Колоректальный рак

Раннее выявление

Смертность от онкологических заболеваний можно снизить, если выявлять и лечить их на ранних стадиях. Раннее выявление рака включает два компонента – раннюю диагностику и скрининг.

Ранняя диагностика

В случае раннего выявления рака больше шансов на то, что удастся добиться положительных результатов лечения, и при этом повышается вероятность выживания пациентов, снижения заболеваемости и затрат на лечение. Раннее выявление рака и отсутствие задержек в оказании помощи могут способствовать значительным улучшениям в жизни больных.

Ранняя диагностика базируется на трех составляющих:

осведомленность в отношении симптомов различных видов рака и осознание важности обращения за медицинской консультацией, если человек чем-то обеспокоен;
доступность клинической оценки и диагностических услуг;
своевременное направление к специалистам для получения лечения.

Ранняя диагностика симптоматических случаев рака актуальна в любых обстоятельствах и в отношении большинства видов рака. Необходимо разрабатывать программы, направленные на уменьшение задержек в диагностике, лечении и уходе, а также барьеров для их осуществления.

Скрининг

Цель скрининга состоит в том, чтобы выявить у людей признаки, позволяющие предположить наличие у них определенных видов рака или предрака еще до того, как у них появляются симптомы.  После обнаружение патологий в процессе скрининга следует провести дальнейшие тесты, чтобы подтвердить (или опровергнуть) диагноз, а также, в случае необходимости, направить пациента к специалистам для прохождения курса лечения. Программы скрининга эффективны в отношении некоторых, но не всех видов рака, и, как правило, эти программы значительно сложнее и требуют больших ресурсов, чем программы ранней диагностики, поскольку для них необходимо специальное оборудование и специально обученный персонал.

Отбор пациентов для программ скрининга проводится с учетом возраста и факторов риска, чтобы избежать переизбытка ложноположительных результатов скрининга.

Примеры методов скрининга:

• тестирование на ВПЧ для выявления рака шейки матки;
• ПАП-тест – цитологическое исследование на рак шейки матки;
• визуальный осмотр с использованием теста с уксусной кислотой (VIA) с целью выявления рака шейки матки;
• маммография для выявления рака молочной железы в странах с высокоразвитыми или относительно высокоразвитыми системами здравоохранения.

Контроль качества требуется как для программ скрининга, так и для программ ранней диагностики.

Депрессия

Также стоит упомянуть и о связи между психическим состоянием и развитием онкологических заболеваний. К настоящему времени большинство ученых сходятся во мнении, что стресс, затянувшаяся депрессия могут быть причиной возникновения онкологических заболеваний. Стресс не влияет на опухолевые образования напрямую, но в чрезмерных количествах он способен значительно подавить иммунитет, что может подорвать противоопухолевую защиту.

Все дело в том, что при стрессе эндокринные железы выделяют гормоны, которые могут подавить защиту иммунной системы. В частности стресс воздействует на такие клетки иммунной системы, как нейтрофилы, макрофаги — специализированные защитники нашего организма от опухолевых образований. Именно поэтому при онкологических заболеваниях необходимо контролировать и не поддаваться различным обстоятельствам, которые могут спровоцировать очередной приступ стресса.

В современном мире стало достаточно нелегко обойти стороной такое серьезное заболевание как рак. По статистическим данным, уже к 2020 году рост смертности от рака возрастет в 2 раза — с 6 млн. до 12 млн. Мы надеемся, что прочитав и узнав основные причины возникновения рака, вы будете заботиться о состоянии собственного здоровья и здоровья окружающих вас людей – этим, конечно, не избавиться от заболевания, но можно снизить вероятность его развития.

Самые распространенные виды раковой опухоли

Выживаемость при злокачественных опухолях зависит не только от стадии развития болезни, но и от локализации процесса. Давайте разберемся, какой рак излечим, и рассмотрим для примера самые часто встречающиеся варианты.

Рак молочной железы

Рак груди встречается у каждой десятой женщины в возрасте 60 лет. У мужчин патология регистрируется в 100 раз реже. Опасность этой опухоли напрямую зависит от ее типа:

• Эстрогензависимые образования содержат в своей структуре рецепторы к половым гормонам. Они хорошо реагируют на гормональную терапию. Чем лучше чувствительность опухоли, тем легче она отзовется на проведенной лечение – и тем выше шансы на выздоровление.
• Эстрогеннезависимые опухоли. Они не содержат нужных рецепторов и не поддаются гормональной терапии. Такие образования быстро распространяются в глубоко лежащие ткани и метастазируют.

Рак предстательной железы

До 95% всех злокачественных новообразований простаты – это аденокарциномы. Они формируются из железистого эпителия органа. По своей структуре опухоли неоднородны. Для оценки степени злокачественности новообразования используется шкала Глисона. Критерий диагностики – характер изменений структуры предстательной железы. Чем ниже дифференцировка клеток, тем агрессивнее рак – и тем хуже прогноз для пациента. Опухоль, по своей структуре схожая с нормальными клетками простаты, легче поддается излечению.

Теоретические шкала Глисона допускает отметку от 1 до 10 баллов. На практике низкие показатели (1 и 2 балла) говорят скорее о предраковых состояниях, а не об истинной злокачественной опухоли. 3-7 баллов по Глисону – это хороший прогноз. Если опухоль получила 8-10 баллов, она считается низкодифференцированной. Излечить такой рак довольно сложно.

Рак легкого

Злокачественная опухоль легких обычно выявляется на поздних стадиях. Специфика строения органа такова, что обнаружить болезнь на начальных этапах ее развития сложно. Карцинома успешно маскируется под другие заболевания легких и зачастую обнаруживается только в III-IV стадии.

Прогноз при новообразованиях легких зависит от формы патологии. Наиболее опасен недифференцированный мелкоклеточный рак. Он отличается скрытым течением, быстрым ростом и метастазированием. Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный рак, и при его выявлении шансы на выздоровление высоки.

Лечение заболевания

Классическая триада лечения онкологических заболеваний — хирургия, химиотерапия и лучевая терапия. Наука не стоит на месте, и появляются новые методики для борьбы с раком.

Врач-онколог разрабатывает индивидуальную программу борьбы с онкологическим процессом, исходя из типа, локализации, стадии опухоли, состояния здоровья больного. Ни одна из методик не является универсальной, у каждого направления есть свои преимущества и недостатки, поэтому всегда применяется комбинированный подход, сочетание нескольких методик.

Хирургическое лечение — это операция, в ходе которой хирург удаляет опухолевую ткань. Оперативное вмешательство успешно лечит злокачественный вид карциномы при проведении процедуры на начальной стадии.

Химиотерапевтическое лечение направлено против быстрого деления клеток и способствует их ослаблению с помощью токсических веществ. Химиотерапия применяется для уменьшения опухоли перед хирургической операцией или курсом лучевой терапии. Также ее применяют для уничтожения оставшихся в организме больного раковых клеток после операции или для облегчения боли, спровоцированной опухолью.

При лучевой терапии применяют ионизирующее излучение, которое, как и химиопрепараты, уничтожает быстро делящиеся клетки. Её можно использовать как для уничтожения опухоли, так и для облегчения боли и других симптомов.

Среди новых направлений в лечении рака можно выделить:

• гормональную терапию. Её редко применяют отдельно, она дополняет другие виды лечения и назначается при гормоночувствительных опухолях. Например, рак молочной железы использует гормоны, для того чтобы выжить и развиваться. Эта терапия может быть направлена на снижение уровня гормонов или способности рака использовать гормоны, то есть лишает раковые клетки «подпитки»;
• иммунотерапию применяют для усиления защиты иммунного ответа на опухоль. Одни группы препаратов используются для того, чтобы «пометить» раковые клетки, тогда иммунитет распознает их и атакует. Другие препараты направлены на саму систему защиты, активируя иммунитет и заставляя работать против раковых клеток;
• таргетную терапию используют как вид лекарственного лечения онкологических заболеваний. Действие веществ, применяемых в этой терапии, направлено не на все делящиеся клетки, а на определенные «мишени» в опухолевых клетках. Таким образом препараты перекрывают молекулярные сигнальные пути, которые отвечают за разрастание и распространение аномальных клеток.

5 стадий развития рака

Излечимость рака напрямую зависит от того, на какой стадии развития он находится. В практической онкологии при определении тяжести процесса принято ориентироваться на международную классификацию TNM. Расшифровка аббревиатуры простая:

• T – это характеристика первичной опухоли. В зависимости от ее размера определяется стадия T1-T4.
• N – это метастазы в региональных лимфатических узлах. По степени вовлеченности лимфоузлов выделяют стадии N1-N3.
• M – это отдаленные метастазы – проникновение клеток опухоли в другие органы. M0 ставится, если метастазов нет, M1 – при их наличии вне зависимости от количества и локализации.

В зависимости от параметров T,N и M определяется стадия развития болезни. Рассмотрим подробнее, как лечится рак на различных этапах и какова вероятность благополучного исхода.

0 стадия

Стадия 0 – это рак in situ, или рак на месте. Опухоль располагается в пределах эпителиальной ткани (слизистой оболочки) и не переходит в более глубокие слои. В этой стадии клетки новообразования растут с той же скоростью, что и гибнут. Не прорастают сосуды в злокачественные ткани, не отсеиваются раковые клетки в лимфатические узлы. Симптомов заболевания нет. До начала активного роста проходит несколько лет или даже десятилетий. Выявить рак in situ можно только при обследовании (например, при прохождении планового медицинского осмотра).

Рак 0 стадии полностью излечим – достаточно избавиться от очага измененных тканей. Операция малоинвазивная, с минимальным повреждением органа. Прогноз благоприятный – после хирургического вмешательства рак не рецидивирует. По статистике, чаще всего такие формы опухолей выявляются на шейке матки, кожных покровах – там, где они доступны для визуального осмотра и/или скринингового исследования.

I стадия

В стадии I выявляется небольшая первичная опухоль. У каждой формы патологии определяются свои допустимые размеры. Например, для молочной железы это образование до 2 см, а для меланомы (опухоли кожи) – всего 2 мм. Регионарные лимфоузлы не поражены.

I стадия – это самая благоприятная  стадия рака. Нужно только полностью убрать первичный очаг – удалить подозрительное образование на коже, сегмент молочной железы и т. п. Пятилетняя выживаемость доходит до 100%. Практически все пациенты, прошедшие лечение вовремя, полностью выздоравливают. Но если болезнь не лечить, она будет прогрессировать. Рак перейдет во вторую стадию с дальнейшим поражением тканей и лимфатических узлов.

II стадия

Во II стадии первичная опухоль растет. Например, образование молочной железы достигает величины 5 см, кожи – до 4 мм. В некоторых регионарных лимфатических узлах выявляются раковые клетки. Процесс выходит за пределы первичного очага.

Пятилетняя выживаемость на этой стадии развития рака составляет 50-80%. Рак можно излечить только в том случае, если полностью избавиться от первичного очага и убрать пораженные лимфатические узлы. Для закрепления результата нередко проводится химиотерапия, лучевое облучение.

III стадия

В стадии III опухоль достигает больших размеров. В регионарных лимфоузлах определяются раковые клетки. Обычно на этой стадии поражается несколько лимфатических узлов. Отдаленных метастазов еще нет, соседние органы не изменены.

Рак III степени возможно вылечить, если помощь будет оказана вовремя. Требуется комплексный подход – нужно не только убрать первичный очаг и измененные лимфатические узлы, но и предупредить распространение атипичных клеток по организму. Для этого ткани облучают, вводят цитостатические препараты, способные уничтожить раковую опухоль. Пятилетняя выживаемость на этой стадии составляет 30-50%.

