолжительность инфузии Натрия нитропруссида составляет 4 часа.

метилдопу

Лечение гестоза

Есть такая практика — начинать лечение гестоза в амбулаторных условиях. То есть все назначения беременная получает в женской консультации, в которой состоит на учёте, а лечится уже дома. При этом частота посещений ЖК, скорее всего увеличится, чтобы не был пропущен момент, если состояние ухудшится. А когда лечение не помогает, беременную в обязательном порядке отправляют в стационар, где врачи принимают решение, продолжать лечение или же родоразрешать. Однако многие врачи считают, что при выявлении гестоза необходимо сразу направлять беременную в стационар, поскольку лечение в амбулаторных условиях не позволяет круглосуточно наблюдать состояние женщины.

Лечение

Тактика лечения преэклампсии определяется после детального обследования беременной и плода и зависит от степени тяжести гестоза. Обычно больным рекомендуется наблюдение в стационаре, но при легкой степени может рекомендоваться амбулаторное наблюдение, при котором беременную каждые 2 дня должен осматривать врач.

Основные принципы лечения преэклампсии:

1. Постельный режим.
2. Соблюдение диеты с резким ограничением соли, жидкости и продуктов с высоким уровнем жиров. В ежедневный рацион должно входить достаточное количество продуктов, богатых белком, калия, магния, кальция и витаминов.
3. Гипотензивные средства.
4. Оксигенотерапия.
5. Сосудорасширяющие средства.
6. Противосудорожная терапия.
7. Психотропные средства.

Схема медикаментозной терапии составляется индивидуально для каждой пациентки и зависит от степени тяжести преэклампсии.

При неэффективности лечения и быстром ухудшении состояния здоровья, женщине проводят прерывание беременности путем стимуляции родов или кесарева сечения. Принятие решения о ведении родов зависит от многих диагностических показателей. При необходимости, для снижения риска развития кровоизлияния в мозг и судорог, перед родоразрешением больной снижают артериальное давление до 105 мм рт. ст.

После родов женщина обеспечивается наблюдением для предупреждения развития эклампсии, которая может появляться в первые 2-4 дня после рождения ребенка. Для коррекции артериального давления обычно назначается легкое седативное средство.

Длительность пребывания в условиях стационара после родоразрешения определяется индивидуально. Она может составлять несколько дней или недель. После выписки женщина должна посещать врача каждые 2 недели, т. к. при преэклампсии на протяжении 6-8 недель артериальное давление может оставаться повышенным. Для его коррекции рекомендуется медикаментозная терапия.

Преэклампсия является тяжелым осложнением беременности и нуждается в постоянном наблюдении и лечении. Появление одного из ее симптомов является поводом для обращения к врачу, а повышение артериального давления или появление тошноты и рвоты во втором-третьем триместре беременности считается показанием для вызова «Скорой помощи».

Видео на тему «Гестоз при беременности. Преэклампсия»: