Целиакия

Характеристика аглютеновой диеты

Аглютеновая диета назначается при глютеновой энтеропатии, вызванной непереносимостью белка глютена.

Диета полноценная, с полным исключением пшеницы, ржи, ячменя, овса, с повышенным содержанием белка, солей кальция и несколько увеличенной энергоценностью. Диета механически и химически щадящая, исключаются блюда, увеличивающие бродильные процессы.

Рекомендуются два варианта диеты: первый для пациентов с избыточной массой тела; второй — для лиц с нормальной или пониженной массой тела.

Кулинарная обработка: все блюда подаются в отварном виде или приготовленные на пару. В зависимости от функционального состояния кишечника пища измельчается или протирается (в период поносов) или готовится без специального измельчения (при нормализации стула). В период стойкой ремиссии рекомендуются такие способы приготовления пищи, как запекание и легкое обжаривание.

Режим питания: 5–6 раз в день.

Температура пищи: горячих блюд — 57–62 °С, холодных — не ниже 15 °С. Исключаются горячие и холодные блюда.

Химический состав и энергоценность: белки — 100–120 г, жиры — 100–110 г, углеводы — 400–450 г, калорийность — 2940–3270 ккал, поваренная соль — 6–7 г, свободная жидкость — 1,5 литра.

Первый вариант аглютеновой диеты

Белки — 95–110 г, жиры — 90– 100 г, углеводы — 250–350 г, калорийность 2235–2540 ккал, поваренная соль — 3–4 г, свободная жидкость — 1,5–2 литра.

Применяются нормы лечебного питания (утвержденные Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания») при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка при снижении калорийности диеты (вариант диеты с пониженной калорийностью) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих (СБКС) в объеме 24 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо» «Нутринор» — 9,6 г белка) в составе суточного набора продуктов. Белковая коррекция стандартной диеты проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!

Второй вариант аглютеновой диеты

Белки — 100–120 г; жиры — 100–110 г; углеводы — 300–400 г; калорийность 2500–2900 ккал, поваренная соль — 6–7 г, свободная жидкость — 1,5–2 литра.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (основной вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси (например, при применении СБКС «Дисо» «Нутринор» — 10,8 г белка) в составе суточного набора продуктов. Белковая коррекция стандартной диеты проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Глютен и связанные с ним заболевания

Непереносимость глютена (целиакия) проявляется аллергической реакцией, которую сложно не заметить. Иммунная система реагирует на глютен при его попадании в организм, что приводит к воспалению в желудочно-кишечном тракте.

При целиакии продукты даже с небольшим количеством глиадина могут вызывать  диарею, вздутие, усталость, запоры, тошноту и рвоту. В этом случае безглютеновая диета — основной метод лечения. Сегодня соблюдать ее несложно — магазины и рестораны предлагают много вариантов безглютеновых продуктов и блюд.

Глютеновая атаксия — редкое неврологическое нарушение у людей с генетической предрасположенностью. При атаксии иммунная система реагирует на белок глиадин и активирует производство антител, которые атакуют мозг. В результате развиваются неврологические нарушения, например, проблемы с координацией движений.

Если у вас наблюдаются такие симптомы, как тошнота, диарея или неожиданная потеря веса, обратитесь к врачу. Такие симптомы могут быть причиной воспалений и заболеваний ЖКТ.

Некоторые ученые предполагают, что употребление глютена людьми без целиакии может вызывать нарушение обмена веществ и работы сердечно-сосудистой системы, а также увеличивать риск смертности от всех причин. В связи с этим Американское общество питания проанализировало данные почти 160 тысяч человек, чтобы понять роль глютена в их здоровье.

Ученые выяснили, что ограничение количества глютена в рационе людей без целиакии не дает преимуществ для здоровья и продолжительности жизни. Но статистика показала, что для людей с ишемической болезнью сердца употребление глютена может повышать риск смертельного исхода. Для проверки этой теории требуются дополнительные исследования.

Генетическая предрасположенность к целиакии

За реакцию иммунитета на глютен отвечают несколько генов. В Генетическом тесте Атлас мы анализируем десятки вариантов генов, которые связаны с предрасположенностью к целиакии.

Если тест выявил склонность к непереносимости глютена, следует проконсультироваться с врачом и пройти дополнительное обследование. Наличие генетической предрасположенности указывает на риск развития заболевания, но не говорит о том, что оно обязательно проявится.

Сведения о предрасположенности к непереносимости определенных нутриентов вы найдете в Личном кабинете во вкладке Питание.

Чувствительность к глютену, не связанная с целиакией

Безглютеновые продукты все чаще можно встретить в продаже, а меню ресторанов пестрят блюдами с пометкой «без глютена». Теория о том, что безглютеновая диета приносит пользу организму становится все более популярной, однако доказательств этому нет.

Есть люди, у которых употребление продуктов с глютеном вызывает симптомы целиакии. При отказе от пшеницы симптомы становятся менее выраженными, но диагностика целиакию не подтверждает. Такое явление получило название чувствительность к глютену без целиакии.

Насколько это связано именно с употреблением глютена, до сих пор не известно. Научное сообщество пока не выделяет чувствительность к глютену в отдельное заболевание, так как требуется больше исследований в этой области. Но это не мешает многим ставить себе диагноз «непереносимость глютена без целиакии».

Симптомы непереносимости глютена без целиакии

• Вздутие
• Боли в животе
• Диарея
• Спутанность сознания
• Приступы беспокойства
• Головные боли
• Усталость

Эти симптомы широко распространены, и часто их причиной могут быть другие заболевания, например, синдром раздраженного кишечника.

Ученые считают, что непереносимость глютена без целиакии может быть вызвана фруктоолигосахаридами (ФОС). Это тип сложных углеводов, который содержится в пшенице, и при нарушении баланса микробиоты кишечника (дисбиозе) может вызвать проблемы с пищеварением.

Согласно исследованиям, ослабленный защитный барьер кишечника тоже может быть причиной проблем с перевариванием некоторых злаковых. Важную роль в поддержании целостности барьера играет микробиота.

Следует принимать во внимание и то, что со временем симптомы непереносимости глютена без целиакии могут стать более выраженными из-за частого употребления фастфуда, полуфабрикатов, рафинированного сахара и подверженности стрессам

4.Лечение заболевания

Чтобы сохранить свое здоровье, людям с целиакией нужно избегать всех продуктов, содержащих глютен (клейковину). Часто это означает полное изменение всего рациона питания. На самом деле, это не так просто. Возможно, хорошим вариантом будет консультация с диетологом, который поможет подобрать сбалансированный рацион из разрешенных продуктов.

Нельзя есть продукты на основе пшеницы, ржи, ячменя. Запрещено пиво, в том числе безалкогольное. Но можно достаточно многое – яйца, мясо, рыба, фрукты и овощи. Продукты из риса, кукурузы, гречихи, картофеля и сои тоже не причинят вреда. Исследования показали, что в течение двух недель после начала безглютеновой диеты большинство людей с целиакией отмечают, что их состояние улучшилось и симптомы заболевания исчезают.

В течение короткого периода времени, когда идет процесс восстановления кишечника, не рекомендуется пить молоко и употреблять молочные продукты. Но потом их можно употреблять снова, хоть и не очень часто.

Питание

«Я всегда прошу пациентов не расстраиваться: люди воспринимают этот диагноз как приговор, но это не так страшно. Конечно, трудно представить, что больше не будешь есть бутерброд или печенье. Но сегодня существует много заменителей и продуктов без глютена. При этом можно есть овощи, фрукты, мясо. Но придётся отказаться от полуфабрикатов, сосисок, колбас, фастфуда: там точно используется глютен в добавках. По этой же причине запрещены шоколад, конфеты, мороженое, только если вы не сами их приготовили или купили в специализированном магазине. Допустимо домашнее варенье, мёд, бобовые, рис, гречка, кукуруза и их производные. Если в составе не указан глютен, это ещё не значит, что его там нет. Он содержится в пищевых добавках: красителях (Е140, Е150, Е160 и других), загустителях (Е411), подсластителях (Е637, Е636).

Человек с целиакией может съесть всё, что хочет, но в организме начнётся реакция, похожая на ядерный взрыв. Даже от миллиграмма глютена образуется столько иммуноактивных частиц, что потом уйдёт полгода, год на восстановление. Поэтому диету нарушать нельзя. Хотите торт – сделайте сметанник на кукурузной муке, готовьте фруктовые десерты. Все соусы, майонез, кетчуп делайте сами или покупайте в специальном магазине. Человек, знающий о своём заболевании, является лучшим экспертом по питанию.

Целиакия – пожизненное заболевание,– предупреждает Наталья Перязева, – и в любой момент есть риск рецидива при нарушении питания. Если соблюдать диету, то прогноз для жизни хороший: больные могут путешествовать, жить, где хотят, иметь детей. Но ограничения будут при поступлении на военную службу и в вузы, связанные с ней».

Анастасия Писаревская

Диагностика десквамативного глоссита

Сначала специалист стоматологии собирает анамнестические данные и выслушивает жалобы пациента, затем осуществляет визуальный осмотр ротовой полости и обследование лимфатических узлов. Дополнительно может проводиться лабораторное обследование с опорой на биохимические, иммунологические, морфологические, серологические и микробиологические методики.

Десквамативный глоссит проявляется сниженным индексом кератинизации (на 20-50%), увеличением количества эпителиоцитов (в несколько раз), подготовленных к регулируемому процессу клеточной гибели с распадом клетки на тельца с плазматической мембраной (апоптоз). Кроме того, снижается уровень IgА в сыворотке и активность лизоцима (элементы местного иммунитета). Если отмечается повышенный в несколько раз уровень норадреналина в слюне, это свидетельствует о капиллярном спазме слизистых оболочек языка и последующем формировании очагов дистрофии. Излишнее содержание гистамина в слюне обычно говорит о протекании десквамативного глоссита в аллергической форме.

Бактериологический посев мазка на микрофлору, взятого из ротовой полости, а также ИФА и ПЦР-диагностика проводятся для подтверждения или исключения вирусной, грибковой или микробной природы заболевания. Для исключения или подтверждения паразитарной инвазии необходим анализ кала на яйца гельминтов. РИФ или RPR-тест необходимо провести для того, чтобы подтвердить или исключить связь между поражением языка и сифилисом. УЗДГ сосудов проводится для выявления пониженного уровня кровотока в капиллярах языка на 20-30%.

Бактериологический мазок на микрофлору

Специалист выполняет дифференциальную диагностику данного заболевания со следующими недугами: красный плоский лишай в лихеноидной форме, вторичный сифилис, болезнь Аддисона-Бармера, лейкоплакия в плоской форме, арибофлавиноз, экссудативная эритема (различных форм), гальваноз и системная склеродермия.

Основные принципы лечения остеопороза костей

В большинстве случаев, в зависимости от причины развития заболевания, назначают медикаментозную терапию, которая успешно борется с усиленным снижением плотности костей. Прием лекарств называют базовым лечением, так как многие медицинские данные указывают, что без торможения катаболических процессов в кости развитие болезни не остановить. Чтобы возникло повышение минеральной плотности костной ткани, необходимо применение лекарств. Без них не удастся создать нормальные условия для восстановления правильной функции кальциево-фосфорной системы в организме.

Как лечат остеопороз

По результатам многих клинических испытаний, эти классы препаратов доказали непосредственную эффективность в терапии остеопении:

Гормональные средства. В этот класс медикаментов входят эстроген и его производные, андрогены, их метаболиты. Половые гормоны относятся к группе лекарств, оказывающих прямое анаболическое действие на весь организм. Андрогены (эстрогены в меньшей мере) способствуют фиксации кальция в костях, задерживают натрий и калий в организме. Поддерживают мышечную массу, поэтому их также назначают при выраженных симптомах старческой саркопении. Назначают гормоны только при наличии строгих показаний к применению и отсутствию противопоказаний. Если у пациента высокий уровень плохого холестерина, повышенное давление, проблемы с печенью, онкология в анамнезе или сахарный диабет, то лучше от приема гормонов воздержаться.
Антикатаболические средства. В группу антикатаболиков входят кальцитонины лосося и бисфосфонаты. Эти лекарства относятся к первой линии выбора, если требуется проведение фармакологического лечения остеопороза. Антикатаболики снижают скорость резорбции костной ткани за счет подавления активности остеокластов и одновременно ускоряют синтез остеобластов – клеток костей. Такое сочетание эффектов наряду с высоким профилем безопасности делает данную группу препаратов наиболее часто назначаемой для терапии остеопении.
Препараты паратиреоидного гормона. Их назначают с целью заместительной терапии, когда остеопороз костей был вызван гипопаратиреозом, патологическим состоянием, на фоне которого наблюдается ускоренное снижение минеральной плотности костной ткани. Чтобы скорректировать ситуацию, требуется назначение биоидентичного гормонального аналога

Медикамент употребляют осторожно, вовремя проводя тщательный лабораторный контроль.
Препараты кальция и витамина Д. Это вспомогательные компоненты, которые назначают в качестве дополнения к основной терапии
Важно понимать, что при наличии уже сформировавшегося остеопороза, не удастся возместить потери только с помощью добавок

Метаболическое нарушение происходит на гормональном уровне, поэтому требуется базовая терапия в комбинации с витаминно-минеральными комплексами, которые усиливают ответ на лечение
Кальций следует выбирать в максимально биодоступной форме (примеры – лактат, цитрат, малат). Рекомендуемые формы витамина Д – Д2 или Д3 (последний в 2 раза лучше усваивается). Также могут назначить биоактивную форму кальциферола, если имеются проблемы с усвоением предыдущих форм.