IV стадия

Стадия IV – самый тяжелый вид раковой опухоли. Здесь появляются метастазы, и атипичные клетки распространяются в другие органы. Например, при раке молочной железы новые очаги обнаруживаются в костях, легких, головном мозге и печени. Размер первичной опухоли не имеет значения. Распространение метастазов возможно даже при маленьких образованиях.

Пятилетняя выживаемость в последней стадии рака невысока и составляет не более 10%. Рак с метастазами практически не излечим. Для удаления опухоли требуются обширные травматичные операции, курсы химиотерапии и лучевого облучения. Не всякий организм выдерживает подобную нагрузку.

Важно! Чем быстрее будет обнаружена злокачественная опухоль, тем выше шансы на выздоровление. Рак на ранних стадиях практически всегда излечим

Своевременная диагностика и грамотное лечение позволяют полностью избавиться от опасной болезни и избежать развития осложнений.

Определение кардиотокисчности и методы ее диагностики

На сегодняшний день нет единого, общепринятого определения кардиотоксичности. О кардиотоксичности говорят тогда, когда фракция выброса левого желудочка на фоне химиотерапии равна или ниже 55%. Наиболее часто кардиотоксичность определяется как снижение фракции выброса левого желудочка на 5% при наличии симптомов сердечной недостаточности или при отсутствии симптомов — в случае снижения фракции выброса левого желудочка на 10%.

Исходя из этого, точность измерения фракции выброса приобретает принципиально важное значение. Исследование сократимости ЛЖ с помощью многокадровой синхронизированной изотопной вентрикулографии (MUGA) точный, воспроизводимый, хорошо зарекомендовавший себя метод

Несмотря на очевидные плюсы, методика не общедоступна, а главное, связана с дополнительной радиационной нагрузкой для больного с раком. Сказанное в равной степени справедливо и для мультиспиральной контрастной ().

Двухмерная эхокардиография () – незаменимый метод исследования сократительной функции сердца. Данная методика безвредна для пациента, ее можно применять многократно, у постели больного. Поэтому ЭхоКГ давно стала основным методом в оценке сократимости ЛЖ. Но, к сожалению, воспроизводимость данных ЭхоКГ невысока. Методика субъективна, поэтому вариабельнасть оценки разными исследователями весьма значительна.

Контрастная эхокардиография значительно облегчает оценку функции ЛЖ, повышает ее точность. В последние годы все чаще применяется 3-х мерная ЭхоКГ, точность которой выше, чем рутинного 2-х мерного исследования. Еще более перспективным, более ранним и чувствительным методом диагностики оказалось изучение растяжимости сердца.

Это перспективная методика ранней оценки изменений сократимости сердца, до того, как фракция выброса левого желудочка начинает снижаться. Метод выгодно отличается хорошей воспроизводимостью, минимальной вариабельностью при оценке разными исследователями. Существенным недостатком всех ультразвуковых методик является то, что она не всегда применима. Идеальные для анализа изображения можно получить не у каждого больного. Особенности конституции, заболевания легких, послеоперационные рубцы и лучевая терапия порой значительно ухудшают ультразвуковую визуализацию сердца.

Самым надежным (и самым точным) методом оценки фракции выброса ЛЖ, в последние годы, становится сердца (). МРТ идеально подходит для изучения сократительной функции сердца у онкологического больного. Она позволяет одновременно выявить поражения клапанов сердца, отличить воспалительное поражения миокарда от рубцового. Но методика имеет свои ограничения и недостатки. Она мало применима для больных страдающих сердечной недостаточностью, клаустрофобией. МРТ сердца дорогостоящее исследование, ее невозможно выполнить у постели больного.