В составе симптоматической терапии могут назначить нестероидные противовоспалительные средства, опиоидные анальгетики и хондропротекторы.

Мнение редакции

Чтобы выявить остеопороз костей, требуется тщательное проведение диагностики лабораторными и инструментальными методами. Более детальную информацию по выявлению болезни должен предоставить лечащий врач. На нашем сайте есть другие статьи, посвященные проблеме остеопении и ее лечению.

Причины развития и группы риска

К числу основных причин развития опасного заболевания относят:

1. Врожденные аномалии строения кишечника. В данном случае во внутриутробном периоде корень брыжейки имеет косое расположение, сама брыжейка по мере роста плода удлиняется, что часто приводит к развитию заворота тонкого кишечника у ребенка после его появления на свет;
2. Нарушение режима питания, в частности, длительное голодание, чередующееся с перееданием. В данной ситуации пищеварительная система испытывает разные нагрузки, в моменты голодания такие нагрузки отсутствуют, при употреблении большого количества пищи, кишечник, напротив, перегружен;
3. Систематическое употребление пищи в больших количествах;
4. Резкое изменение показателей давления внутри брюшной полости (например, при поднятии тяжестей, чрезмерной физической активности, травматическом повреждении брюшины);
5. Воспалительные процессы, поражающие органы ЖКТ. Хроническое воспаление способствует формированию рубцов и спаек на стенках кишечника, что также повышает риск развития заболевания;
6. Погрешности в питании (систематическое употребление большого количества клетчатки, грубой пищи, тяжелой для переваривания, продуктов, стимулирующих моторику кишечника);
7. Пищевая интоксикация организма и инфекционные заболевания органов пищеварения;
8. Воспаление брыжейки. Воспалительный процесс способствует патологическому разрастанию соединительной ткани на участке поражения. На фоне усиленной моторики кишечника или сложностей в продвижении каловых масс, эта ситуация может привести к завороту кишок в сигмовидном отделе кишечника.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз целиакии подтверждается на основании серологических исследований (высокий титр IgA класса – TG и/или EMA) и результатов биопсии тонкой кишки. Эти исследования желательно проводить у пациентов до исключения из рациона питания продуктов, содержащих глютеновые белки.

Британское общество гастроэнтерологов рекомендует при диагностике целиакии придерживаться следующих условий:

• необходимость проведения биопсии рассматривается после проведения эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с лабораторными результатами, клинической симптоматикой и полученной эндоскопической картиной, позволяющими предположить целиакию:
• HLA-типирование необходимо применять только для исключения целиакии, положительный результат на DQ2,5 и DQ8 не может служить подтверждением целиакии;
• HLA-типирование применяется у пациентов, которые не соблюдали безглютеновую диету, и им никогда не проводилась диагностика по поводу целиакии до изменения их диеты;
• HLA-типирование может быть применено для исключения целиакии и свести к минимуму будущее тестирование у лиц с высоким риском возникновения целиакии – к примеру, у родственников первой линии родства.

Биопсия двенадцатиперстной кишки является основным методом диагностики целиакии взрослых и не может быть заменена серологическими методами. У серологически негативных пациентов с признаками мальабсорбции (например, анемией и диареей) или при семейном анамнезе целиакии должна быть рассмотрена возможность проведения биопсии двенадцатиперстной кишки.

3.Симптоматика, диагностика

Доминирующим симптомом целиакии является стойкая диарея со специфическими изменениями кала (пенистость, жирность, некоторая осветленность), что обусловлено нарушением абсорбции в тонком кишечнике. Следствием этой дисфункции является прогрессирующий метаболический (обменный) дисбаланс, который проявляется снижением массы тела, работоспособности, интеллектуальной продуктивности, эмоционального фона. Особенно тяжело протекает своевременно не распознанная целиакия с началом в раннем детском возрасте (по мере введения продуктов питания, дополнительных к материнскому молоку или замещающих его): наблюдается резкое отставание в психофизическом развитии, предрасположенность к инфекционным заболеваниям и, в целом, высокая летальность.