Из лабораторных исследований для больного, получающего химиотерапию важное значение приобретают маркеры повреждения миокарда, такие как Тропонины и маркёр сердечной недостаточности — предсердный натриуретический гормон. Показано, что даже небольшое повышение уровня Тропонинов после химиотерапии коррелирует с развитием сердечной недостаточности в будущем

Повышение уровня предсердного натриуретического гормона, с другой стороны, во-первых, позволяет дифференцировать одышку и слабость сердечного происхождения от несердечных причин, а с другой стороны, позволяет контролировать эффективность лечения сердечной недостаточности.

Деятельность ВОЗ

В 2017 г. на 70-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция «Профилактика рака и борьба с ним в контексте комплексного подхода» (WHA70.12), которая призывает правительства и ВОЗ к ускорению действий, направленных на достижение целей, указанных в Глобальном плане действий по профилактике неинфекционных заболеваний и борьбе с ними на 2013–2020 гг. и в Повестке дня ООН в области устойчивого развития на период до 2030 г., по снижению уровней преждевременной смертности от рака.

ВОЗ и МАИР сотрудничают с другими организациями системы ООН и с партнерами для того, чтобы

• укрепить приверженность политическим обязательствам в области профилактики рака и борьбы с ним;
• координировать и проводить научные исследования причин развития рака человека и механизмов онкогенеза;
• осуществлять мониторинг бремени рака (в рамках деятельности Глобальной инициативы по развитию раковых регистров);
• определять наиболее выгодные вмешательства и эффективные по стоимости приоритетные стратегии профилактики рака и борьбы с ним;
• разрабатывать стандарты и инструменты для управления планированием и осуществлением мероприятий в области профилактики, ранней диагностики, скрининга, лечения, а также паллиативной помощи и помощи после успешного лечения при раковых заболеваниях как взрослых, так и детей; 
• укреплять системы здравоохранения на национальном и местном уровнях для содействия их усилиям, направленным на повышение доступности услуг по лечению рака;
• составить повестку дня в области профилактики рака и борьбы с ним в рамках доклада ВОЗ по раку (2020 г.);
• осуществлять глобальное руководство и оказывать техническую помощь правительствам и их партнерам в подготовке и обеспечении устойчивости высококачественных программ по борьбе с раком шейки матки в рамках Глобальной стратегии по ускорению элиминации рака шейки матки;
• усилить борьбу с раком молочной железы и снизить показатели предотвратимой смертности от рака молочной железы с акцентированием внимания на вопросах укрепления здоровья, своевременной диагностики и доступности медицинской помощи для ускорения скоординированного осуществления поставленных целей, используя Глобальную инициативу ВОЗ по борьбе с раком молочной железы;
• оказывать поддержку правительствам в деле повышения выживаемости детей, больных раком, на основе целенаправленной страновой поддержки, участия региональных сетей и глобальных действий в рамках Глобальной инициативы по борьбе против детского рака с использованием механизма CureAll и заложенных в нем принципов;
• оказывать техническое содействие для быстрой и эффективной передачи странам информации о мерах вмешательства с использованием передовой практики.

Источники

(1) Ferlay J, Ervik M, Lam F, Colombet M, Mery L, Piñeros M, et al. Global Cancer Observatory: Cancer Today. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020 (https://gco.iarc.fr/today, по состоянию на февраль 2021 г.).

(2) GBD results tool. Seattle (WA): Institute for Health Metrics, University of Washington; 2020 (http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool, по состоянию на февраль 2021 г.).  

(3) de Martel C, Georges D, Bray F, Ferlay J, Clifford GM. Global burden of cancer attributable to infections in 2018: a worldwide incidence analysis. Lancet Glob Health. 2020;8(2):e180-e190.  

(4) Assessing national capacity for the prevention and control of noncommunicable diseases: report of the 2019 global survey. Geneva: World Health Organization; 2020.

(5) Wild CP, Weiderpass E, Stewart BW, editors. World Cancer Report: Cancer Research for Cancer Prevention. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.

(6) Global Initiative for Cancer Registry Development. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020 (https://gicr.iarc.fr/about-the-gicr/the-value-of-cancer-data/, по состоянию на февраль 2021 г.).

Цитогенетический метод исследования крови

в настоящее время входит в перечень необходимых диагностических мероприятий при большинстве онкогематологических заболеваний. Данный метод позволяет:

• Провести точную диагностику большинства опухолевых заболеваний системы крови.

• Определить прогноз заболевания.

• Использовать таргетную (точечную, прицельную терапию) при обнаружении определенных цитогенетических перестроек.

В основе развития онкогематологических заболеваний лежат перестройки (поломки) генетического материала в клетках кроветворной и лимфоидной тканей. Эти события приводят к трансформации нормальных кроветворных клеток в опухолевые. Они не затрагивают другие клетки организма (в т.ч. половые клетки). По этой причине онкогематологические заболевания, за редким исключением, не передаются по наследству. Хромосомные перестройки можно обнаружить при помощи стандартного цитогенетического исследования или более чувствительного метода – интерфазного анализа с использованием зондов (маркеров) к конкретным участкам хромосом (метод FISH). В ряде случаев цитогенетические изменения могут происходить на субмикроскопическом уровне (т.к называемые точечные мутации). Такие изменения возможно детектировать только с помощью ультратонких высокочувствительных методов молекулярного исследования (метод ПЦР- полимеразная цепная реакция).

Чем продиктована необходимость проведения молекулярно-цитогенетических исследований у онкогематологических больных? В настоящее время хорошо изучен ряд цитогенетических изменений, являющихся уникальными специфическими маркерами для различных вариантов опухолевых заболеваний системы крови. Их обнаружение является достоверным критерием диагноза. Яркими примерами могут служить транслокация t(9:22) или филадельфийская хромосома, присутствующая во всех случаях хронического миелолейкоза; транслокация t(15;17) — при остром промиелоцитарном лейкозе, транслокация t(8;14) – при лимфоме Беркитта. Кроме того, расшифровка цитогенетических событий привела к созданию таргетных препаратов, которые в отличие от химиопрепаратов обладают селективным действием на опухолевые клетки. Так, использование иматиниба при обнаружении филадельфийской хромосомы кардинально изменило прогноз хронического миелолейкоза.

В ходе больших международных исследований было обнаружено различное течение онкогематологических заболеваний в зависимости от обнаружения тех или иных хромосомных перестроек или мутаций генов. Известны изменения, ассоциированные с благоприятным, промежуточным или неблагоприятным агрессивным течением заболевания. Таким образом, молекулярно-цитогенетические характеристики являются предикторами прогноза. На этой основе при различных онкогематологических заболеваниях на ряду с другими признаками разрабатываются программы терапии разной интенсивности (риск-адаптированная терапия).

Среди опухолей кроветворной и лимфоидной тканей различают лимфомы и лейкозы. Исторически сложилось разделение лимфоидных опухолей (лимфом) на лимфому Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Неходжкинские лимфомы в зависимости от клеточной линии подразделяются на В-клеточные, Т- и NK-клеточные опухоли. На сегодняшний день на основании морфоиммунологических и генетических характеристик выделяется несколько десятков видов неходжкинских лимфом, для многих из которых созданы обособленные терапевтические программы. Лейкозы представляют собой разнородную группу заболеваний, делятся на острые и хронические в зависимости от субстрата опухоли: при острых лейкозах основная масса клеточного субстрата представлена незрелыми клетками (бластами ), при этом блок дифференцировки происходит очень рано, на этапе клеток-родоначальниц кроветворения, в отличие от хронических лейкозов, где опухолевые клетки представлены зрелыми и созревающими элементами. Также принципиально важным является деление лейкозов на миелоидные и лимфоидные, что возможно только при проведении качественного морфо- цитохимического, иммунофенотипического и молекулярно-генетического исследований клеток крови еще до начала лечения.