У взрослых прогрессирующая целиакия (которая в принципе не может «пройти сама», если в организм продолжает поступать глютен) обычно диагностировалась с большим запозданием, – после рассмотрения и исключения нескольких альтернативных диагнозов (напр., синдрома раздраженного кишечника). На данный момент, учитывая актуальность проблемы, процент ошибочной и поздней диагностики неуклонно сокращается, – тем более, что объективных сложностей здесь, по сути, возникать не должно. Кроме обязательного изучения анамнеза и тщательного анализа клинической картины в ее многолетней динамике, производится эндоскопическое исследование внутренней поверхности желудка и кишечника (ФГДС), отбирается биоптат для гистологического исследования, назначаются лабораторные иммунологические, биохимические и серологические анализы. Определенное значение имеют рентген-исследования опорно-двигательного аппарата (целиакии нередко сопутствует остеопороз) и кинетической функции кишечника. Одним из решающих диагностических аргументов является предельно простой прием: полностью исключить на какое-то время (1-3 недели) потребление глютенсодержащей пищи – в случае целиакии результат не заставит себя ждать.

2.Причины и факторы синдрома мальабсорбции

Развитие синдрома мальабсорбции может быть обусловлено врождёнными аномалиями, функциональной несостоятельностью или нарушениями на разных этапах пищеварительного процесса.

Наиболее распространённые фоновые состояния, несущие потенциальный риск развития СМА, включают:

• недостаток выработки ферментов;
• патологию стенок тонкого кишечника;
• нарушение кровообращения кишечника;
• ослабленную перистальтика;
• кишечный дисбактериоз;
• уменьшение длины тонкой кишки;
• повреждения всасываемой поверхности кишечника вследствие облучения, приёма некоторых лекарств, химических ожогов;
• нарушение процесса смешивания пищи с желудочным секретом и другими пищеварительными соками;
• изменённый состав желчи;
• недостаток ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой;
• паразитарные и бактериальные инфекции;
• недостаточную всасываемость фолиевой кислоты, витаминов и микроэлементов, нарушение процессов всасывания моносахаридов, электролитов, липидов, желчных кислот и пр.;
• болезни органов пищеварения (желудка, печени, поджелудочной железы).

Кроме того СМА может стать следствием проблем с моторно-эвакуаторной функцией точной кишки, опухолевых процессов кишечника и новообразований в поджелудочной железе, атрофических заболевания пищеварительной системы, нейропатий вегетативного генеза, портальной гипертензии.

Целиакия или непереносимость глютена: симптомы у взрослых и детей

Чаще всего недуг заявляет о себе через 1,5-2 месяца после того, как в рацион малыша вводят продукты из злаковых культур. Возможны проявления патологического состояния после перенесенной кишечной инфекции, ОРВИ, которые становятся провокаторами и позволяют обнаружить характерные признаки. 

Но возможно развитие и без сопутствующих состояний. Как понять, что у вас целиакия? К сожалению, точно определить диагноз может только врач – гастроэнтеролог. Но вы можете самостоятельно ответить на несколько вопросов – утвердительно или отрицательно. Если большинство из них вызвало в памяти знакомые и даже привычные состояния, запишитесь на прием к специалисту для уточнения диагноза.

У вас часто бывают перепады настроения?

У вас плохой аппетит (вы принуждаете себя есть)?

У вас недостаток массы тела и вы с трудом набираете вес?

Вы страдаете от диареи, участившегося стула или затяжного запора?

Вы сильно устаете в течение дня?

Чтобы приблизительно определить непереносимость глютена или целиакию, нужно знать, как она проявляется, какие признаки аллергии бывают у грудничков и взрослых.
Для малышей это:

• Аномально увеличенное выделение кала. 
• Жидкий стул. 
• Раздутый («лягушачий») живот. 
• Повышенное содержание жидкости в петлях кишечника. 
• Малый вес. 
• Изменения костей, характерные для рахита. 
• Отставания в росте и развитии. 
• Непроизвольные сокращения мышц. 
• Ухудшение состояния волос, ногтей, кожи. 

На фоне неправильного питания наблюдаются обострения и присоединение болезней, осложняющих течение целиакии.

Это было описание того, как проявляется и чем сопровождается непереносимость глютена у детей, а вот ее признаки у взрослых (сразу же отметим: они немногим отличаются от тех, что были отмечены у грудничков):